4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

очага в полости носа и околоносовой пазухи с микрофлорой интракраниального процесса, развившегося на почве этого очага.

Воснове возникновения острых респираторных заболеваний лежит фактор охлаждения, снижающий местную реактивность тканей. В результате создаются условия, при которых вирус легко воздействует на нервно-регуляторные механизмы слизистой оболочки полости носа. Возникает повышенная проницаемость для инфекции соединительнотканных структур. На этой основе развивается острый синусит. Дальнейшее прогрессирование заболевания может привести к нарушению гематоэнцефалического барьера и развитию внутричерепного процесса.

В75% случаев риногенные внутричерепные процессы возникают в результате обострения хронического воспаления в пазухах и в 25% – острого. Чаще всего источником инфекции является лобная пазуха, затем – решетчатый лабиринт, реже – верхнечелюстная и клиновидная пазуха.

Возникновению внутричерепного осложнения при хроническом синусите предшествуют обычно продромальный период, недомогание, головная боль, повышение температуры.

Патогенез риногенных внутричерепных осложнений в определенной мере связан с анатомо-топографическими особенностями носа и его околоносовых пазух, играющими существенную роль в распространении инфекции в том или ином направлении.

Пути распространения инфекции из околоносовых пазух в полость черепа. Близость околоносовых пазух к полости черепа позволяет считать контактный путь распространения инфекции наиболее частым. При этом инфекционный агент проникает в полость черепа в результате разрушения костных стенок, наличия дегисценций.

Гематогенный путь распространения инфекции в патогенезе риногенных внутричерепных процессов играет существенную роль; вены в переносе инфекции принимают основное участие.

Лимфогенным путем инфекция может распространяться при локализации очага воспаления в верхнем отделе носовой полости

ипри хирургических вмешательствах в этой области.

Риногенный гнойный менингит развивается при остром или

обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе

111

околоносовых пазух (лобная, решетчатая, клиновидная) вследствие того, что инфекция может проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки. При риногенном гнойном менингите происходит усиленная продукция цереброспинальной жидкости. Внутричерепное давление повышается, что обусловливает диффузную головную боль. Воспалительный процесс в той или иной мере распространяется на головной мозг и черепные нервы. Обширное поражение центральной нервной системы определяет появление определенной симптоматики наряду с характерными признаками менингита.

При гнойном менингите определяется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, высокая температура тела постоянного типа. Диагностически достоверным признаком является изменение цереброспинальной жидкости – увеличение в ней количества клеток и содержания белка. При пункции мутный ликвор вытекает частыми каплями или струей.

Лечение заболевания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательстве на воспаленных пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную антибактериальную, противовоспалительную и интенсивную терапию.

Субдуральный абсцесс обычно локализуется над лобной долей мозга и его диагноз ставят, как правило, с помощью компьютерной томографии, МРТ или на операции.

Абсцессы лобной доли мозга. Наиболее частым источником инфекции является лобная пазуха, реже – решетчатый лабиринт. Абсцедирование обычно возникает при остром или обострении хронического воспаления в пазухах. Форма, расположение и величина риногенного абсцесса мозга непостоянны. Задняя стенка лобной пазухи является основным путем распространения инфекции.

Местные симптомы характеризуют в основном особенности течения воспаления в пазухах: отек век, больше верхнего, отек и гиперемия конъюнктивы, наличие экзофтальма различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при хроническом фронтите. Они наблюдаются в острой стадии обра-

112

зования абсцесса мозга, значительно уменьшаясь в поздней стадии, когда общие симптомы в виде умеренного повышения температуры, небольших изменений крови однотипны для абсцессов мозга всех локализаций (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ). Когда наступает инкапсуляция абсцесса, изменения в спинномозговой жидкости характеризуются умеренным повышением давления. Часто встречается плеоцитоз до нескольких сотен клеток в кубическом миллиметре с преобладанием нейтрофилов.

У больного отмечаются явления возбуждения, неадекватности поведения, эйфории («лобная психика»), аносмия, эпилептические приступы, контрлатеральные парезы и параличи.

Лечение. Срочная операция на поражённой пазухе, вскрытие и дренирование абсцесса, последующая интенсивная антибактериальная терапия.

3.2.10. Травмыносаиегооколоносовыхпазух

Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи, проникающих и не проникающих в полость носа; ранение может сопровождаться дефектом части наружного носа, чаще всего кончика или крыла. Проникающие раны носа сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета, что определяется ощупыванием раны зондом.

Травмы носа часто сопровождаются повреждениями различных отделов спинки носа – вывихами, трещинами, переломами без смещения и со смешением костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых пазух. Повреждения при легких травмах обычно ограничиваются покровными тканями носа. При более значительных травмах бывают повреждены одновременно мягкие ткани, кости и хрящи носа. Огнестрельные раны могут сопровождаться частичным или полным отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих отделов лица.

Кровотечение при травмах может быть наружным и из полости носа. Обычно оно прекращается самостоятельно вскоре после травмы, однако при повреждении этмоидальных артерий

113

носовое кровотечение бывает обильным и проходит лишь после тампонады носа.

Рентгенологическое исследование обычно дает ценные сведения о характере и распространенности перелома костей носа и лица, особенно в условиях значительной отечной и инфильтративной припухлости мягких тканей. Однако отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом костного остова носа.

Лечение. При переломах костей носа оно наиболее эффективно в первые часы и сутки после травмы. В зависимости от объема местной травмы и тяжести общих и неврологических симптомов предпринимают лечебные меры. Кровотечение из травмированных тканей необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако, в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до 48 ч) зашивание раны.

Вправление отломков проводят с помощью элеваторов. После вправления необходимо произвести переднюю тампонаду одной или обеих половин носа для фиксации отломков.

На наружный нос накладывается гипсовая повязка.

114

ГЛАВА 4

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПАТОЛОГИЯ ГЛОТКИ

4.1. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования, глотки, анатомия ротовой полости

4.1.1. Клиническаяанатомия, физиологияглотки

Глотка – мышечная трубка, начинающаяся у основания черепа и доходящая до уровня 7 шейного позвонка. Ниже глотка переходит в пищевод.

По анатомо-физиологическим особенностям и с клинической точки зрения глотку подразделяют на три части: носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка. Условными границами между этими частями считают продолжение плоскости твердого неба назад и плоскость, проведенную через верхний край надгортанника. Носоглотка находится позади хоан. На своде ее расположена глоточная миндалина, на боковых стенках видны глоточные устья слуховых труб, окруженные хрящевым валиком. Книзу носоглотка переходит в ротоглотку. В ее состав входит мягкое небо с язычком, видимая часть задней стенки глотки, зев, который ограничен корнем языка, небными дужками с расположенными между ними небными миндалинами и мягким небом. Поэтому правильно обозначать зев как отверстие, ограниченное названными образованиями.

Слизистая оболочка задней стенки глотки содержит элементы лимфоидной ткани, которые могут образовывать округлые возвышения – «гранулы» или за задними небными дужками – валики. Слизистая оболочка задней стенки ротовой части глотки покрыта плоским эпителием, содержит значительное количество желез и иннервируется языкоглоточным нервом (рис. 20).

В ротоглотке расположены небные миндалины. Каждая небная миндалина находится в миндаликовой нише, ограниченной спереди и сзади мышечными образованиями – передними и задними небными дужками (рис. 16).

115

Рисунок20 – Ротоглотка:

1 – задняя стенка глотки; 2 – язычок; 3 – небная миндалина; 4 – передняя небная дужка; 5, 6 – задняя небная дужка; 7 – мягкое небо

Небная миндалина представляет собой скопление ретикулярной ткани с большим количеством располагающихся под слизистой оболочкой фолликулов, содержащих лимфоциты. Свободная поверхность миндалины обращена внутрь глотки. Устья лакун – это извилистые ходы, углубляющиеся в толщу миндалин. Фолликулы располагаются вдоль лакун. Ретикулярная ткань облегает строму миндалины, состоящей из соединительной ткани. «Псевдокапсула миндалин» обращена латерально и сращена с мышцами глотки (рис. 21).

Отток лимфы из небных миндалин осуществляется главным образом в узлы, располагающиеся по переднему краю кивательной мышцы, на границе ее верхней и средней трети.

Небные, глоточная, язычная миндалины, скопление лимфоидной ткани в области слуховых труб составляют лимфатическое глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Одной из важных функций небных миндалин является участие в формировании иммунитета.

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии.

116

Рисунок21 – Разрез небной миндалины:

1– лакуны миндалин, 2 – фолликулы, 3 – капсула

4.1.2.Методыисследованияглотки

Осмотр носоглотки осуществляется с помощью задней риноскопии (рис. 22). Носоглотку обследуют также пальпаторно, заводя указательный палец одной руки за мягкое небо и вдавливая щеку больного между верхним и нижним рядом зубов указательным пальцем другой руки для исключения укуса. В некоторых случаях прибегают к рентгенографии носоглотки в боковой проекции, компьютерной томографии, исследованию ядерномагнитным резонансом.

Рисунок22 – Задняя риноскопия

117

Фарингоскопия проводится с помощью шпателя, который удерживают в руке. Отдавливая язык концом шпателя книзу, обращают внимание на окраску слизистой оболочки ротоглотки, состояние задней стенки глотки, дужек небных миндалин, языка. Проверяют характер содержимого лакун миндалин. Для этого вторым шпателем, который держат в другой руке, надавливают на область передней нёбной дужки по направлению назад. Миндалина при этом сдавливается и из лакун может поступать (в силу наличия патологии) гнойный детрит или гнойные пробки.

Осмотр нижней части глотки производится при исследовании гортани с помощью непрямой ларингоскопии. При повышенном глоточном рефлексе прибегают к орошению слизистой оболочки растворами дикаина или лидокаина.

4.1.3. Клиническаяанатомияротовойполости

Ротовая полость состоит из преддверия и собственно полости рта. Входом в преддверие рта служит изменяющаяся в своих размерах ротовая щель, которая ограничивается губами. Преддверие рта – узкое, подковообразное пространство, повторяющее форму альвеолярных дуг. Оно ограничено спереди и с боков внутренней поверхностью губ и щек, сзади – наружной поверхностью зубов и альвеолярных отростков челюстей. Сверху и снизу преддверие рта имеет своды, ограниченные слизистой оболочкой, переходящей со щек и губ на десны и называемой переходной складкой.

При сомкнутых челюстях преддверие с одной и другой стороны сообщается с собственно ротовой полостью щелевидными промежутками, расположенными за последними молярами. При открытом рте преддверие сообщается с собственно ротовой полостью.

Собственно ротовая полость при сомкнутых челюстях имеет следующие границы: спереди и с боков внутренняя поверхность зубов и альвеолярных отростков челюстей; снизу – дно полости рта, состоящее из мышц, среди которых основной является че- люстно-подъязычная; сверху – нёбо, которое делится на твердое и мягкое, являющееся продолжением первого.

Полость рта в замкнутом состоянии почти целиком заполнена языком. Язык имеет кончик, тело, корень. В языке различают верхнюю, нижнюю и боковые поверхности. Верхняя и боковые

118

поверхности языка покрыты слизистой оболочкой с вкусовыми сосочками; нитевидными, грибовидными, листовидными, а в области границы с задней частью языка – валикообразными. По середине языка проходит бороздка, разделяющая язык на правую и левую половины и заканчивающаяся у корня слепым отверстием.

Мышцы языка представляют собой густую сеть переплетающихся мышечных волокон. Основу их составляют собственные мышцы языка – продольная, поперечная и вертикальная мышцы. Язык обильно снабжен кровеносными и лимфатическими сосудами, вокруг которых имеются соединительные муфты.

Кровоснабжение языка осуществляется по ветвям язычной артерии. Чувствительная иннервация языка выполняется язычным нервом (передние две трети) и языкоглоточным нервом (задняя треть языка). Двигательным нервом является подъязычный.

Вкусовые рецепторы получают иннервацию от языкоглоточного нерва, барабанной струны и от блуждающего нерва.

При поднятии языка кверху обнажается подъязычная область. При этом хорошо видна уздечка языка, в нижней трети которой по бокам располагаются сосочки с отверстиями выводных протоков подчелюстных и слюнных желез.

Преддверие и полость рта выстланы слизистой оболочкой, покрытой многослойным плоским эпителием. Слизистая оболочка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными окончаниями и имеет большое количество мелких серозных и слизистых желез.

В слизистой оболочке щеки на уровне промежутка между 1 и 2-м верхними молярами или на уровне 2-го верхнего моляра находится выводное отверстие протока околоушной слюнной железы.

4.2. Заболевания глотки

4.2.1. Острыйфарингит

Острый фарингит редко встречается изолированно. Чаще всего он возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей, раздражение ее слизистой оболочки газами или запыленным воздухом, курение, а так-

119

же раздражение выделениями, стекающими по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, могут явиться причиной острого фарингита. Общие инфекционные заболевания, а также болезни многих органов и систем, такие, как болезни крови, почек, нередко сочетаются с острым фарингитом.

Клиника. При остром воспалении слизистая оболочка глотки инфильтрируется мелкоклеточными элементами, возникают ее отечность и гиперемия, слизистые железы становятся больше, они увеличивают продукцию секрета, лимфоидные фолликулы отекают, близколежащие сливаются между собой, образуя крупные гранулы, различной формы утолщения. Боковые валики глотки, состоящие из лимфаденоидной ткани, также вовлекаются в воспалительный процесс и становятся инфильтрированными и отечными.

При остром фарингите наиболее частыми симптомами являются: ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемия ее слизистой оболочки. Боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании. На задней стенке часто бывает слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Утолщенные и гиперемированные фолликулы выступают над поверхностью слизистой оболочки. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом и повышенной температурой тела. Продолжительность болезни до 2 недель.

Лечение. Состоит в исключении раздражающей пищи, назначении ингаляций, орошения слизистой оболочки теплым щелочным и антибактериальным раствором. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты и ацетилсалициловая кислота внутрь. Заболевание имеет склонность к переходу в хроническую форму, поэтому необходимо тщательное лечение острого процесса.

4.2.2. Ангина

Ангина – воспаление лимфаденоидной ткани глотки, прежде всего небных миндалин. Ангина – общее инфекционное заболевание. Возбудителем ангины может быть стрептококк, реже ста-

120