4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

нюю трахеостомию, то по верхнему краю перешейка рассекают висцеральный листок четвертой фасции, который фиксирует его к трахее. Перешеек тупым крючком оттягивают книзу.

При нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают крючком кверху без предварительного рассечения висцерального листка четвертой фасции.

Преимущество верхней трахеостомии заключается в большей доступности трахеи в этой области ввиду ее более поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов. Недостаток – в близости разреза трахеи к перстневидному хрящу. Введение в разрез трахеостомической канюли, развитие воспалительной послеоперационной реакции может привести к хондроперехондриту хрящей гортани, исходом которого в свою очередь может быть рубцовый стеноз гортани.

Преимущество нижней трахеостомии в редкости развития после нее травмы гортани и последующего стеноза.

Недостаток нижней трахеостомии в опасности травмирова-

ния сосудистых образований (plexus thyrioideus impar, v. thyrioideus imae, a. thyrioideus ima, v. anonyma sinistra), которые могут встретиться по направлению к низу.

Проникнув в претрахеальное пространство, находящуюся здесь клетчатку сомкрутым анатомическим пинцетом разъединяют до висцерального листка четвертой фасции. Этот листок рассекают. Обозначаются кольца трахеи. Перед вскрытием трахею фиксируют за кольца двумя однозубыми крючками. Для того, чтобы убедиться, что перед нами действительно трахея, производится пункцию передней стенки трахеи в месте последующего вскрытия. В шприц набирают 2–3 мл 3% раствора дикаина. Иглой прокалывается передняя стенка трахеи между вторым и третьим хрящами. Поршень потягивают на себя. При расположении иглы в просвете трахеи в раствор дикаина, находящийся в шприце, насасывается воздух. В трахею впрыскивают 1–2 мл дикаина. При попадании лекарства в трахею начинается кашель.

Далее трахею вскрывают. Обычно рассекают 2 и 3-е кольца трахеи. Для этого остроконечный скальпель вкалывается в стенку трахеи на глубину 1 см. Формируют разрез, равный диаметру трубки.

151

При отсутствии дыхания и кашля следует проверить, была ли рассечена слизистая оболочка трахеи. Разрезы трахеи могут быть выполнены по-разному. Трахею рассекают продольно, поперечно, окончато или по Бьёрку (подковообразный разрез передней стенки трахеи с формированием хрящевого лоскута). После вскрытия трахеи в ее просвет вводят расширитель Труссо и вставляют трахеостомическую канюлю. При введении канюли соблюдают следующие приемы:

1)держа щиток канюли по сагиттальной линии шеи, вводят её конец в разрез трахеи;

2)щиток канюли поворачивают во фронтальной плоскости;

3)канюлю вводят вглубь раны до соприкосновения щитка с кожей.

Под щиток подводят марлю. Тесьму завязывают вокруг шеи на надежный узел.

В случаях чрезвычайной экстренности, острой асфиксии, когда нет времени или технического обеспечения, показана коникотомия, то есть вскрытие гортани путем рассечения конической (щито-перстневидной) связки. Голова пациента запрокидывается назад для выгибания шеи. Одной рукой нащупывается щитовидный хрящ и фиксируется. Одномоментным разрезом пересекается связка между перстневидным и щитовидным хрящом. В разрез вводится зажим или любой другой инструмент для раздвигания краев разреза и поступления воздуха в трахею.

5.2.5. Хроническийстенозгортани

Хронические стенозы возникают в результате стойких патологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Развиваются они обычно медленно и постепенно. Причины хронического стеноза разнообразны. Наиболее частыми являются:

1)хондро-перихондрит травматический, инфекционный, лу-

чевой;

2)нарушение подвижности перстне-черпаловидных суставов;

3)нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью;

4)рубцовые мембраны гортани;

5)опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

152

Клиника. Чаше всего соответствует стадии компенсации острого стеноза; при этом физическая нагрузка увеличивает затруднение дыхания, к исходному состоянию оно возвращается в покое.

В большинстве случаев медленное и постепенное нарастание стеноза способствует увеличению возможностей приспособительных сил организма, что позволяет больному даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия стеноза) обходиться без трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразовательная функция; при этом охриплость со временем может перейти в афонию. Срединное положение голосовых складок, как правило, не изменяет звучности голоса. При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхиты, эмфизема, у детей – бронхопневмония. Наблюдаются расширение границ и гипертрофия мышцы сердца.

Ларингоскопическая картина при хроническом стенозе зависит от патогенеза и стадии заболевания. При осмотре уточняются ширина просвета гортани, вид патологического процесса.

Лечение. При хроническом рубцовом стенозе наиболее надежные результаты дают ларингофиссура и длительная (в течение ряда месяцев) дилатация при помощи Т-образных силиконовых трубок.

Рисунок23 – Заключительный этап трахеостомии. Трахея вскрыта

153

Рисунок24 – Введение трахеостомической канюли после трахеостомии

5.2.6. Склеромадыхательныхпутей

Это хроническое инфекционное заболевание, поражающее слизистую оболочку дыхательных путей. Оно характеризуется медленным (в течение многих лет) прогрессирующим течением. Клинически в начальных стадиях отмечаются атрофические изменения слизистых оболочек с образованием инфильтратов в виде узелков. В более поздние периоды заболевания наблюдается диффузная инфильтрация и рубцевание. Почти постоянно в этих инфильтратах и в слизи дыхательных путей обнаруживают возбудитель склеромы – Клебсиеллу Склеромы (палочку ФришаВолковича).

Склерома распространена во многих странах мира. В нашей стране встречается в западных и южных (Полесье) областях. Способ заражения до сих пор не установлен. Непосредственная передача заболевания от человека человеку не доказана.

Гистологическую основу склеромного инфильтрата составляет богатая клетками и сосудами фиброзная соединительная ткань, в которой рассеяны характерные большие клетки Микулича; в вакуолях последних часто находят капсульные бактерии Фриша-Волковича. Для склеромы характерно наличие интенсивно красящихся гиалиновых шаров – телец Русселя.

154

Клиника. Начало заболевания характеризуется малозаметными изменениями слизистой оболочки, образованием узелков на широком основании или ограниченных инфильтратов на слизистой оболочке носа, носоглотки, вокруг хоан или в подскладковом отделе гортани. Больные жалуются на сухость и закладывание носа, нередко в связи с развитием атрофии слизистой оболочки со скудным вязким отделяемым, образующим корки, и образованием инфильтратов. В дальнейшем диффузные склеромные инфильтраты приобретают вид плоских или бугристых возвышений бледно-красного цвета, которые обычно не подвергаются распаду.

Постепенно в инфильтратах из молодой грануляционной ткани происходит развитие соединительной ткани, гиалинизация с рубцовым сморщиванием, что ведет к сужениям или сращениям, которые чаще всего располагаются в местах физиологических сужений, т.е. в начальных отделах полости носа, хоанах, носоглотке, подскладковом пространстве гортани, у бифуркации трахеи, у разветвления бронхов. В результате этих сужений нарушается дыхание, отмечаются заложенность или полная непроходимость для воздуха носа, стенозы гортани, трахеи или бронхов. Как правило, поражения захватывают одновременно ряд отрезков дыхательных путей. Реже они располагаются в какомнибудь одном их участке.

Изменения в гортани обычно выражаются в образовании бледно-розовых бугристых инфильтратов, симметрично локализующихся с обеих сторон в области подскладочного пространства. Реже процесс может развиваться на преддверных складках, а также захватывать голосовые складки, черпаловидные хрящи и надгортанник или же распространяться вниз – на трахею и главные бронхи. Постепенно инфильтраты рубцуются и часто ведут к нарушению голоса и стенозу гортани.

Диагноз ставят на основании клинического течения, наличия в дыхательных путях рубцующихся инфильтратов и отсутствия болей и изъязвлений. В диагностике при поражении гортани некоторое значение может иметь и рентгенологическое исследование гортани и трахеи. На рентгенограмме определяется сужение воздушного столба нижнего отдела гортани и верхней части тра-

155

хеи, а также более раннее окостенение хрящей гортани, которое значительно опережает возрастное. Установление изменений в нижних дыхательных путях основывается на данных трахеобронхоскопии и бронхографии.

Используют серологические реакции Борде-Жангу со склеромным антигеном, гистологическое исследование, бактериологическое исследование отделяемого из носа и глотки с целью выявления клебсиеллы склеромы. При диагностике заболевания следует учитывать проживание больного в местности, где наблюдается склерома.

Лечение. Стрептомицин назначают внутримышечно взрослым по 0,5 г 2 раза в день, на курс лечения до 40 г. Больные с начальными формами склеромы с небольшими инфильтратами и относительно небольшой продолжительностью заболевания в настоящее время обычно излечиваются.

Внеобходимых случаях прибегают к хирургическому иссечению отдельных сращений изолированных инфильтратов или к удалению их путем электрокоагуляции. Более значительные инфильтраты удаляют из гортани хирургическим путем с помощью гортанных щипцов или путем ларингофиссуры. Прибегать к последней при нынешних терапевтических возможностях приходится сравнительно редко.

Вдополнение к стрептомицинотерапии применяют рентгенотерапию и бужирование гортани и трахеи.

5.2.7. Патологическаямутация

Голос у перенесших кастрацию. Расстройства голосообразо-

вания при невозможности нормального течения пубертатного периода отчетливее всего выражаются у лиц после кастрации, совершенной в предпубертатный период. Кастрация после этого периода в общем не вызывает каких-либо патологических изменений в гортани и соответственно каких-либо характерных изменений голоса. У лиц после кастрации (евнухов) гортань не претерпевает соответствующих, связанных с пубертатным периодом, морфологических превращений и сохраняет детские размеры. По тоновому диапазону такой голос обладает качествами женского голоса, но с нейтральным тембром – между детским и мужским.

156

Кастрированные певцы были особенно популярны в прошлом (с XVII по XIX век) как исполнители специальных партитур в певческом искусстве. Вначале кастрированных певцов приглашали для исполнения религиозных произведений, а позднее также и оперных. Кастрацию детей-певцов предпринимали в возрасте 7–8 лет. Кастрированные поют с дыхательной силой взрослых, но гортанью ребенка.

Евнухоидный (гипогенитальный) голос. При продуцировании такого голоса сохраняется головной регистр, разговорная интонация, соответствующая женскому голосу, и тембр, как у мальчика. Этот феномен обусловлен известными дефектами развития вторичных половых признаков – гипоплазией половых органов, отсутствием оволосения. Несоразмерности в развитии скелета напоминают соответствующую диспропорциональность у настоящих евнухов.

Псевдоевнухоидный голос. Такое нарушение характеризуется немутированным голосом при нормально протекавшем пубертатном периоде с проявлением всех остальных вторичных половых признаков. Этот феномен встречается в нескольких видах: в виде поздней мутации, неполной мутации и пролонгированной мутации.

Поздняя мутация. Поздняя мутация наблюдается после двухгодичного срока нормальной физиологической мутации. Она часто наступает у молодых людей с эндокринными нарушениями – эктопией яичек, при адипозо-гипогенитальной дистрофии, недостаточности функции щитовидной железы и надпочечников.

Имеется также немало молодых людей, запоздалая мутация у которых при хорошо развитой гортани не сопровождается явными нарушениями эндокринной сферы и какими-либо дефектами развития половых органов. При фонировании у них устанавливается значительный подъем гортани, уменьшаются размеры преддверия гортани вследствие сильного сокращения мышц глотки.

Поведение больных характеризуется стеснительностью, робостью и замкнутостью. Они, как правило, сильно привязаны к своим матерям, избегают общения и разговоров с посторонними, считая себя неполноценными из-за имеющегося у них недостатка голоса.

157

У девочек мутация совершается быстро и почти незаметно в возрасте приблизительно 14–15 лет, в последнее время даже раньше.

Гортань удлиняется в высоту, в то время как поперечные и сагиттальные ее размеры увеличиваются в меньшей степени, чем у мальчиков. Слизистая оболочка голосовых складок, а иногда и надгортанника в значительной степени диффузно гиперемирована. При стробоскопии отмечается снижение амплитуды колебаний, что отражает повышенное напряжение мышц.

Голосовые изменения, связанные с нарушением фонации у девочек, наблюдаются чрезвычайно редко и бывают гораздо слабее выражены, в основном это проявляется сужением диапазона. Голос бывает надломленным, с бедным тембром.

В различные периоды, характеризующие физиологию гинекологической сферы, у женщин наблюдаются соответствующие голосовые изменения.

Менструации. В течение 1–8 дней (в среднем около 4 дней) перед наступлением менструации отмечаются затруднения в певческом голосе, особенно при поддержании высоких тонов, тенденция к слабому понижению тонового диапазона. Эти расстройства объясняются гиперемией слизистой оболочки гортани, увеличением массы голосовых складок и их отеками, вызванными задержкой жидкости в организме на фоне нарушенного водного обмена. Количество мукополисахаридов в основной субстанции уменьшается вследствие понижения уровня эстрогенов, отмечающегося с 21-го дня цикла.

5.2.8. Функциональныедисфонии

Дисфонии как проявление патологических процессов на разных уровнях фонаторного условнорефлекторного механизма с течением времени приобретают очевидный характер патологии периферического отдела голосового органа — гортани и резонаторной системы. В неправильно функционирующей гортани со временем наступают изменения органического характера. Большее число патологических изменений гортани проявляются как органические и представляют собой крайне выраженную степень расстройств первоначально чисто функционального генеза. Так,

158

например, узелки голосовых складок являются следствием неправильно осуществляемой фонации.

После их оперативного удаления фонопедические упражнения становятся совершенно необходимыми. То же самое можно сказать и о вазомоторном монохордите, контактной язве и других острых или хронических заболеваниях гортани. Нарушение разговорной тональности ведет к изменениям кровоснабжения, что проявляется гиперемией, очень быстро исчезающей после восстановления адекватной разговорной интонации.

Фонаторная активность может проявляться слабо выраженными двигательными реакциями (гипофункция, гипотония, гипокинезия) либо сильно выраженными (гиперфункция, гипертония, гиперкинезия). Основной механизм развития связан с гиперили гипофункцией нервно-мышечных элементов. При гипофункции можно наблюдать значительно выраженное истощение нервно-мышечных элементов – астению периферического или центрального типа; патогенный фактор в этом случае в сравнении с неврогенным занимает первое место. При гиперфункции – неврогенный фактор значительно выступает вперед.

Лечение. Комплексный характер проблемы функциональных дисфоний в связи с наличием многих этиологических факторов, патогенных механизмов и различных, даже диаметрально противоположных, основных клинических форм значительно усложняет лечение. Фонация, независимо от клинической формы наблюдаемого расстройства, должна быть поставлена в условия самого облегченного фонирования. Отправным пунктом наряду с облегченной фонацией является также корригирование дыхания и усвоение оптимальной и наиболее эффективной для голосопродуцирования дыхательной техники.

5.2.9. Дисфониивдетскомвозрасте

Патологические состояния голоса функционального генеза в детском возрасте встречаются часто. Дисфонии у детей отмечаются перед наступлением мутационного периода или во время него. Начало их развития наблюдается приблизительно в 5-летнем возрасте, а наибольшая частота отмечается у детей в возрасте 8– 10 лет.

159

Дисфонии наблюдаются преимущественно у детей с повышенным темпераментом, склонных к активным, подвижным играм, с тенденцией командовать своими сверстниками. Такие дети много говорят, постоянно используя сильный голос, почти кричат. Они, как правило, очень общительны и обладают артистическими способностями.

Дисфония у детей школьного возраста довольно часто бывает связана с отсутствием элементарных познаний у родителей и учителей, не учитывающих голосовые возможности ребенка. Причины дисфоний могут быть связаны с неправильным, форсированным дыханием, превышением границы голосового диапазона и произвольной сменой при этом разновидностей голоса.

Начало голосового расстройства у детей после перенесенного катарального воспаления верхних и нижних дыхательных путей, на которое не было обращено достаточно серьезного внимания, обычно замечают родители. Утром голос бывает более ясным и чистым, однако, в течение дня появляется и постепенно нарастает осиплость голоса, достигающая максимума к вечеру. В период каникул, особенно при смене обстановки и относительном голосовом покое, осиплость голоса может почти полностью исчезать.

Осиплость бывает различной степени и выражается наличием типичного шипящего звукового оттенка.

При ларингоскопии голосовые складки выглядят гладкими, имеющими белесоватый, иногда розовый оттенок. В средней части они умеренно утолщены, приобретая вследствие этого «веретенообразную» форму. В заднем отделе голосовые складки при фонации не смыкаются, и поэтому отмечается зияние голосовой щели в форме треугольника с острой вершиной. При усиленной фонации все преддверие гортани суживается, надгортанник опускается, и вентрикулярные складки, стремясь компенсироваться, приближаются к средней линии.

Это состояние следует рассматривать на фоне специфических психических и характерологических особенностей отдельного ребенка.

Особое внимание следует уделять проведению дифференциального диагноза с хроническим ларингитом в наиболее широком понимании его этиопатогенного механизма. Особенно труд-

160