4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

филококк или пневмококк. Предрасполагающими моментами служат различные раздражители (термические, химические и механические) при нарушении реактивности организма. Инфекция может быть внесена извне или возникает вследствие повышения вирулентности микроорганизмов, постоянно находящихся в лакунах миндалин, в полости рта и глотки. Источником инфекции могут также служить гнойные заболевания носа и околоносовых пазух, кариозные зубы.

Клиника. Ангина во многих случаях протекает как тяжелое общее заболевание, дающее осложнения со стороны сердца, суставов, почек.

В крови отмечается увеличение числа лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Ангина иногда является местной реакцией на проникновение в организм (кровеносную систему) вредных веществ, бактерий и их токсинов. Ангина может быть проявлением обострения хронического тонзиллита. Нередко острые инфекционные заболевания сопровождаются ангинозными явлениями.

По тяжести заболевания, наличию, характеру и месту расположения налетов на миндалинах различают катаральную, лакунарную и фолликулярную ангины.

Катаральная ангина протекает с жалобами больных на сухость и саднение в горле. Затем присоединяются умеренные боли в горле при каждом глотательном движении. Температура обычно повышена. Болезнь протекает обычно в 3 –4 дня.

При осмотре средней части глотки миндалины выглядят несколько припухшими, сильно покрасневшими; поверхность их покрыта слизистым отделяемым. Слизистая оболочка вокруг миндалин умеренно гиперемирована.

Изредка в более тяжелых случаях бывают точечные кровоизлияния в слизистой оболочке миндалин.

Фолликулярная и лакунарная ангины обычно протекают более тяжело, с резко выраженной интоксикацией. Общее состояние нарушается больше, чем при катаральной ангине. Болезнь часто начинается внезапным ознобом, значительным повышением температуры до 40°С и выше. Боли в горле особенно усиливаются при глотании, иногда иррадиируют в ухо. Общая разбитость и голов-

121

ная боль сопровождаются болью в конечностях и пояснице.

Со стороны крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена до 40– 50 мм/ч.

При осмотре глотки отмечается резко выраженная гиперемия и инфильтрация небных дужек, набухание небных миндалин.

При фолликулярной ангине на покрасневшей и отечной слизистой оболочке обеих миндалин появляется значительное число круглых, величиной с булавочную головку, слегка возвышающихся желтоватых или желтовато-белых точек. Они представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин.

При лакунарной ангине на покрасневшей слизистой оболочке инфицированных миндалин вначале образуются выстоящие из глубины миндаликовых лакун белые или желтоватые ограниченные налеты. Увеличиваясь, они покрывают большую или меньшую часть свободной поверхности миндалин, обычно не заходя за ее пределы. Начало появления налета на лакунах миндалин отличает эту форму ангины от дифтерии. При дифтерии, кроме лакун, поражаются и выпуклые участки слизистой оболочки миндалин, причем налеты выходят за пределы миндалины и располагаются в глотке ассиметрично. Подчелюстные лимфатические узлы, как и при фолликулярной ангине, увеличены и болезненны больше на той стороне, где налеты выражены резче.

Лечение. Больному назначают постельный режим. Это является профилактикой осложнений. Рекомендуют жидкую пищу и дают внутрь ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2–3 раза в сутки и сульфаниламидные препараты (бисептол) в дозе 3–4 г/сут. Рекомендуют пить чай, витаминизированные соки, чтобы поддерживать усиленный диурез.

Не во всех случаях обязательно назначать антибиотики, особенно у молодых и практически здоровых лиц. В более тяжелых случаях и у больных, страдающих другими заболеваниями, применение антибиотиков необходимо.

Для полоскания горла назначают фурацилин, слабые растворы борной кислоты, другие антисептики или 3 % раствор перекиси водорода. Положительно действуют также теплые отвары шалфея (1 чайная ложка на 300 мл кипятка). Детям дают боль-

122

шое количество жидкости и назначают полоскания теплой водой с лимоном или ингаляции 1-2% раствора гидрокарбоната натрия. Эффективны паровые ингаляции и согревающий полуспиртовой компресс на шею.

4.2.3. Аденоиды, гипертрофиянебныхминдалин

Аденоиды – это гипертрофия глоточной миндалины, которая образуется в результате разрастания лимфаденоидной ткани. Аденоиды вызывают затруднение носового дыхания, нарушение слуха, голоса, заболевания других органов и систем. Увеличение глоточной миндалины характерно для детского возраста, а с 12 лет она начинает уменьшаться в размерах.

Клиника. Аденоиды проявляются затруднением носового дыхания, частыми насморками, головной болью, вялостью, нарушением питания. Характерен «аденоидный» тип лица: одутловатость тканей лица, постоянно приоткрытый рот, сглаженность носогубных складок, вялое выражение лица. Слух страдает за счёт нарушения функции слуховых труб. Изменяется лицевой череп, что проявляется увеличением высоты твёрдого нёба, сдавлением челюстной дуги с боков, неправильным расположением зубов. Для диагностики используется пальцевое исследование носоглотки и задняя риноскопия. В зависимости от размеров аденоидов выделяют три степени гипертрофии: 1 – аденоиды прикрывают верхнюю треть сошника, 2 – аденоиды прикрывают верхние две трети сошника, 3 – аденоиды закрывают хоаны полностью.

Гипертрофия нёбных миндалин также чаще бывает в детском возрасте. Нёбные миндалины выступают из-за нёбных дужек и могут закрывать вход в глотку. Воспалительные изменения в миндалинах отсутствуют. Гипертрофированные миндалины препятствуют нормальному дыханию, глотанию и образованию речи.

Лечение. Аденоиды лечат хирургически. Показания к операции связаны с размерами аденоидов и нарушениями, которые они вызывают в организме. Операция носит название аденотомия и выполняется с помощью специального ножа – аденотома.

Для уменьшения размеров нёбных миндалин применяют тонзиллотомию. При этой операции с помощью тонзиллотома удаляют выступающую за пределы нёбных дужек гипертрофированную ткань миндалин.

123

4.2.4. Хроническийтонзиллит

В небных миндалинах воспаление возникает намного чаще, чем в других миндалинах лимфаденоидного глоточного кольца, и бывает в любом возрасте. Хронический тонзиллит нередко сочетается с аденоидитом, особенно у детей дошкольного возраста, а также с другими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей.

К хроническому воспалению небных миндалин могут привести частые острые респираторные заболевания, рецидивы ангин, рахит, корь, скарлатина, а также желудочно-кишечные инфекции, которые способствуют снижению сопротивляемости организма. Формированию хронического тонзиллита способствует наличие аденоидных вегетаций, искривление носовой перегородки, обусловливающие затруднение носового дыхания. Большое значение имеют хронические очаги инфекции в зубочелюстной системе, околоносовых пазухах.

Основной причиной возникновения хронического тонзиллита является изменение реактивности организма. Определенную роль отводят активности небных миндалин в выработке различных иммуноглобулинов класса А, интерферона (противовирусный иммунитет), лизоцима, влияющего на различную микрофлору. В небных миндалинах происходит образование антител. Известно, что антитела могут уничтожать различные антигены, в частности бактерии и вирусы. Следовательно, снижение местного и общего иммунитета может обусловить развитие хронического воспалительного процесса в миндалинах.

При хроническом тонзиллите происходит скопление в лакунах полимикробной флоры. Слущенный эпителий, частички пищи в лакунах создают благоприятные условия для ее размножения. В лакунах образуются гнойный секрет и казеозные пробки (со зловонным запахом). Инфекция из миндалин распространяется по лимфатической и кровеносной системам. В результате воспаления миндалин их паренхима у некоторых детей подвергается гиперплазии, склерозированию, рубцеванию.

Клиника. Различают компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита. Характерны местные признаки хронического воспаления, к которым относят:

124

1)жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах; гнойные фолликулы, разрыхленная поверхность миндалин;

2)признак Гизе – стойкая гиперемия краев передних дужек;

3)признак Зака – отечность краев верхних отделов небных дужек;

4)признак Преображенского – инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек;

5)сращение и спайки миндалин с дужками;

6)увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов;

7)болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов.

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита отмечаются не только указанные выше местные признаки, но и различные проявления декомпенсации:

1)рецидивирующие ангины;

2)признаки тонзиллогенных осложнений со стороны других органов и систем, например, субфебрильная температура тела, тиреотоксикоз, ревматизм, поражение сердечной мышцы, тонзиллокардиальный синдром, нефрит;

3)хотя бы однократный паратонзиллярный абсцесс и др. Лечение. В период обострения рекомендуют постельный режим, назначают антибиотики строго по показаниям с учетом чувствительности к ним. Проводят промывание лакун небных миндалин специальной канюлей раствором фуруцилина (1:5000), минеральной и щелочной водой, с последующим тушированием лакун миндалин 30% спиртовым экстрактом прополиса. В лакуны вводят антисептические пасты на парафинобальзамической

основе.

Весьма эффективным способом лечения является метод ва- куум-аспирации с одномоментной гидротерапией лакун миндалин. Лечение проводится с помощью специального наконечника на миндалину и электроотсоса.

Применяют физические методы лечения: микроволновую терапию, фонофорез лидазы, витаминов, ультрафиолетовое облучение (на курс 10–15 процедур), одновременно назначают электрическое поле УВЧ. В последние годы широкое распространение получило лечение ультразвуком с биологически активными

125

веществами, способными стимулировать защитные свойства миндалин.

Благоприятный эффект при лечении детей хроническим тонзиллитом дает применение лазера.

Тонзиллэктомия. В связи с тем, что небные миндалины играют важную иммунологическую роль, показания к тонзиллэктомии, особенно у детей в возрасте до 7 лет, ставят осторожно, поскольку операция может привести к ослаблению факторов местной защиты.

Операция показана при декомпенсированной форме заболевания или при безуспешности консервативного лечения (курсы лечения должны быть проведены 2 раза в год в течение двух лет).

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются гемофилия, лейкоз, активная форма туберкулеза легких, хронический нефрит с выраженной почечной недостаточностью, порок сердца с сердечной недостаточностью, декомпенсация хронических заболеваний. Если тонзиллэктомия противопоказана (например, при заболеваниях крови и ее пониженной свертываемости), то в крайне необходимых случаях возможно применение криогенного или лазерного, радиочастотного метода хирургии.

У детей с нефритом и аллергическими заболеваниями до операции для предотвращения развития послеоперационных осложнений проводят курс лечения противовоспалительными и гипосенсибилизирующими средствами. Тонзиллэктомию производят с применением интубационного наркоза или местной анестезии.

Небные миндалины вылущивают тупым путем, чаще распатором, сверху вниз. Предварительно небную миндалину фиксируют зажимом Кохера и делают насечку на слизистой оболочке скальпелем по верхнему краю небных дужек. Разрез ведут по краю передней небной дужки с переходом на заднюю. Выделяют распатором верхний и нижний полюс в пределах капсулы миндалин. Проводят тщательный гемостаз.

Небную миндалину вылущивают до нижнего полюса, после чего ее отсекают специальной петлей. Кровотечение останавливается тампонадой (рис. 23).

126

Рисунок23 – Тонзиллэктомия

Выделение небной миндалины из ниши и отсечение ее в области нижнего полюса

4.2.5. Инородныетелаглотки

Инородные тела глотки встречаются часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, металлические предметы, кусочки дерева, оболочки злаков, фруктов. Могут застревать куски непрожеванной пищи, зубные протезы.

Дети, оставленные без присмотра, очень часто берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба, поэтому инородное тело может незаметно попасть в слизистую оболочку глотки.

Также снижается чувствительность слизистой оболочки глотки после приёма спиртных напитков.

Инородные тела в зависимости от формы и величины могут застревать в лакунах небных миндалин, иногда проникать в толщу ткани, особенно ткань миндалины. Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из непроточного источника.

Клиника. При инородных телах глотки симптоматика зависит от величины, формы, локализации инородного тела. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую

127

боль; в дальнейшем становится резко болезненным глотание. Если инородное тело суживает вход в гортань возможны удушье, кашель.

При попадании инородных тел в носоглотку объективные симптомы могут отсутствовать. Длительное пребывание инородного тела в глотке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость слизистой оболочки, избыточная саливация.

Поиск инородного тела осуществляется с помощью орофарингоскопии, задней риноскопии, непрямой ларингоскопии. В уточнении локализации инородного тела, особенно металлического, может оказать помощь рентгенография глотки.

Лечение. Удаляется инородное тело зажимом, пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами.

4.2.6. Раненияглотки

Различают ранения глотки наружные и внутренние, закрытые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолированные и комбинированные. В зависимости от наличия или отсутствия прободения бывают ранения проникающие и непроникающие, при наличии только входного отверстия – слепые, а если имеется и выходное – сквозные.

Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные. Они являются комбинированными, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица или шеи. Обычно эти ранения открытые. Внутренние ранения глотки чаще бывают самостоятельными и возникают при повреждении органа через естественные пути, например осколком кости, инородным телом.

Клиника. Ранения только глотки обычно не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения ее и уколы. Такие раны необходимо обработать 3% раствором азотнокислого серебра. Однако в ряде случаев ранение стенок глотки может быть опасным, что требует

128

обработки таких ран и наложения первичных швов, например, при разрывах мягкого неба и дужек. Проникающие ранения глотки следует всегда относить к комбинированным.

При комбинированном ранении глотки симптоматика зависит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть наружным, внутриполостным и внутритканевым, а также первичным – непосредственно после травмы и вторичным – через несколько дней после нее.

Лечение. На первом этапе обеспечиваются остановка кровотечения и восстановление жизненно важных функций дыхания и кровообращения. Проводятся противошоковые мероприятия, восполняется потеря крови. Первичная обработка включает полный гемостаз в ране, очистку ее от нежизнеспособных тканей, промывание стерильными антисептическими растворами и послойное зашивание тканей с учетом необходимости дренирования всех глубоких отделов раны. Раненый может нуждаться в трахеостомии, которая производится при всех тяжелых ранениях глотки. При проникающих ранениях необходимо наладить питание через носопищеводный зонд.

При глубоких ранениях шеи и глотки показана фаринготомия. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки и назначение антибиотиков.

129

ГЛАВА 5

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПАТОЛОГИЯ ГОРТАНИ

5.1.Клиническая анатомия, физиология, методы исследования гортани

Гортань расположена на передней поверхности шеи, между подъязычной костью и трахеей. Она представляет собой полый орган, образованный хрящами, связками и мышцами. Гортань находится в тесной анатомической связи со щитовидной железой и

ееперешейком, крупными сосудами шеи, глоткой и пищеводом.

5.1.1.Хрящигортани

Скелет гортани составляют хрящи: 3 непарных, или крупных, и 3 парных, или мелких.

Непарные хрящи – перстневидный, щитовидный, надгортанник. Перстневидный – самый нижний хрящ гортани, соединяется с первым полукольцом трахеи и считается основанием гортани. Свое название он получил от сходства с перстнем: имеется дуга и печатка. С помощью суставов происходит соединение перстневидного хряща со следующим непарным щитовидным хрящом. Он имеет две почти квадратные пластинки, сходящиеся спереди под углом и образующие выступ гортани (адамово яблоко, кадык), более заметный у мужчин. Пластинки имеют верхние и нижние рога. Третий непарный хрящ – надгортанник – расположен выше всех отделов гортани и может быть виден при отдавливании корня языка книзу.

Парные хрящи – черпаловидные, рожковидные, клиновидные. К черпаловидным хрящам прикрепляются голосовые складки и основная масса внутренних мышц, раскрывающих и закрывающих голосовую или дыхательную щель.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Истинные голосовые складки выстланы плоским эпителием, прочие отделы – мерцательным. В некоторых отделах гортани хорошо развит подслизистый слой. Поэтому именно здесь развиваются отеки гортани, ведущие к затруднению дыхания и глотания.

130