Какие диагностические записи необходимы

Диагностические записи требуются для документации состояния до лечения (если вы не знаете, с чего вы начали, сложно оценить, как проходит лечение), а также для пополнения данных клиничес­кого обследования. Все диагностические записи, сделанные в ортодонтических целях, делятся на три основных категории:

1) оценка зубов и структур ротовой полости;

2) оценка окклюзии;

3) оценка пропорций лица и челюстей.

Иногда также требуется оценка ске­летного возраста по снимкам кисти и запястья, что описано выше.

Документация состояния зубов и ротовых структур. Ос­новной целью внутриротовых фотографий, необходимых для каж­дого пациента, получающего комплексное ортодонтическое лече­ние, является документация исходного состояния твердых и мяг­ких тканей. Предполагается выполнение пяти стандартных внут­риротовых фотографий: вид справа, по центру и слева зубов в ок­клюзии, а также окклюзионные виды верхнего и нижнего зубных рядов (см. рис. 6-58). При этом необходима максимальная ретрак­ция щек и губ. При наличии специфических проблем мягких тка­ней (например, ретракция десны в области нижних передних зубов) требуется дополнительная фотография данной области.

Сделанная в любом возрасте ортопантомограмма важна для проведения ортодонтической оценки. Ортопантомограмма имеет два значительных преимущества перед серией внутриротовых рент­генограмм: она представляет более широкий вид и может более чет­ко показать любые патологические изменения, наличие сверхком­плектных или поврежденных зубов при меньшем радиационном облучении. Она также позволяет увидеть нижнечелюстные мыщел­ки, по виду которых можно решить, требуются ли дополнительные снимки ВНЧС.

Таблица 6-5

Рекомендации Службы общественного здравоохранения сша: стоматологическое рентгеноло­гическое обследование для выявления патологии

Состояние	Рекомендуемые снимки
Стандартное стоматологическое обследование Отсутствие кариеса Отсутствие видимой патологии Проведенное фторирование	Только панорамная рентгено­грамма
Кариес в анамнезе Наличие кариеса	+ рентгенограммы в прикус
Глубокий кариес Периодонтит	+ периапикальные рентгенограм­мы в области пораженных зубов

Цит. по: The selection of patients for x-ray examination: dental radiographic examina­tion, HHS Pub FDA 88-8273, Rockville, Md, 1987, U.S. Food and Drug Administra­tion, Center for Devices and Radiologic Health.

Ортопантомограмма может быть дополнена периапикальной или прикусной рентгенограммами, если требуется уточнение со­стояния каких-либо структур. Рекомендации по проведению рент­генологического обследования пациентов для выявления патоло­гии представлены в таблице 6-5. Кроме того, детям и подросткам при подозрении на резорбцию корней резцов могут потребоваться периапикальные рентгенограммы в этой области. Однако периапикальные рентгенограммы в дополнение к ортопантомограмме дела­ются только в тех случаях, когда для этого есть особые показания.

Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава выполня­ется у пациентов с симптомами суставной дисфункции, которая может быть связана с внутренней патологией сустава. В этих случа­ях компьютерная или магнитно-резонансная томография могут быть более информативными, чем транскраниальная или ламинар­ная рентгенография ВНЧС. В других случаях проведения рентгено­графии ВНЧС не требуется¹².

Д окументация окклюзии. Регистрация окклюзии требует снятия слепков для изготовления моделей челюстей или внесения информации в память компьютера с воспроизведением окклюзии в нем. Для ортодонтической диагностики требуются точные слепки и модели. Важно установить не только местонахождение коронки, но и наклон зубов. Если слепок и модель недостаточно точные, важная диагностическая информация может быть потеряна.

Рис. 6-18. Ортодонтические модели обычно подрезают для получения симметричных оснований. Задняя часть подрезается перпендикулярно среднесагиттальной линии, которая проходит по срединному небному шву. Указанные на моделях углы приблизительны; симметрия важнее точного соблюдения углов.

Также может потребоваться восковой прикусной шаблон. Не­обходимо проверить, что нет существенных отличий от ретрузионного положения. Передний сдвиг 1—2 мм от ретрузионной пози­ции большого значения не имеет, однако боковые сдвиги или пе­редние сдвиги большего размера должны четко отслеживаться, и у таких пациентов прикусной шаблон необходимо делать в при­близительном центральном соотношении. После отливки моделей прикусной шаблон используется для сохранения нормальной ок­клюзии зубов на моделях после их распиливания и обратного со­единения.

Модели челюстей обычно подрезаются таким образом, чтобы основания образовывали симметричную форму (рис. 6-18), а затем полируются. Это делается по двум причинам:

1) если основания моделей подрезаны симметрично относительно средней линии не­ба, то в этом случае гораздо легче выявить асимметрию зубных дуг. Иначе говоря, таким образом проще анализировать форму зубных рядов;

2) аккуратно подрезанные и отполированные модели лучше подходят для демонстрации пациенту и используются в консульта­циях по поводу ортодонтического лечения.

Надо ли устанавливать модели в артикулятор в ходе диагности­ческой оценки — вопрос довольно спорный. Существуют две при­чины установки моделей в артикулятор. Во-первых, это делается для фиксации и документирования любых несоответствий в ок-клюзионных соотношениях при начальном контакте зубов (цент­ральное соотношение, ЦС) и соотношений полной или привычной окклюзии пациента (центральная окклюзия, ЦО). Во-вторых, это позволяет зафиксировать боковые сдвиги нижней челюсти и сде­лать соотношения зубов в ходе отклонений более приемлемыми для изучения.

Если наблюдается серьезная разница ЦС—ЦО, то для ортодон­тического диагноза важно знать окклюзионное соотношение в ЦС, когда мыщелки установлены «правильно». К сожалению, не суще­ствует такого текущего соотношения, как «правильное» положение ЦС, кроме «мышечно обусловленной» позиции (наиболее выступа­ющее положение, в которое пациент может установить нижнюю челюсть при помощи мышц), которая является наиболее приемле­мой для ортодонтических целей. У большинства пациентов в норме такое нейромышечное положение находится несколько кпереди от наиболее заднего положения мыщелков¹³. Боковые сдвиги или большие передние сдвиги не являются нормой. Одним, но не един­ственным способом демонстрации этого являются модели челюс­тей, установленные в артикулятор.

Второй причиной установки моделей в артикулятор является регистрация направлений смещения челюсти, что очень важно при планировании реставрации, когда контуры восстановленных зубов должны соответствовать направлению смещения. Это менее важно для тех пациентов, положение зубов и соотношение челюстей кото­рых будут меняться в ходе лечения.

В настоящее время большинство врачей сошлись во мнении, что артикуляторная установка не требуется для детей и пациентов раннего подросткового возраста, т.е. для тех, у кого еще не прошел всплеск подросткового роста. У таких пациентов контуры сустава развиты не полностью, так что мыщелки выступают меньше, чем у взрослых. Форма височной ямки претерпевает функциональные изменения в ходе роста. До полного созревания функции клыков и развития нормальной взрослой модели жевания не следует ожи­дать окончательного формирования суставных бугорков и медиа­льных контуров сустава (см. главу 3). Кроме того, соотношение ок­клюзии и сустава, записанное по результатам изучения моделей вартикуляторе, быстро изменяется в ходе скелетного роста и может представлять только исторический интерес после ортодонтического лечения.

По-другому дела обстоят у пациентов, рост которых завершен или почти завершен. У взрослых установка моделей в артикуляторе должна производиться при обнаружении симптомов височно-нижнечелюстной дисфункции (щелканье, ограниченность движений, боль). Такие исследования служат для документирования значи­тельных расхождений между положениями нижней челюсти в по­кое и в центральной окклюзии (значительной является любая сте­пень бокового сдвига). Пациенты с височно-нижнечелюстной ди­сфункцией могут нуждаться в дополнительном лечении для умень­шения мышечных спазмов и ригидности перед установкой моделей в артикулятор. Артикуляторная установка может также потребо­ваться при планировании хирургического лечения (см. главу 22).

Документация лицевых пропорций. Для каждого ортодонтического пациента необходимо производить оценку не только зуб­ных окклюзионных соотношений, но и лицевых и челюстных про­порций. Это может быть осуществлено при помощи тщательного клинического осмотра лица пациента или телерентгенографии го­ловы (цефалометрической рентгенографии).

Описанный выше клинический осмотр предполагает запись ли­цевых пропорций в форме характеристик соотношений фронталь­ной плоскости и профиля. Фотографии лица отражают эти характе­ристики и должны использоваться при планировании общего орто-донтического лечения. Необходимы как минимум фотографии трех видов: лицо в фас с расслабленными губами, лицо в фас с улыбкой и в профиль с расслабленными губами. Дополнительные фотогра­фии лица с сомкнутыми губами и вид три четверти с улыбкой жела­тельны, но не обязательны. Пациенты с серьезными проблемами асимметрии должны иметь фотографии в профиль справа и слева.

При планировании ортодонтического лечения пациента со зна­чительной лицевой асимметрией требуется фронтальный (заднепередний, а не переднезадний) цефалометрический снимок. При на­личии значительных сагиттальных или вертикальных челюстных несоответствий или если передние зубы будут перемещаться в ходе лечения, требуется цефалометрическая рентгенография в боковой проекции. Для пациентов со значительной височно-нижнечелюст­ной дисфункцией и с подозрением на внутреннюю суставную пато­логию требуется исследование ВНЧС.

Как и все рентгенологические снимки, цефалометрические снимки должны выполняться только по показаниям. Для общего ортодонтического лечения почти всегда требуется боковой цефало­метрический снимок, поскольку лишь в редких случаях челюстные соотношения и положение резцов остаются неизменными в ходе лечения. Начинать лечение с модификации роста у ребенка без предварительного цефалометрического снимка безответственно. Для лечения небольших отклонений у детей или для дополнитель­ных процедур у взрослых цефалометрические рентгенограммы обычно не требуются, поскольку не предусматривается значитель­ного изменения челюстных соотношений и положения резцов.

Минимальные диагностические записи любого ортодонтичес­кого пациента состоят из моделей челюстей, подрезанных для де­монстрации окклюзионного соотношения, ортопантомограммы с дополнительными периапикальными снимками и данных лице­вого анализа. Боковой цефалометрический снимок необходим для всех пациентов, кроме тех, у кого отклонения минимальны.