4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

редние околоносовые пазухи, считается носо-подборочная проекция. Используют контрастную рентгенографию с введением в

пазухи контрастного вещества. Вспомогательными методами являются диафаноскопия (просвечивание пазух светом) и исследование с помощью ультразвука.

Для более детального уточнения состояния носа и околоносовых пазух прибегают к методу компьютерной томографии. Исследование дыхательной и обонятельной функций полости носа может быть осуществлено с помощью специальных приборов – ринопневмометра и ольфактометра. Ольфактометры – приборы, способные дозировать пахучее вещество, что позволяет определять порог остроты обоняния. Доступным способом определения степени проходимости полости носа может быть следующий. К ноздрям больного поочередно подносят нитку от марли и просят сделать вдох и выдох. По степени отклонения нити судят о затруднении носового дыхания.

Определение остроты обоняния – сложный процесс. Для этого необходим набор пахучих веществ, каждое из которых вызывает раздражение окончаний одного из трех нервов, участвующих в акте обоняния: тройничного, языкоглоточного, обонятельного.

3.2. Заболевания полости носа

3.2.1. Фурункулноса

Фурункул часто является результатом расчесов в носу с занесением стафилококковой инфекции в сальные и волосяные мешочки, расположенные в области входа в нос. В раннем детском возрасте фурункул встречается преимущественно у ослабленных детей, страдающих кишечными заболеваниями, гипотрофиков. При развитии фурункула имеется большая или меньшая болезненность тканей носа. Отек может захватывать соседние области лица. Кожа на кончике или на крыле носа бывает резко гиперемированной, напряженной и очень болезненной при надавливании. При осмотре внутренней поверхности входа в нос на ограниченном месте заметна конусовидная инфильтрация. При дотрагивании до этого места возникает резкая болезненность. На месте инфильтрации через 3–5 дней образуется абсцесс. До его вскрытия температура может быть повышенной.

91

Ближайшие лимфатические узлы опухают, боль усиливается по мере увеличения инфильтрата, который зачастую достигает больших размеров.

Лечение. Обычно лечение консервативное с применением антибактериальных мазей, которые вводят в нос через каждые 3– 4 часа на марлевом тампоне. При затянувшемся фурункулезе применяют светолечение, аутовакцино-терапию, аутогемотерапию, общее укрепляющее лечение. При образовании гнойника производят разрез с введением резинового дренажа.

При более или менее сильной лихорадке и усиливающемся воспалительном отеке и инфильтрате применяются антибиотики. Ввиду возможности распространения инфекции в полость черепа через венозные сплетения лица фурункул входа в нос следует рассматривать как заболевание, которое может дать жизненно опасные осложнения. Для предупреждения тромбофлебита пещеристого синуса назначают антикоагулянты (салицилаты).

3.2.2. Носовоекровотечение

Причины носовых кровотечений подразделяются на:

1)кровотечения, вызванные местными нарушениями в сосудистой системе полости носа, в том числе «кровоточащими полипами» носовой перегородки и опухолями;

2)кровотечения как проявление нарушений коагуляционных свойств крови;

3)кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих факторов.

К ним относятся изменения сосудов носа при атеросклерозе

игипертонической болезни, гепатитах и циррозе печени, геморрагические диатезы, инфекционные и вирусные васкулиты, нейровегетативные и эндокринные вазопатии, гиповитаминоз С и Р, болезнь Ослера, воспалительные и аллергические хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух, заболевания кроветворных органов, лучевая болезнь и др.

Установить причину носового кровотечения удается не всегда. Обследование больного должно быть направлено на быстрое решение следующих вопросов: где находится источник кровотечения, имеются ли нарушения свертывающей системы крови, не связано ли кровотечение с каким-либо общим заболеванием, ка-

92

кова степень анемизации, обусловленной кровопотерей.

Впорядке обследования больного в дальнейшем изучают гемограмму, длительность кровотечения, время свертывания крови, количество тромбоцитов, время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, уровень свободного гепарина, ретракцию кровяного сгустка, фибринолитическую активность крови.

Лечение. Доврачебная помощь при носовых кровотечениях заключается в том, что больному придают полусидячее положение, рекомендуют делать вдох носом, а выдох ртом, назначают холод на область наружного носа. Поскольку у большинства больных (до 90–95%) кровотечения возникают из зоны Киссельбаха, то следует попытаться прижать крыло носа к перегородке пальцем или ввести в передние отделы полости носа ватный тампон (шарик), пропитанный 3% раствором перекиси водорода.

Основным способом остановки кровотечения из носа является передняя тампонада. Полость носа заполняют длинным марлевым тампоном шириной 1–1,5 см, который вводят носовым пинцетом или тонким кровоостанавливающим зажимом с помощью носового зеркала. Тампонами заполняют всю полость носа.

При носовых кровотечениях происходит активация местного фибринолиза с лизированием образующихся свертков крови. Поэтому независимо от причины носового кровотечения во всех случаях рекомендуется пропитывать тампоны 5% раствором эп- силон-аминокапроновой кислоты. При нарушениях свертываемости крови целесообразно также местно применять тромбин, фибринную пленку и гемостатическую губку. Для пропитывания тампонов могут быть использованы специальные гемостатические составы (рис. 17).

Вслучае неэффективности передней тампонады производят заднюю тампонаду. Для этого тонкий резиновый катетер вводят по нижнему носовому ходу в носоглотку. Когда конец катетера покажется в ротоглотке, его захватывают пинцетом и вытягивают наружу. К нему привязывают двумя нитями заранее приготовленный тампон. После этого катетер с нитями выводят из носа, а тампон с помощью пальца заводят за мягкое небо, где его плотно вдавливают в хоаны. Туго натягивают выведенные из носа нити, а затем дополнительно производят переднюю тампонаду

93

носа. Обе нити завязывают над марлевым валиком у входа в нос. Концы двух других нитей обматывают вокруг уха или липким пластырем прикрепляют к щеке для последующего удаления тампона (рис. 18).

Рисунок17 – Передняя тампонада носа

Тампон оставляют в полости носа в течение 2 суток. После этого срока тампон заменяется новым. При необходимости срок тампонады увеличивается. Для предотвращения развития инфекции находящиеся в носу тампоны повторно пропитывают раствором антибиотиков через вкалываемую в них иглу, что позволяет не извлекать тампоны на протяжении 5–7 дней.

Рисунок18 – Этапы задней тампонады: проведение проводника, введение тампона, фиксация тампона в носоглотке

94

3.2.3. Инородныетелаполостиноса

Чаще всего инородные тела носа встречаются в детском возрасте. Дети вводят себе в нос различные мелкие предметы – пуговицы, шарики, свернутые кусочки бумаги, косточки, семечки и др. Инородные тела могут попадать в нос через хоаны при рвоте и через наружную поверхность носа при травмах.

Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах.

Постоянное раздражение и травмирование инородным телом вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки носа; нередко наблюдается рост грануляций вокруг инородного тела. Такой процесс сопровождается выделением гноя, который временами становится кровянистым и зловонным.

Диагностика часто затруднена тем, что не установлена причина заболевания, которое продолжается иногда не только недели, месяцы, но и годы. В таких случаях имеются все симптомы одностороннего хронического насморка. При риноскопии нередко не удается рассмотреть инородное тело, так как оно покрыто грануляциями, напоминающими опухоль. Во всех случаях сужения и закупорки носовых ходов необходимо производить анемизацию слизистой оболочки и ощупывание ее пуговчатым зондом. Рентгенография носа в прямой и профильной проекциях может выявить контрастное инородное тело.

Лечение. Удаление инородного тела. В ряде случаев легко осуществить высмаркиванием соответствующей половины носа. Однако чаще инородные тела плотно зажаты в носовых ходах и их необходимо удалять инструментами под местной аппликационной анестезией. Тупой крючок проводят за инородное тело под контролем риноскопии, а затем, поворачивая крючок, движением к себе инородное тело вытягивают. Попытка удаления пинцетом инородного тела может привести к проталкиванию его в глубь носа.

3.2.4. Ринофима

Ринофима – хроническое воспаление кожных покровов носа, щек и лба с развитием узловатого мягкого инфильтрата, на котором располагаются узелки ярко-красного цвета и расширенные

95

сосуды. При далекозашедшем процессе гипертрофии кожи образуются дольчатые наросты сине-багрового или бледно-красного цвета. Такие гипертрофические образования на коже носа сильно обезображивают лицо. Диффузные утолщения кожи и узлы, помимо чрезмерного развития соединительной ткани и кровеносных сосудов, содержат также в большом количестве резко гипертрофированные сальные железы, из которых легко выдавливается кожное сало. Ринофима развивается медленно, постепенно и наблюдается только в пожилом возрасте, преимущественно у мужчин.

Лечение. Лечение ринофимы хирургическое и состоит в удалении опухоли с хрящевого остова носа во всю толщу больной кожи. Обычно в результате гладкого заживления восстанавливается нормальная конфигурация носа. Может использоваться пластика раневой поверхности свободными кожными лоскутами.

3.2.5. Острыйринит

Острый ринит является одним из самых частых заболеваний. Он возникает в большинстве случаев как реакция организма на общее или даже местное охлаждение. Роль охлаждения сводится к нарушению нормального состояния слизистой оболочки носа, что создаёт условия для размножения условнопатогенной флоры, постоянно имеющейся в полости рта, носа и носоглотки человека. Инфекция может также попадать в носовую полость либо извне, либо гематогенным путем.

Острый насморк всегда поражает обе половины носа сразу. В течении острого насморка различают три стадии. Болезнь начинается без значительного расстройства общего состояния чиханием, ощущением жжения в горле, особенно в носоглотке, наблюдается повышение температуры до 37° С и выше. В первой стадии ощущается большая сухость в носу и носоглотке, слизистая оболочка при этом красна, отечна и имеет сухой вид. Через несколько часов, а иногда и через 2–3 дня напряженность слизистой оболочки уменьшается. Она делается влажной и начинает отделять обильное количество серозно-слизистого секрета. Одновременно уменьшается очень неприятное для больного чувство напряжения. Это вторая стадия – стадия разрешения. Затем

96

отделяемое принимает слизисто-гнойный характер вследствие примеси форменных элементов. Наступает третья стадия – стадия нагноения. Количество отделяемого уменьшается, воспаление слизистой оболочки быстро начинает проходить и к 10 дню наступает полное выздоровление.

Острый насморк у грудных детей. Серьезное значение мо-

жет иметь острый насморк у грудных детей, у которых, особенно в первые месяцы жизни, вследствие функциональных и морфологических особенностей центральной нервной системы приспособляемость к изменениям внешней среды менее совершенна, чем у взрослых. Носовые ходы у детей в первые годы жизни очень узки, и даже незначительное припухание слизистой оболочки ведет к закупорке носа, в результате чего не только нарушается дыхание через нос, но и в сильной степени затрудняется сосание, наступает упадок питания, ребенок становится беспокойным, плохо спит, температура нередко повышена.

Лечение. Постельный режим необходим только при наличии повышенной температуры. При начавшемся остром насморке проводятся потогонные процедуры. Иногда удается остановить развитие насморка жаропонижающими средствами. Успех лечения будет тем лучше, чем раньше оно применено.

Симптоматическое лечение заключается в устранении закладывания носа, путем назначения сосудосуживающих капель (деконгенсантов): нафозалин, галазолин, назол, нафтизин и др.

3.2.6. Хроническийринит

Хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа является распространенным заболеванием, в значительной степени влияющим на все функции полости носа (дыхательную, обонятельную, защитную, резонаторную). Различают несколько форм хронического насморка:

1)катаральный;

2)вазомоторный;

3)гипертрофический;

4)атрофический;

5)озена (зловонный).

Хронический катаральный ринит. Постоянное или периоди-

ческое закладывание обеих половин носа, особенно при положе-

97

нии лежа на боку или спине. Заложенность носа сопровождается обильными выделениями из носа слизистого характера. Беспокоит утомляемость, головная боль, сухость во pтy.

Заболевание возникает после острого катарального насморка

всилу многих причин (нерациональное лечение, наличие аденоидов). Продолжительность заболевания различна – от нескольких месяцев до многих лет.

Общее состояние вполне удовлетворительное, температура тела не повышена. Носовое дыхание затруднено через одну или обе половины носа. При передней риноскопии видна гиперемированная слизистая оболочка носовых раковин, которые увеличены

вобъеме за счет выраженного отека подслизистого слоя и расширенных кровеносных сосудов, находящихся в состоянии пареза. В общем и нижнем носовых ходах отмечается скопление слизи, иногда тягучей. Характерным проявлением хронического катарального ринита бывает также периодичность закладывания то одной, то другой половины носа. Как правило, больные в течение длительного времени используют в качестве лечебного средства сосудосуживающие капли, приносящие лишь временный эффект.

Для различия с другими формами хронических ринитов с истинной гипертрофией используют пробу с адреналином или другим сосудосуживающим препаратом. Если у больного хронический катаральный ринит, то после смазывания слизистой оболочки носовых раковин через 2–3 мин. наступает выраженное сокращение их в объеме и носовые ходы становятся широкими, дыхание восстанавливается. При истинной гипертрофии сокращение носовых раковин не происходит.

Лечение. Применяется местная терапия – используют мази, способствующие высушиванию слизистой оболочки, уменьшению секреции, сокращению в объеме носовых раковин.

Применяются также капли, обладающие вяжущим действием (препараты нитрата серебра) – протаргол и колларгол. Используется криовоздействие на слизистую оболочку раковин, ультразвуковое, лазерное прижигание (вапоризацию).

При наличии аденоидов показана аденотомия.

Хронический вазомоторный ринит. Выделяют две формы ва-

зомоторного ринита – аллергическую и нейровегетативную (по

98

Международной классификации болезней эти две формы выделены в отдельные заболевания – аллергический ринит и вазомоторный ринит). Обе эти формы имеют сходную клиническую картину, характеризующуюся приступообразным течением, стойкой в момент приступа заложенностью носа, многократным чиханьем и выделением из полости носа большого количества прозрачной жидкости. Помимо местных проявлений, большинство больных в связи со стойким отсутствием носового дыхания жалуются на нарушение сна, обоняния, аппетита. Их отличает раздражительность, снижение трудоспособности.

Аллергическая форма связана с проникновением в организм через верхние дыхательные пути различных аллергенов, по отношению к которым человек сенсибилизирован. Такая повышенная чувствительность бывает врожденной или приобретенной в течение жизни, нередко обусловленной производственными факторами: пыль, химические вещества, шерсть животных, перья птиц и пр.

Нейровегетативная форма наблюдается у людей с повышенной чувствительностью к охлаждению, особенно кожи и слизистой оболочки.

В основе обеих форм насморка лежат сосудистые реакции, что проявляется прежде всего повышенной проницаемостью их стенок и транссудацией. Риноскопическая картина в обоих случаях бывает схожей – выраженная отечность слизистой оболочки, сочетание синюшной окраски с участками очень бледными, даже беловатыми. Носовые ходы резко сужены, в них определяется скопление прозрачной водянистой жидкости.

Для дифференциации этих форм ринита необходимо изучить аллергологический анамнез, исследовать слизь из носа на наличие эозинофилов, которые при нейро-вегетативной форме отсутствуют, провести пробы по отношению к различным аллергенам.

Лечение. Складывается из общих и местных мероприятий: неспецифическая гипосенсибилизация препаратами, уменьшающими проницаемость сосудистой стенки (пипольфен, супрастин, димедрол, лоратадин). Местно – новокаиновые блокады в область передних и задних концов нижних носовых раковин, ультразвуковая дезинтеграция, лазерное воздействие, криохирургия. При аллергической форме ринита эффективны топические кортикостероиды.

99

Хронический гипертрофический ринит. Эта форма ринита ха-

рактеризуется стойким увеличением носовых раковин в объеме за счет гипертрофии самих клеток, составляющих основу раковины, или увеличения числа этих клеток. Вследствие изменения объема раковин происходит сужение носовых ходов, главным образом общего. Это влечет за собой затруднение вдоха и выдоха, развитие застойных явлений в раковинах, выделение повышенного количества слизи. Отличительным симптомом хронического гипертрофического ринита является отсутствие реакции раковин на смазывание их поверхности раствором адреналина – не происходит заметного сокращения раковин в объеме.

Лечение. Показана конхотомия – удаление гипертрофированных участков раковин путем их резецирования. Эта операция должна использоваться по строгим показаниям. В качестве альтернативы применяются микрохирургические вмешательства на носовой раковине с удалением кавернозных участков под контролем эндоскопа.

Хронический атрофический ринит. Тяжелая форма заболева-

ния слизистой оболочки полости носа может сочетаться с атрофическими проявлениями в глотке, гортани, носоглотке. В основе заболевания лежат дегенеративные изменения слизистой оболочки полости носа, возникающие под влиянием многих причин – врожденные особенности слизистой оболочки, профессиональные вредности, связанные с повышенной запыленностью воздуха (мукомольное, цементное производства), или наличием в воздухе паров веществ, оказывающих высушивающее действие на слизистую оболочку (химические производства).

Беспокоит сильная сухость в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, нарушение обоняния.

Риноскопически выявляется характерная картина – носовые ходы очень широкие, слизистая оболочка бледная, истонченная. В носовых ходах на поверхности раковин скопление вязкого отделяемого желтой окраски, образующего большие корки.

Лечение. В основном симптоматическое, направленное на увлажнение слизистой оболочки полости носа, удаление корок. С этой целью применяют лекарственные средства, имеющие в сво-

100