4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

ГЛАВА 7

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА И НОСА

7.1. Аномалии развития наружного уха

Аномалии развития наружного уха встречаются относительно часто.

Анотия – полное отсутствие ушной раковины. На ее месте находится небольшое углубление или ямка. Наружный слуховой проход отсутствует. Кроме того, отмечаются недоразвитие костей лицевого скелета, асимметрия лица, низкое расположение границы роста волос.

Микротия III степени – почти полное отсутствие ушной раковины. Сохранена только мочка и кожно-хрящевой валик с мочкой. Наружный слуховой проход отсутствует. Кроме того, отмечаются асимметрия лица, одностороннее или двустороннее недоразвитие нижней и верхней челюстей, скуловой кости и дуги, атрофия жевательных и мимических мышц.

Микротия II степени – отмечается значительное изменение формы и величины ушной раковины. Кроме того, наблюдается дисплазия костей лицевого скелета в виде микрогении, недоразвития верхней челюсти, скуловой дуги.

Малая ушная раковина (истинная микротия). Отмечается пропорциональное недоразвитие всех отделов ушной раковины. При тяжелой форме истинной микротии противозавиток, ладьевидная борозда и углубление раковины не дифференцируются. При легкой форме имеются все контуры раковины. Раковина значительно меньших размеров по сравнению с раковиной здорового уха. Наружный слуховой проход в обоих случаях сужен или отсутствует.

Микротия I степени. При ней отмечается умеренное недоразвитие верхних отделов ушной раковины-завитка и противозавитка. Слух не нарушен.

Торчащие ушные раковины. Ушные раковины слишком далеко отстоят от сосцевидного отростка. Отсутствует складка противозавитка на месте самого противозавитка и в области верхней ножки или обеих ножек противозавитка.

171

Большая ушная раковина (макротия). Отмечаются увеличе-

ние верхнего полюса ушной раковины, развернутый завиток или несформированный противозавиток.

Рисунок27 – Микротия

Лечение. Вид операции при аномалиях развития наружного уха зависит от характера недоразвития. Часто выполняются многоэтапные вмешательства высокой сложности. В качестве пластического материала используют кожу, аутогенный и аллогенный хрящ, искусственные материалы.

Для устранения торчащих ушей из заушного доступа обычно формируют противозавиток, при необходимости удаляя избыток хряща.

7.2. Аномалии развития наружного слухового прохода

Встречаются атрезии слухового прохода, чаще в сочетании с аномалией развития ушной раковины, сужение, раздвоение и закрытие наружного слухового прохода мембраной. Во всех случаях важно предварительно оценить состояние среднего и внутреннего уха.

Лечение. Для восстановления проходимости наружного слухового прохода в зависимости от условий используют различные хирургические методы. В некоторых случаях целесообразно из

172

мягких тканей заросшей части наружного слухового прохода сформировать лоскуты и уложить их на стенки полости, образованной в сосцевидном отростке.

7.3. Аномалии развития среднего и внутреннего уха

Аномалии развития среднего и внутреннего уха часто сочетаются с аномалиями развития наружного уха.

Могут наблюдаться локальные пороки развития органа слуха в виде недоразвития одного или нескольких прилежащих элементов звукопроводящего аппарата: недоразвитие круглого или овального окна лабиринта, анкилоз стременно-наковального или наковально-молоточкового сочленения, деформация слуховых косточек, полная атрезия костной части наружного слухового прохода. Барабанная перепонка может быть рудиментарной с нечеткими опознавательными пунктами.

Под термином дизгенезия органа слуха понимают неправильное развитие органа слуха. При тяжелой степени хрящевой отдел наружного слухового прохода имеет направление книзу и кпереди. Проекция его проходит под височной костью. Отмечается полное отсутствие костного отдела наружного слухового прохода. Скуловой отросток височной кости и клеточная структура сосцевидного отростка неразвиты. Барабанная полость, элементы слуховых косточек и слуховой трубы отсутствуют. Не дифференцируются элементы лабиринтной стенки: возвышение горизонтального полукружного канала и канала лицевого нерва, промонторий, лабиринтные окна. Пирамида височной кости деформирована. Отмечаются асимметрия лицевого черепа, микрогения, асимметрия твердого и мягкого неба.

Гипогенезия органа слуха. Этим термином обозначают недоразвитие органа слуха: наружного слухового прохода, барабанной перепонки, молоточка и наковальни. При тяжелой степени хрящевой и костный отделы наружного слухового прохода отсутствуют. Барабанная полость значительно уменьшена в размере. Молоточек и наковальня рудиментарны. Длинный отросток наковальни укорочен и связан со стременем тонкой фиброзной спайкой.

При средней степени хрящевой и костный отделы наружного

173

слухового прохода отсутствуют. Молоточек и наковальня спаяны в единый комплекс. Наблюдается легкая степень микрогении.

При легкой степени хрящевой и костный отделы наружного слухового прохода значительно сужены или отсутствуют. Барабанная перепонка недоразвита, опознавательные пункты ее нечеткие. Барабанная полость деформирована. Отростки молоточка и наковальни деформированы, связочно-суставной аппарат их региден, молоточек фиксирован.

Односторонние пороки среднего уха чаще встречаются у мальчиков. Изменения слуха зависят от степени выраженности аномалии слуховых косточек, а также от их подвижности. Для детей с врожденной аномалией развития слуховых косточек характерны тугоухость, глухонемота. Как правило, при односторонней аномалии органа слуха интеллект ребенка не страдает, однако изменяется его психическое развитие. У таких детей отмечается запоздалое развитие речи, они поздно начинают говорить, в школе учатся плохо.

Данные рентгенотомографического исследования при врожденных, аномалиях развития имеют решающее значение в постановке диагноза. С помощью такого исследования удается выявить изменения в среднем ухе в виде сужения барабанной полости и изменения цепи слуховых косточек. Исследование слуха проводят с помощью аудиометрии и ультразвука.

Лечение. Врожденные дефекты среднего уха и наружного слухового прохода подлежат исправлению хирургическим путем. Операции, производимые на среднем ухе, позволяют восстановить звукопроведение и слух.

Слухулучшающие операции показаны при большой и малой аплазии уха, пороках развития элементов среднего уха, аномалиях развития среднего уха, обусловленных эндокринной патологией. При выборе метода операции необходимо учитывать характер и степень изменений наружного слухового прохода, барабанной полости, слуховой трубы, слуховых косточек.

7.4. Аномалии развития наружного носа

Эти аномалии встречаются относительно редко. Они подразделяются на агенезию, гипогенезию, гипергенезию, дизгенезию, персистенцию.

174

Агенезия наружного носа характеризуется полным недоразвитием наружного носа. Полное отсутствие наружного носа встречается чрезвычайно редко. При этом вход в нос имеет вид двух маленьких отверстий.

Гипогенезия наружного носа проявляется недоразвитием наружного носа. Срединная расщелина носа встречается относительно часто и может быть выражена в разной степени. При легкой степени отмечается заметное углубление на верхушке спинки носа, которое образуется в результате несращения двух пластин передней части перегородки носа.

При аплазии одной половины носа на месте ноздри имеется небольшая ямка, носовая кость отсутствует. Хоана находится в рудиментарном состоянии, носовая раковина отсутствует, полость носа заполнена спонгиозной костью. Околоносовые пазухи на соответствующей стороне недоразвиты.

Гипергенезия наружного носа встречается очень редко и характеризуется избыточным развитием наружного носа.

Дизгенезия наружного носа характеризуется неправильным развитием наружного носа.

Боковой хобот носа. У внутреннего угла глаза располагается образование в виде конуса, покрытое нормальной кожей. На конце хобота имеется точечное отверстие, из которого выделяется прозрачная жидкость. Хобот состоит из мышечной и жировой ткани, снабженных сосудами и нервами. При двустороннем хоботе носа от внутренних углов глаз с обеих сторон свешиваются носовые хоботы. Наружный нос и полость носа отсутствуют.

Персистенция. При этой аномалии сохранены те элементы, которые в процессе эмбриогенеза должны подвергнуться обратному развитию и к моменту рождения ребенка отсутствовать.

Свищи спинки носа представляют собой небольшие углубления на спинке носа, при надавливании на которых выделяется казеозное содержимое. Свищевое отверстие в ряде случаев находится в области медиальной стенки глазницы. При инфицировании из свищевого отверстия выделяется гной.

175

7.5. Атрезия хоан

Атрезии носа и хоан часто сочетаются, иногда же наблюдаются изолированные атрезии. В эмбриональном периоде носовая полость отделяется от краниального отдела глотки глоточноносовой мембраной, которая затем истончается и исчезает, в результате чего образуются первичные хоаны. Однако в ряде случаев этого не происходит, полость носа и краниальный отдел глотки остаются разобщенными. Атрезия хоан чаще встречается у девочек. Она может быть односторонней или двусторонней, полной или неполной, костной, перепончатой (соединительнотканной), хрящевой или смешанной, когда ее костная часть в виде кольца находится на периферии, а соединительнотканная – посредине.

Частичная атрезия характеризуется наличием одного или нескольких отверстий. В случаях атрезии при задней риноскопии можно увидеть, что хоана сужена или закрыта мембраной. Носовая перегородка часто искривляется, как правило, в сторону односторонней атрезии. На дне носа скапливается густая слизь, появляются экскориации на коже входа в нос и верхней губы. Верхние зубы, особенно резцы, растут неправильно, небо высокое и при односторонней атрезии асимметричное. При двусторонней атрезии голос изменен по типу закрытой гнусавости. Полную двустороннюю атрезию хоан диагностируют в первые часы жизни. Характерны выраженная одышка, цианоз губ и ногтей, густая тягучая слизь в полости носа, после удаления которой одышка не прекращается. Задняя риноскопия и зондирование помогают обнаружить плотную мембрану, закрывающую хоану. После закапывания в ту половину носа, где имеется атрезия, окрашенной жидкости она не появляется на задней стенке глотки. Особенно важна роль рентгенологического исследования. Производят контрастную рентгенографию каждой половины носа отдельно. При этом устанавливают, что полость носа и носоглотка разобщены. Дополнительные ценные сведения можно получить с помощью передней и задней ринофиброскопии.

Лечение аномалий наружного носа хирургическое. Атрезию хоан, выявленную вскоре после рождения, ликвидируют путем

176

разрушения патологической перегородки и помещения в полость носа и носоглотки силиконовых дренажных трубок на продолжительное время.

7.6. Отбор пациентов для пластических операций на лице

Отбор пациентов для пластических операций на лице представляет собой один из важных этапов в работе хирурга.

Рисунок28 – Схема ринопластики: горб носа

Внимательное, бережное отношение к пациенту может определить поведение его во время операции и длительное время после нее. Целью отбора пациентов для косметических операций является не только определение возможности выполнения вмешательства данному человеку, но и выявление людей, для которых операция станет источником страданий.

Врач, не имеющий надлежащей психологической подготовки, часто остается один на один с пациентом и сам должен оценить хирургические и психологические аспекты предстоящего лечения. При этом он решает ряд вопросов, относящихся к области человеческих отношений, встречается с людьми с различного культурного и социального уровня развития личности.

Установлено, что у каждого пациента возникает неадекватная реакция на имеющийся или кажущийся косметический недостаток. На приеме врачу помогают некоторые внешние факто-

177

ры, способствующие определению психического статуса пациента: внешность, его поведение в кабинете, манера говорить. Так, например, психологами подмечено, что неряшливость может явиться первым признаком начинающихся душевных расстройств (эмоциональная дезорганизация) или психоза.

Следует отметить, что в ряде случаев успешно проведенная операция устраняет концентрацию внимания на своей внешности

испособствует улучшению психического состояния.

Унекоторых людей имеются скрытые расстройства психики, которые могут быть уменьшены с помощью косметической хирургии. Разумеется, что в этих случаях хирург идет на очень большой риск, поэтому решение о проведении операции может быть принято только после положительного заключения опытного психолога.

Врачу важно определить поведение пациента в будущем. Некоторые признаки могут ему в этом помочь. Например, раздражительность пациента, вызванная задержкой операции, откровенная грубость подскажут, что послеоперационный период для этого человека будет протекать тяжело, что отношения его с обслуживающим персоналом и даже врачом могут оказаться конфликтными.

Не следует производить операцию пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетения, связанного с психическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности по работе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмешательства до того момента, когда внутреннее состояние пациента стабилизируется.

Внимательно нужно относиться к пациентам с небольшими косметическими недостатками. Часто они имеют о себе представление, не соответствующее действительности. Внутренний образ, создающийся у пациента, может совпадать с представлением хирурга о нем, и в этом случае предстоящее вмешательство будет удовлетворять стремлениям пациента. Изменение же внешности, не соответствующее представлениям пациента, вызовет нежелательную реакцию.

По общему мнению, нельзя производить косметические опе-

178

рации пациентам, приносящим с собой фотографии артистов, знаменитых людей с просьбами сделать их похожими на них.

Среди пациентов с деформациями носа очень высок процент больных с различными неврозами.

Из внутренних мотивов обращения к хирургу-косметологу следует выделить депрессию, возникающую у людей старше 50 лет вследствие проявлений на лице и теле возрастных изменений. Желание приостановить каким-то образом наступление старости, особенно при сохранении высокой активности в деловой и общественной жизни, должно рассматриваться как достаточно обоснованное требование лечения. Однако в этой возрастной группе важно выявить пациентов с признаками инволютивного психоза. Врачебные ошибки возможны вследствие того, что признаки этого заболевания не обнаруживаются до операции, а развиваются через непродолжительное время после операции (несколько недель или месяцев) с развитием выраженной эмоциональной депрессии.

Многих осложнений в отношениях между пациентом и хирургом можно избежать, если врач честен перед своим больным, не скрывает от него своих сомнений и решений.

179

ГЛАВА 8

ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ

8.1. Опухоли уха

Опухоли наружного уха. К доброкачественным опухолям ушной раковины и наружного слухового прохода относятся остеомы, фибромы, папилломы, хондромы, липомы, ангиомы. Из ангиом чаще всего встречаются гемангиомы.

Редкие опухоли наружного слухового прохода – эндотелиомы (из эндотелия сосудов), аденомы и смешанные опухоли (из слюнных желез).

К злокачественным опухолям наружного уха относятся: рак, саркомы, меланомы (пигментные опухоли). Две последние опухоли дают ранние метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Рисунок29 – Рак ушной раковины

Чаще всего наблюдается рак ушной раковины и хрящевого отдела наружного слухового прохода (рис. 29).

Лечение в основном хирургическое.

180