Классификация по характеристикам аномалий окклюзии

Этап 1. Оценка лицевых пропорций и эстетики. Данный этап проводится в рамках клинического осмотра, когда оценивает­ся лицевая симметрия, сагиттальные и вертикальные лицевые про­порции и положение губ. Клинические выводы могут быть прове­рены по фотографиям лица и боковым цефалометрическим сним­кам.

Э тап 2. Оценка размеров и симметрии зубных рядов. Данный этап проводится с помощью исследования зубных рядов с окклюзионной стороны, где в первую очередь оценивается симме­трия в каждой зубной дуге, а затем наличие или отсутствие скучен­ности или трем. Результаты анализа места в зубном ряду должны ин­терпретироваться с учетом других показателей. Основную роль иг­рает наличие или отсутствие протрузии резцов, которая не может быть оценена без определения положения губ в состоянии покоя.

Рис. 6-52. Перекрестная ок­клюзия может быть либо зубо-альвеолярной, как у пациента с адекватной шириной неба (т.е. расстояние AB приблизи­тельно равно расстоянию CD), либо скелетной, из-за неадек­ватной ширины неба (т.е. рас­стояние CD значительно боль­ше расстояния AB).

Этап 3. Оценка скелетного и зубного соотношений в трансверсальной плоскости. На данном этапе модели соеди­няются в окклюзию для изучения окклюзионных соотношений, на­чиная с трансверсальной плоскости. Целью является точное описа­ние окклюзии и определение скелетной и зубной роли в этиологии аномалии.

Перекрестная окклюзия описывается относительно положения верхних моляров (рис. 6-52). Таким образом, двусторонняя лингво-(или палатино-) окклюзия верхней челюсти означает, что верхние моляры расположены лингвально к их нормальному положению с обеих сторон, а односторонняя вестибулоокклюзия нижней челюсти означает, что нижние моляры с одной стороны расположены щечно. Данная терминология определяет, какие зубы (верхние или нижние) смещены относительно их нормального положения.

Также важно производить оценку скелетных соотношений для получения ответа на вопрос: «Почему сформировалась пере­крестная окклюзия?» Например, при двусторонней палатиноокклюзии основная проблема состоит в сужении самой верхней че­люсти, что говорит о скелетной природе перекрестной окклюзии. Или сужение зубного ряда может наблюдаться и при правильной скелетной ширине? Ширина скелетного основания верхней че­люсти может характеризоваться шириной палатального свода на слепках. Если основание палатального свода широкое, но альве­олярные отростки наклонены внутрь, перекрестная окклюзия считается зубоальвеолярной, поскольку она вызвана искажением зубной дуги.

Если перекрестная окклюзия наблюдается при узком небном своде и вестибулярном наклоне верхних зубов, проблема является скелетной, и ее основной причиной является сужение верхней че­люсти, так же как и в случае зубной компенсации скелетных дефор­маций в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

Трансверсальное смещение моляров нижней челюсти встреча­ется редко, так что вопрос о том, является ли нижнечелюстная дуга слишком широкой, может быть использован как для решения проблемы о том, сыграла ли нижняя или верхняя челюсть основ­ную роль в этиологии имеющейся перекрестной окклюзии, так и для применения скелетного развития нижней челюсти в случае положительного ответа. В таблице 6-10 приведены данные нор­мальной ширины зубных рядов в области моляров и клыков. Если существует перекрестная окклюзия, а измерения зубных рядов под­тверждают расширение нижней челюсти при нормальной верхней, то, вероятно, наблюдается скелетная форма перекрестной окклю­зии за счет нижней челюсти.

Таблица 6-10

Измерения ширины зубных рядов*

Возраст	Мальчики			Девочки
	Верхний зубной ряд
	Клык	1-й премоляр	1-й моляр	Клык	1-й премоляр	1-й моляр
6	27,5†	32,3†	41,9	26,9†	31,7†	41,3
8	29,7†	33,7†	43,1	29,1†	33,0†	42,4
10	30,5†	34,4†	44,5	29,8†	33,6†	43,5
12	32,5	35,7	45,3	31,5	35,1	44,6
14	32,5	36,0	45,9	31,3	34,9	44,3
16	32,3	36,6	46,6	31,4	35,2	45,0
18	32,3	36,7	46,7	31,2	34,6	43,9
	Нижний зубной ряд
6	23,3†	28,7†	40,2	22,2†	28,4†	40,0
8	24,3†	29,7†	40,9	24,0†	29,5†	40,3
10	24,6†	30,2†	41,5	24,1†	29,7†	41,0
12	25,1	32,5	42,1	24,8	31,6	41,8
14	24,8	32,3	42,1	24,4	31,0	41,1
16	24,7	32,3	42,8	23,9	31,0	41,5
18	24,8	32,8	43,0	23,1	30,8	41,7

* Расстояние в мм между центрами зубов.

† Молочный предшественник.

Цит. по: Moyers RE et al: Standards of human occlusal development, Monograph 5, Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Mich., 1976, University of Michigan, Center for Human Growth and Development.

Этап 4. Оценка скелетного и зубного соотношений в сагиттальной плоскости. Изучение моделей челюстей в ок­клюзии позволяет обнаружить любые сагиттальные аномалии в бо­ковом и переднем отделах. Классификация Angle в ее расширенной форме хорошо описывает это. Иногда соотношение моляров с од­ной стороны по I классу, а с другой стороны — по II классу. Angle обозначал это подклассами с соответствующей стороны. В совре­менной классификации подклассы используются лишь частично — асимметричное смыкание моляров отражает либо асимметрию на одном или обоих зубных рядах, либо трансверсальную скелетную проблему.

В ажно знать, вызвано ли смыкание в боковом отделе по II или III классу и сагиттальная щель или обратное перекрытие резцов че­люстным (скелетным) несоответствием, перемещением зубов на челюстях с нормальными пропорциями (зубоальвеолярный класс II или III) или комбинацией этих двух факторов, что встреча­ется наиболее часто. Челюстное несоответствие почти всегда при­водит к окклюзионному, но если причиной является челюстное не­соответствие, то проблема должна быть названа скелетной анома­лией класса II или класса III. Эти термины лишь означают, что ске­летное или челюстное соотношение является причиной окклюзии класса II. Очень важно выявить природу аномалии, поскольку ле­чение скелетного соотношения класса II у взрослого или ребенка будет отличаться от лечения зубоальвеолярной формы класса II. Цефалометрический анализ помогает точно определить природу аномалии (рис. 6-53).

Рис. 6-53. Цефалометрический анализ, комбинирующий элементы опи­санных выше измерительных методик. У данного пациента верхняя че­люсть недоразвита по отношению к нижней и основанию черепа, но зубы верхней челюсти расположены относительно нормально. Нижняя челюсть нормально расположена по сагиттали относительно основания черепа, но зубы нижней челюсти расположены в протрузии. Вертикальные пропор­ции нормальны.

Этап 5. Оценка скелетного и зубного соотношений в вертикальной плоскости. Вертикальные аномалии могут быть описаны как открытый прикус (отсутствие перекрытия резцов), глубокий прикус (чрезмерное перекрытие резцов), дизокклюзия в боковых отделах (отсутствие окклюзии боковых зубов с одной или обеих сторон). Как и при любых аномалиях окклюзии, важным ос­тается вопрос, почему существует открытый прикус (или другая проблема). Поскольку вертикальные проблемы, в особенности пе­редний открытый прикус, могут появляться в результате внешнего воздействия или привычек, «почему» в данном случае имеет два важных компонента: каково анатомическое месторасположение несоответствия и можно ли идентифицировать причину?

Очевидно, что при нормальном прорезывании боковых зубов и недостаточном прорезывании передних возникает передний от­крытый прикус. Это возможная, но обычно не основная причина открытого прикуса. Вместо этого обычно наблюдается хотя бы не­которая степень избыточного прорезывания боковых зубов. Это то­же может служить причиной переднего открытого прикуса, по­скольку при нормальном прорезывании передних зубов слишком большое прорезывание зубов боковой группы неизбежно приводит к открытому прикусу. Избыточное прорезывание боковых зубов требует компенсаторной ротации нижней челюсти назад и книзу. Если быть более т очным, при ротации нижней челюсти назад и книзу создается пространство для прорезывания боковых зубов.

Рис. 6-54. Цефалометрический анализ пациента с серьезными верти­кальными аномалиями. Обратите внимание, что линии Sassouni четко оп­ределяют скелетную модель открытого прикуса, а измерения подтверждают увеличение высот передней части лица и уменьшение параметров нижней челюсти, связанное с ее нижней и задней ротацией. Измерение расстояния от медиального бугра верхнего первого моляра до верхнечелюстной плоско­сти подтверждает избыточное прорезывание верхнего моляра.

Э то приводит к важному, но иногда сложному выводу: у пациен­та со скелетным открытым прикусом обычно наблюдается нор­мальное (или даже избыточное) прорезывание передних зубов на­ряду с ротацией нижней челюсти книзу и избыточным прорезыва­нием боковых зубов (рис. 6-54). Эту лицевую и зубную модель ино­гда называют «синдромом длинного лица». Противоположные признаки характерны для короткого лица или скелетного глубоко­го прикуса (рис. 6-55). В этих условиях обычно наблюдается нор­мальная степень прорезывания резцов, но недостаточное прорезы­вание зубов боковой группы. Скелетный компонент выражается в ротации челюстей и изменении углов верхне- и нижнечелюстной плоскостей.

Рис. 6-55. Цефалометрический анализ пациента с уменьшением верти­кальных параметров во фронтальном отделе. Измерения подтверждают из­быточное прорезывание нижних моляров по сравнению с верхними, а так­же дистальное смещение нижних резцов относительно нижней челюсти. Отметим, что плоскости Sassouni идут почти параллельно, подтверждая тенденцию к скелетному типу глубокой окклюзии.

Если угол между нижнечелюстной и верхнечелюстной плоскостями уменьшен, то наблюдается тенденция к скелетному глубокому прикусу (т.е. челюстное соотношение предполагает глу­бокую окклюзию независимо от того, существует она или нет). То же самое, если этот угол увеличен, то наблюдается тенденция к ске­летному открытому прикусу.

Важно помнить, что если наблюдается необычно тупой или ос­трый угол нижнечелюстной плоскости, то для коррекции сопут­ствующего глубокого и открытого прикуса может потребоваться из­менение вертикального положения зубов боковой группы, так что нижняя челюсть может быть повернута под более нормальным на­клоном. Для оценки пациента со скелетными вертикальными проблемами может потребоваться цефалометрический анализ с це­лью более точного описания скелетного и зубного соотношений.