4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

но проводить дифференциальный диагноз у 10–12-летних детей с преждевременной мутацией.

Довольно серьезным объективным морфологическим проявлением бывает образование так называемых певческих узлов на голосовых складках. Они наблюдаются чаще у мальчиков, чем у девочек (в соотношении 3:1), причем наиболее часто они отмечаются у детей в возрасте 5–10 лет. Основной и почти единственной причиной, вызывающей их появление, является чрезмерная перенагрузка неокрепшего, малоустойчивого детского голосового аппарата, что бывает связано с индивидуальными характерологическими особенностями ребенка и неправильным руководством развития его голоса со стороны родителей, учителей и воспитателей. Гистологически не обнаруживается различий между певческими узлами голосовых складок у детей и взрослых.

При наличии таких узлов разговорная тональность у ребенка очень часто понижается, что расценивается как начальный симптом. Недостаточное участие в фонации мягкого неба считается благоприятствующим заболеванию фактором.

Лечение. В период лечения противопоказана всякая певческая или любая другая голосовая активность, кроме использования обычного разговорного голоса. Устранение причин перенапряжения голоса в сочетании с режимом голосового покоя создает основные условия для ликвидации этого голосового расстройства.

Дополнительно в рамках комплексной терапии применяют общеукрепляющие, седативные средства, физиотерапевтическое лечение, витамины группы В, А и Е. Особого терапевтического подхода требуют узлы в детском возрасте. При успешном консервативном лечении узлы могут уменьшаться в размерах и даже исчезать. Довольно часто узлы исчезают у детей самостоятельно приблизительно в 10-летнем возрасте. Однако, если, несмотря на проводимые мероприятия, эффекта не наблюдается и даже появляется тенденция к увеличению размеров узлов, рекомендуется их оперативное удаление с помощью микрохирургической техники под интубационным наркозом. Во всех случаях, однако, сочетание консервативного лечения с фонопедическими упражнениями составляет основу терапии детской дисфонии в любых ее клинических формах и вариантах осложнений.

161

5.2.10. Дисфонииразговорногоипевческогоголоса

Расстройства голоса проявляются изменениями вследствие нарушения подвижности одной из голосовых складок. Эти изменения проявляются выраженной осиплостью голоса, вплоть до афонии.

Сила голоса значительно снижается в результате недостаточности мускулатуры гортани. При недостаточности тонуса ларингеальных мышц в сочетании с поражениями двигательной функции мышц глотки, мягкого неба и языка наблюдаются достаточно выраженные изменения тембра голоса. Голос становится глухим, приобретает выраженный носовой оттенок.

При дисфонии функционального характера основные нарушения отмечаются преимущественно в разговорном голосе. Качества певческого голоса совсем или почти не изменяются. Дисфония такого вида наблюдается у людей, которые много говорят, что может быть связано с их темпераментом, привычками или профессией. Довольно часто такая дисфония развивается у людей, работающих в условиях повышенного шума. Изменения голоса развиваются постепенно, их начало трудно определить, хотя оно практически почти всегда бывает связано с простудными заболеваниями гортани.

При помощи обычной ларингоскопии начальные проявления дисфонии определить трудно. При стробоскопии устанавливаются также довольно слабо выраженные изменения формы колебательных движений голосовых складок, особенно их амплитуды, проявляющиеся ее повышением (гипотония) или снижением (пониженная возбудимость). В исключительно редких случаях наблюдается одностороннее двигательное нарушение функционального характера в виде вибраторной неподвижности одной из голосовых складок.

Лечение. Консервативное лечение с фонопедическими упражнениями.

5.2.11. Профессиональныезаболеванияголоса

К числу профессиональных относятся заболевания, характерные для представителей определенных профессий, в случаях, когда патогенные факторы связаны с воздействием окружающей среды или возникают в процессе выполнения работы.

162

При профессиональных голосовых заболеваниях наиболее вредными считаются отклонения от нормального осуществления голосовой функции, и особенно перенапряжение голоса. В начальной стадии появляются голосовая усталость и голосовая гиперкинезия, вызывающие тканевые повреждения голосовых складок. Появляющиеся в дальнейшем вторичные органические изменения приводят к дополнительным голосовым изменениям.

Развитию голосовых профессиональных заболеваний способствует множество факторов окружающей среды и самого организма. К ним относятся гигиенические, социологические и психологические факторы условий труда, а также соматические заболевания и предрасположенности, такие, например, как чувствительность слизистой оболочки к механическим или химическим раздражителям, аллергия, склонность к образованию отеков, к кровотечениям слизистой оболочки. Их следует учитывать как дополнительную опасность развития профессиональных поражений голоса.

Именно эти факторы характеризуют голосовые расстройства как профессиональное заболевание.

В целом, профессиональными расстройствами голосовой функции следует считать состояния, которые привели к органическим изменениям, вызвавшим значительное ухудшение голосовой функции или обусловившим необходимость смены профессии.

Профессии с чрезвычайно высокими требованиями к качеству голоса:

а) певцы-солисты; б) певцы-хористы; в) актеры (артисты);

г) дикторы радио и телевидения.

Профессии с высокими требованиями к качеству голоса: а) преподаватели; б) профессиональные ораторы, переводчики, телефонисты;

в) политические деятели; г) воспитатели и учителя в детских учреждениях.

Профессии с повышенными требованиями к качеству голоса или связанные с работой в шумной среде – адвокаты, судьи, врачи, войсковые командиры (офицеры, сержанты).

163

ГЛАВА 6

ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ И ВКУСОВОЙ АНАЛИЗАТОРЫ

6.1. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования обонятельного анализатора

Обонятельная область захватывает верхние отделы средней раковины, всю верхнюю раковину и располагающуюся напротив нее верхнюю часть носовой перегородки. Аксоны (безмякотные нервные волокна) обонятельных клеток в виде 15–20 тоненьких нервных нитей проходят через отверстия решетчатой пластинки в полость черепа и вступают в обонятельную луковицу. Дендриты второго нейрона подходят к нервным клеткам обонятельного треугольника и достигают подкорковых центров. Далее от этих образований начинаются волокна третьего нейрона, достигающие пирамидальных нейронов коры – центрального отдела обонятельного анализатора вблизи паратерминальной извилины.

Методы исследования обоняния делятся на субъективные и объективные.

При исследовании обоняния различают порог ощущения и порог распознавания (пороговая ольфактометрия). Обоняние можно исследовать количественно и качественно. При объективной ольфактометрии используют обонятельно-вегетативные рефлексы (дыхательные, сосудистые, зрачковые и др.) и изменение ЭЭГ при обонятельном раздражении.

Обоняние исследуют раздельно каждой половиной носа. Обонятельный набор состоит из 8 пахучих веществ, которые по интенсивности постепенно усиливаются: 1 – стиральное мыло, 2 – розовая вода, 3 – горькоминдальная вода, 4 – деготь, 5 – скипидар (в основном эти 5 веществ действуют на обонятельный нерв), 6 – нашатырный спирт, 7 – уксусная кислота, 8 –хлороформ.

Качественное исследование обоняния проводится способом активного принюхивания больным пахучего вещества.

Перед исследованием обоняния у больного рекомендуется убедиться в хорошей проходимости у него обонятельной щели. При исследовании обоняния во избежание «перенюхивания» запаха из одной ноздри в другую необходимо заранее до поднесе-

164

ния запаха к одной ноздре закрыть другую ноздрю. Если этого не сделать, то больной будет воспринимать запах другой не закрытой половиной носа. Пахучее вещество отстраняется от носа на 40–50 см и только после этого открывается другая ноздря.

При пороговой ольфактометрии определяется порог обонятельного раздражения, то есть минимальный объем воздуха при данной температуре, который насыщен парами ольфактивных веществ и ощущается на фазе задержанного дыхания.

Объективная ольфактометрия – суждение об обонянии по изменению частоты пульса при вдыхании запахов, либо по изменению ЭЭГ и кожно-гальванического рефлекса.

6.2. Расстройства обоняния

Функция обоняния может быть пониженной (гипосмия) или совершенно отсутствовать (аносмия). Аносмия может быть респираторной и эссенциальной.

Респираторная аносмия (или гипосмия) возникает в резуль-

тате имеющихся изменений в полости носа в виде искривления носовой перегородки, полипов и опухолей носа, отечности слизистой оболочки средней и нижней раковин, атрезии хоан. Они механически препятствуют попаданию струи воздуха, содержащей пахучие вещества, в обонятельную область.

При эссенциальной аносмии разрушается концевой нервный аппарат – обонятельные клетки и концевые разветвления обонятельного нерва. Это чаще всего возникает при распространении воспаления слизистой оболочки носа на обонятельную область, что, как правило, наблюдается при озене и ведет к гипосмии и аносмии. Гнойные заболевания задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи, сопровождающиеся истечением гноя через обонятельную щель, а также разрушения этой области при туберкулезе и сифилисе ведут к потере обоняния. Воспалительные заболевания обонятельного нерва (невриты) встречаются при отравлении никотином, морфином, атропином или после инфекционных заболеваний (дифтерия, грипп).

Смазывание полости носа крепкими растворами нитрита серебра, сульфата цинка или квасцов также могут привести к разрушению концевых разветвлений обонятельного нерва.

165

Аносмия может быть не только результатом поражения периферического воспринимающего аппарата, но и следствием нарушения проводящих путей и центрального воспринимающего аппарата (центральная эссенциальная аносмия). Сюда могут быть отнесены травмы и переломы черепа в области решетчатой пластинки с разрывом обонятельных нитей и повреждением ствола обонятельного нерва, внутричерепные опухоли, абсцессы лобной доли мозга и другие заболевания. Изредка встречается врожденная аносмия вследствие недоразвития обонятельных нервов. Она сочетается с другими аномалиями развития скелета лица. У лиц преклонного возраста постепенно развивается атрофия обонятельных клеток.

Гиперосмия – болезненное обостренное обоняние бывает центрального происхождения и наблюдается обычно у лиц, страдающих истерией, неврастенией, психическими болезнями, нередко у беременных, а также при органических заболеваниях центральной нервной системы.

Диагноз аносмии и гипосмии устанавливают исследованием обоняния набором сильно пахнущих веществ или ольфактометром. При аносмии резко снижаются вкусовые ощущения, так как обоняние принимает большое участие в ощущении вкуса.

Прогноз при респираторной аносмии благоприятный при условии устранения препятствия для дыхания. При аносмии центрального происхождения и эссенциальных формах прогноз зависит от основного заболевания и часто неблагоприятный.

Лечение состоит в устранении причин, вызывающих аносмию. Там, где это возможно, необходима санация носовой полости, лечение заболеваний околоносовых пазух с восстановлением носового дыхания. При невритах обонятельного нерва применяют медикаменты, используемые в неврологической практике. При аносмии, обусловленной опухолью мозга, после тщательного неврологического обследования больного следует направить к нейрохирургу.

Какосмия – извращенное обоняние. Больной воспринимает запахи, преимущественно неприятного свойства, при отсутствии адекватного раздражения со стороны соответствующих сильно пахнущих веществ (субъективная какосмия). Больные чувствуют

166

неприятные запахи сероводорода, чеснока, гнили и пр. Какосмия нередко наблюдается при психических расстройствах, неврастении, истерии, а также у беременных и у женщин в климактерический период.

Объективная какосмия наблюдается при заболеваниях околоносовых пазух, иногда скрыто протекающих, когда запах зависит от гнилостного разложения имеющегося экссудата. Ощущения неприятного запаха могут наблюдаться при гнилостных процессах, развивающихся от присутствия инородных тел в носу, от разложения гнойных пробок в миндалинах, от кариозных зубов и пр.

Лечение основного заболевания и устранение выявленных заболеваний при объективных формах какосмий.

6.3. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования вкусового анализатора

Вкусовые рецепторы расположены на поверхности языка во вкусовых луковицах или почках, которых у человека около 9 тыс. Основные вкусовые ощущения: сладкое, соленое, кислое, горькое. Сладкое лучше всего ощущается кончиком языка, горькое – его корнем, а кислое и соленое – боковыми поверхностями языка. Все многообразие вкусовых ощущений складывается из различных сочетаний основных четырех вкусовых элементов и обонятельных ощущений.

Вкусовые волокна для передних 2/з языка входят в состав различных черепных нервов (V, VII, XIII).

На периферии специфические вкусовые волокна, собираясь от вкусовых сосочков, присоединяются к язычному нерву (одно из разветвлений третьей ветви тройничного V нерва). Затем вкусовые волокна отделяются от него между внутренней и наружной крыловидными мышцами, проходят отдельным нервом длиною около 2,5 см через подвисочную ямку и сквозь глазерову щель входят в височную кость, далее вступая в барабанную полость. Далее проникают через заднюю стенку барабанной полости и вступают в канал лицевого нерва, присоединяясь к VII нерву, идя с ним до коленчатого узла. Последний расположен в том месте, где VII нерв меняет свое направление. Причем барабанная струна состоит из периферических отростков клеток ко-

167

ленчатого узла. Центральные же отростки от клеток этого узла образуют промежуточный или XIII черепной нерв. Последний проходит во внутреннем слуховом проходе и в мостомозжечковом углу рядом с VII–VIII нервами.

Далее вкусовые волокна входят в мозговой ствол, где идут в каудальном направлении и заканчиваются в клетках ядра одиночного пучка (IX ядро языкоглоточного нерва) в продолговатом мозге.

Вкусовые волокна для задней 1/3 языка начинаются от клеток чувствительного узла языкоглоточного нерва – каменистого узла. Центральные отростки этих клеток вступают в составе языкоглоточного нерва в продолговатый мозг и оканчиваются также в ядре одиночного пучка – ядре языкоглоточного IX нерва.

Методы исследования. Вкусовой анализатор является контактным химическим анализатором. Наиболее широкое распространение получило надпороговое исследование вкуса различными химическими веществами постепенно повышающейся концентрации (метод Бернштейна). Используют 4%, 10%, 20% растворы сахара, и соли – 2,5%, 4%, 10%. На зонд с нарезкой навертывают тонкий ватничек, опускают его в раствор, а затем наносят раствор на кончик, боковые и задние отделы языка справа и слева. При этом больной каждый раз должен показать пальцем на табло, что он чувствует: сладкое, соленое, нет вкуса. Этот качественный метод определения вкуса.

Наряду с адекватным раздражением химическими веществами орган вкуса может раздражаться электрическим током – электрогустометрия (ЭГМ). ЭГМ позволяет очень быстро (за 1 –2 мин) определить пороги вкуса и получить их точную количественную оценку и уловить самые минимальные и начальные нарушения вкуса.

6.4. Клинические симптомы поражения вкусового анализатора

Изучение нарушений вкуса дает много для топической диагностики в отоневрологической, оториноларингологической, нейрохирургической, неврологической практиках. Благодаря сложному ходу барабанной струны и ее тесным топографо-

168

анатомическим взаимоотношениям с височной костью, барабанной полостью, внутренним слуховым проходом, мостомозжечковым углом можно получить ценные сведения о локализации патологического процесса.

При редко встречающихся поражениях язычного нерва наряду с невралгическими болями могут вовлекаться в патологический процесс и специфические вкусовые волокна передних 2/з языка с выпадением на этом участке вкуса.

Для определения уровня паралича VII нерва при его невритах существенное значение имеет исследование вкуса. Если VII нерв поражен по выходе из шилососцевидного отверстия височной кости, то нарушения вкуса отсутствуют. Если же он страдает в височной кости, то одновременно с параличом VII нерва часто снижается или выпадает вкус на передних 2/3 языка, так как вкусовые волокна присоединяются к VII нерву немного выше его выхода из шилососцевидного отверстия.

Важное клиническое значение имеет поражение барабанной струны в подвисочной ямке. При этом выпадает вкус на передних 2/3 языка на стороне очага. Повреждение здесь может быть вызвано опухолями основания черепа, носоглотки с прорастанием в подвисочную ямку, паратонзиллярным абсцессом и абсцессом околоушной железы.

При различных заболеваниях и операциях на среднем ухе нередко страдает функция барабанной струны с нарушением вкуса на передних 2/3 языка. Частота этого поражения объясняется тем, что барабанная струна в среднем ухе покрыта только складкой слизистой оболочки и нерв свободно пересекает барабанную полость. У больных с хроническим гнойным воспалением среднего уха нередко наблюдаются вкусовые парестезии в виде появления на передних 2/3 языка ощущения кислого, соленого и снижения вкуса.

При невритах VII нерва нарушения вкуса имеют существенное значение для уточнения уровня поражения. При нарушении VII нерва в канале лицевого нерва обычно страдает вкус на передних 2/3 языка, при поражении VII нерва на лице вне височной кости – вкус сохраняется.

При черепно-мозговых травмах с трещинами пирамид ви-

169

сочной кости нарушения вкуса на передних 2/3 языка являются одним из ведущих локальных симптомов. Большое практическое значение для изучения отоневрологической симптоматики при этом виде травмы определяется тем, что трещины пирамиды височной кости часто не выявляются рентгенологически, но дают четкие отоневрологические синдромы, так как VII, улитковая и вестибулярная порция VIII нерва, промежуточный нерв, проходят в пирамиде височной кости.

При невриномах VIII нерва нарушение вкуса является одним из наиболее частых, ранних и ведущих локальных симптомов. Поэтому для постановки диагноза опухоли слухового нерва особенно в ранней стадии вкусовые расстройства имеют кардинальное значение.

При опухолях мостомозжечкового угла другой гистологической природы, моста мозга и продолговатого мозга нарушения вкуса встречаются значительно реже. Очень рано выпадает вкус на передних 2/3 языка на стороне поражения при первичных опухолях пирамиды височной кости.

Редкие опухоли пирамиды височной кости, а также гломусные опухоли яремной ямки и среднего уха сопровождаются нарушением вкуса на передних 2/3 языка. Опухоли продолговатого мозга протекают с нарушением вкуса на всей половине языка.

Вкусовые галлюцинации кортикального генеза встречаются редко, наблюдаются в основном при поражении височной доли мозга.

Выпадение вкуса на отдельных участках языка сами больные не замечают, это устанавливается только при специальном исследовании вкуса.

Выпадение или снижение вкуса по всему языку не имеет топического значения и наблюдается вследствие местных изменений (сухость, налет на языке, узость вкусовых пор) либо в связи с общими обменными нарушениями (диабет, опухоли гипофиза) и лучевой терапией на область языка.

170