4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

Связки гортани бывают двух видов: одни соединяют отдельные части хрящей и заполняют пустые пространства между ними, формируя цилиндрическую полость гортани, другие располагаются вблизи суставов.

5.1.2. Суставыгортани

Выделяют два вида суставов, обеспечивающих подвижность между хрящами гортани и связанных преимущественно с ее фонаторной функцией.

1.Щиточерпаловидные суставы – истинные синовиальные суставы, обеспечивающие анатомическую основу для сложных сочетанных движений черпаловидных хрящей: вращение вокруг вертикальной оси и скольжение вперед, назад и в стороны. Этот сустав делает возможной аддукцию голосовых складок и установку их в фонаторной позиции, а также разъединение их – абдукцию и установку их в дыхательной позиции.

2.Перстнещитовидный сустав. Перстневидный хрящ сзади и латерально сочленяется с нижним рогом щитовидного хряща при помощи шарнирного сустава. Этот своеобразный сустав делает возможным легкое переднезаднее движение скольжения и движения взаимного приближения и удаления щитовидного и перстневидного хрящей. Роль этих движений исключительно связана с голосообразованием в его высокодифференцированных проявлениях.

5.1.3. Мышцыгортани

Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К наружным относятся три парные мышцы:

1)грудино-подъязычная (m. sternohyoideus),

2)грудино-щитовидная (m. sternothyroideus),

3)щитоподъязычная (m. thyreohyoideus).

Внутренние мышцы гортани разделяются на следующие группы:

1. Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior) расширяет просвет гортани при вдохе путем смещения назад и внутрь мышечных отростков черпаловидных хрящей.

131

2.Три мышцы, суживающие просвет гортани: боковая перст-

нечерпаловидная парная (m. cricoarytenideus lateralis), начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного хряща. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей вперед и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях. Поперечная черпаловидная непарная (m. arytenoideus transversus) и парная косая черпаловидные (m. arytenoideus obliquus) мышцы сближают черпаловидные хрящи и закрывают голосовую щель. Эти мышцы расположены крестообразно.

3.Две мышцы натягивают голосовые складки:

а) щиточерпаловидная (m. thyreoarytenoides), состоящая из двух частей. Наружная часть (m. thyroarytenoideus externus), че-

тырехугольной формы, располагается в боковых отделах гортани, прикрыта снаружи пластинкой щитовидного хряща. Вторая часть – щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца – пар-

ная (m. thyreoarytenoideus internus, seu vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в форме треугольнопризматической пластинки выстоит с боковых поверхностей в просвет гортани. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются;

б) перстнещитовидная (m. crycothyreoideus), начинающаяся на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивающаяся на нижнем крае щитовидного хряща и на нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

4. Опускание надгортанника и наклон его назад осуществляют две мышцы: черпалонадгортанная парная (m. aryepiglotticus), щитонадгортанная парная (m. thyroepiglotticus).

По анатомо-клиническим признакам гортань разделяется на три отдела:

1)верхний – вестибулярный (преддверие гортани) – от входа

вгортань до уровня преддверных складок;

2)средний – уровень голосовых складок;

3)нижний – подскладковая область – ниже голосовых складок до трахеи.

132

Преддверные складки гортани являются дубликатурой слизистой оболочки. Основой голосовых складок служит голосовая мыщца. Беловатый цвет голосовых складок обусловлен плотным расположением клеток плоского эпителия на верхней их поверхности и наличием под ними эластичной мембраны.

Рисунок24 – Гортань:

1 – надгортанник, 2 – малый рожок подъязычной кости, 3 – большой рожок подъязычной кости, 4 – место вхождения в гортань верхнегортанного нерва,

5– щитовидный хрящ, 6 – рожково-перстневидная связка, 7 – кольца трахеи, 8 – трахея, 9 – перстне-трахеальная мембрана, 10 – перстневидный хрящ, 11 – коническая связка, 12 - средняя подъязычно-щитовидная связка,

13 – жировая ткань, 14 - подъязычно-щитовидная мембрана

133

Рисунок25 – Ларингоскопическая картина:

1 – надгортанник, 2 – голосовая складка, 3 – голосовая щель, 4 – грушевидный синус, 5 – черпало-надгортанная складка,

6 – вестибулярная связка, 7 – черпаловидный хрящ

Между складками преддверия и голосовыми складками находится пространство – желудочек гортани.

5.1.4. Функциигортани

Гортань выполняет дыхательную, защитную и голосообразовательную функции.

Дыхательная функция. Гортань является частью дыхательного пути. Она проводит воздух при вдохе в нижележащие отделы – трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечивается дыхательной мускулатурой, а в гортани – сокращением расширяющих голосовую щель задних перстнечерпаловидных мышц. Голосовая щель при дыхании всегда раскрыта; при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму треугольника; при глубоком вдохе просвет голосовой щели становится похожим на ромб. Подобное изменение величины и формы регулируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом при вдохе нервных окончаний, находящихся в слизистой оболочке.

Защитная функция. Гортань и трахея, являясь частью дыхательного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера,

134

препятствующего попаданию инородных тел в нижележащие дыхательные пути, с другой – органа, способствующего увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Механизм защитной функции связан с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок). Вторая зона занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до основания) и продолжается на промежуток между голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Третья зона расположена в подскладковом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща.

В результате раздражения пищевыми и другими частичками или какими-либо химическими веществами слизистой оболочки этих зон происходит закрытие голосовой щели.

Речеголосовые функции. В процессе развития биологических видов особая, биологически значимая роль отводится звукам, производимым млекопитающими. Подчиняясь закономерностям все более дифференцированного развития нервной системы, приобретая все большую зависимость от нервной деятельности, эти звуки достигают высшего развития у людей и выделяются в понятие «голос» (vox humana), имеющее определенное содержание.

Человеческий голос – уникальный акустический феномен, как анатомо-физиологический продукт, а также в силу своего социального значения.

1.Как акустический феномен человеческий голос нельзя заменить ничем, даже самыми современными звукопродуцирующими акустическими аппаратами.

2.Как анатомо-физиологический продукт голос объективно отражает высшую нервную деятельность в рамках механизмов второй сигнальной системы.

3.Обязательное участие слуха необходимо прежде всего в тех областях человеческой деятельности, где требуются тонкая модуляция разговорного голоса, правильное произношение, хорошие динамические свойства голоса.

Социальное значение голоса занимает исключительно важное место. Голосовая функция представляет собой социальную кате-

135

горию первостепенного значения. Способность говорить, выражать свои мысли характеризует человека как личность. Человеческий голос по тоновому составу и особенностям тембра строго индивидуален. Возможность тоновых модуляций, как и изменения силы и тембра голоса, представляет собой выражение соответствующей корковой и подкорковой активности. В двух своих формах: в экспрессивной речи и в более высокой форме – в пении, человеческий голос приобретает огромное значение в обществе. С социальной точки зрения голос является не только средством информации и общения между людьми, а также ценным капиталом, если профессиональная деятельность связана с использованием голоса, а также своеобразным «орудием производства».

Голосовая функция включает в себя взаимодействие всех составных частей дыхательного пути – от легких до носовых отверстий.

Фонаторная функция – чисто двигательный феномен с ус- ловно-рефлекторными механизмами, действующими на различных уровнях центральной нервной системы.

Модуляции голоса, как правило, почти всегда сознательно или невольно сопровождаются движениями определенных частей тела (преимущественно верхних конечностей и лица), что зрительно усиливает и обогащает экспрессивную речь в рамках аудиовизуальной передачи информации. Участие и роль двигательного жеста отмечаются и в обычном разговоре, но особенно сильно проявляются в сценической речи.

5.1.5. Типы дыхания

По способу расширения грудной полости свободное дыхание подразделяют на различные типы:

1)реберное;

2)брюшное;

3)смешанное.

Реберное дыхание бывает 3 разновидностей: а) ключичное, б) верхнерёберное,

в) нижнерёберное.

Две первые разновидности – ключичное и верхнерёберное –

136

относятся к нерациональным способам дыхания. При ключичном, как и при верхнереберном дыхании расширение грудной клетки ограничено и количество воздуха по данным спирометрии составляет 2000–2300 см3. Более рациональным является нижнереберное дыхание, при котором количество воздуха равня-

ется 2000–2700 см3.

При брюшном дыхании развиваемая мышечная сила намного меньше, и дыхательный объем не отличается от такового при нижнереберном дыхании, однако дыхательные движения более пластичны.

Наиболее рациональным является сочетание брюшного и нижнереберного типов дыхания, так называемое ребернобрюшное дыхание, называемое еще (неправильно) диафрагмальным. При нем, кроме экономии мышечной силы, достигаются не только большой объем воздуха (3000 –5000 см3), но и большая пластичность дыхательных движений. Ребёрно-брюшное дыхание наиболее адекватно при пении и сценической речи.

5.1.6. Типыголоса

Традиционная вековая практика показала, что каждый из полов имеет по две разновидности голоса с диапазоном приблизительно из 9–10 тонов. В XIX веке устанавливают три голосовые разновидности для каждого пола. У мужчин – бас, баритон, тенор; у женщин – альт, меццо-сопрано и сопрано.

Классификация человеческих голосов – чрезвычайно сложный психофизиологический процесс, осуществляемый на довольно выраженном субъективном фоне, так же как и сам процесс голосообразования. Несмотря на быстрое развитие методов научных исследований и усилия специалистов, всё еще не найден способ всеобъемлющего объективного звукового анализа безграничного числа разновидностей и сочетаний основных свойств голоса. Наиболее совершенным, способным практически мгновенно проанализировать и синтезировать параметры голоса «прибором» остается опытное ухо вокального педагога.

Разговорный голос по своей частотной тональности не всегда совпадает с певческой голосовой разновидностью. Его характеристика формируется по способу подражания в семье, школе, социальной среде в возрасте до 7–8 лет.

137

5.1.7. Этапыразвитияречиребенка

Вонтогенетическом развитии от момента рождения человека

идо старости речь претерпевает ряд изменений, зависящих как от физиологических моментов, так и от условий среды, в которых человек живет и развивается.

Крик новорожденного является рефлекторным актом и обусловлен внешними раздражителями. В 1-й месяц жизни ребенок реагирует криком на холод, боль, голод. На 2-м месяце у грудных детей появляются недифференцированные голосовые звуки – лепетание, воркование или «гуление». Вначале лепетание включает только гласные («аа», «ао», «ау» и т.д.). Позже присоединяется произношение некоторых согласных. Такой лепет проявляется у новорожденных одинаково и не зависит от состояния слуховой функции. В дальнейшем, к 3–4 месяцам от рождения, лепет становится подражательным. Появляется чувство подражания звукам окружающего мира. У детей, глухих от рождения или оглохших к этому времени, ранний лепет, не получая подкрепления со стороны слухового восприятия, постепенно замирает. В обычных условиях к 8–9-му месяцу жизни ребенка начинается II период развития речи – осмысленное подражание звукам под контролем слуха, ребенок выделяет слоги, но это еще не артикулированная речь.

К концу первого года в процессе нормального развития начинают формироваться двигательный и сенсорный центры речи (центр Брока и Вернике). Наступает период символов, когда ребенок отдает себе отчет в том, что звуки имеют свое значение и могут служить для дачи указаний. Понимание речи в этом периоде заключается в установлении связи между словами и предметами, окружающими ребенка. Появляются элементы артикулированной речи, повтор речевых движений взрослого. Данный период – очень важный для становления речи, и у детей, глухих или к этому времени оглохших, речь никогда больше без специальных упражнений не развивается.

При нормальном слухе наступает IV период развития речи, когда ребенок начинает понимать речь и говорить, ограниченный запас слов постепенно расширяется. В этом периоде они еще неправильно произносят отдельные звуки речи, иногда пропуская

138

трудные ввиду их тяжелого произношения. Очень важно, что речь развивается в связи с расширением возможности общей моторики, главным образом хождения. Отмечено, что у детей с параличом конечностей речь развивается позднее.

К концу 2 и началу 3-го года жизни значительно расширяется словарный запас, который доходит до 1000 слов и больше, увеличивается число усвоенных понятий. Расширяется синтез речевой деятельности, дети начинают более правильно строить фразы. Окончательное становление речи происходит к 7–9 году жизни ребенка, но все это в большой мере зависит от окружающей его психосоматической и социальной обстановки.

Таблица-вопросник для родителей по оценке слухо-речевого развития у детей

При отрицательных ответах может быть заподозрено снижение слуха или нарушение слухового восприятия. Рекомендуется обратиться к врачуоториноларингологу по месту жительства.

139

5.1.8. Методыисследованиягортани

Наружный осмотр области гортани позволяет находить ее асимметрию при новообразованиях и воспалительных процессах. Важным диагностическим методом является ощупывание гортани, активное смещение ее в горизонтальной плоскости, позволяющее судить о наличии или отсутствии крепитации при перемещении хрящей. Для осмотра полости гортани необходимо использовать метод непрямой и прямой ларингоскопии. Непрямая ларингоскопия проводится с помощью гортанного зеркала на рукоятке, прямая – с помощью специальных приборов – ларингоскопов с автономным освещением.

Непрямая ларингоскопия (рис. 26). Пациент находится в сидячем положении, источник света на уровне его правого уха. Для освещения наводится рефлектор, затем подогревается гортанное зеркало. Пациента просят высунуть язык, обертывают его салфеткой и фиксируют. Больной должен глубоко дышать через рот. Зеркало, обращенное зеркальной поверхностью книзу, вводится в полость рта до соприкосновения с мягким небом. Больного просят произнести звук «и…и...и». Это позволяет рассмотреть гортань в момент дыхания и фонации. Обращают внимание на окраску слизистой оболочки гортани, цвет голосовых складок, их подвижность и смыкаемость во время фонации. Отмечают симметричность движения складок.

При повышенном рефлексе прибегают к местному обезболиванию.

Непрямая ларингоскопия не всегда бывает достаточной для диагностирования заболевания. В таких случаях прибегают к прямой микроларингоскопии, проводимой под наркозом с помощью операционного микроскопа.

Большое значение для уточнения диагноза играет рентгенографическое исследование гортани, особенно томографическое, которое позволяет выяснить состояние практически всех отделов гортани.

140