Анализ диагностических записей

Комментарии к анализу внутриротовых рентгенограмм, а также информации о внутриротовых и лицевых клинических характерис­тиках, отображенных фотографически, были приведены в преды­дущих разделах о клинической оценке. В данном разделе основное внимание уделяется оценке размеров и симметрии зубных рядов при помощи анализа моделей челюстей, а также цефалометрическому анализу зубно-лицевых соотношений.

Анализ моделей челюстей: симметрия и размеры

Симметрия. Асимметричное положение всей дуги должно бы­ло быть определено уже при исследовании лицевой эстетики. Од­нако асимметрия формы дуги может наблюдаться даже если лицо выглядит симметричным. Миллиметровая сетка, наложенная на верхнюю зубную дугу и ориентированная относительно срединно­го небного шва, может облегчить выявление отклонений формы зубного ряда (рис. 6-19). Миллиметровая сетка также позволяет об­наружить смещение зубов. Асимметрия внутри зубной дуги при симметричной форме обычно возникает в результате односторон­него смещения резцов или боковой группы зубов. Боковое смеще­ние резцов часто происходит у пациентов с серьезной скученнос­тью, особенно если молочный клык был потерян сначала только с одной стороны. Это часто выражается в вытеснении постоянного клыка из зубного ряда, в то время как второй клык находится почти в нормальном положении, а все резцы сдвинуты вбок. Смещение боковых зубов обычно возникает в результате ранней потери мо­лочного моляра, однако также может развиться и других случаях.

Рис. 6-19. Наложение на модель челюсти миллиметровой сетки, которая облегчает обнаружение признаков асимметрии в форме дуги (расширение с правой стороны, как показано на данном примере) и в положении зубов (с правой стороны моля­ры смешены кпереди).

А нализ количества места в зубном ряду. Принципы ана­лиза количества места. Поскольку неправильное расположение и скученность зачастую обусловлены недостатком пространства, этот анализ в первую очередь касается пространства внутри зубно­го ряда. Анализ пространства требует сравнения количества имею­щегося места для размещения зубов и количества места, требуемо­го для их правильной постановки (рис. 6-20).

Рис. 6-20. Сравнение имеющегося и требуемого пространства свидетель­ствует о том, может ли недостаток пространства на дуге привести к скучен­ности, достаточно ли имеющегося пространства для размещения зубов или избыточное пространство приведет к образованию промежутков между зу­бами.

Этот анализ может производиться непосредственно на моделях челюстей или компьютерным способом после ввода соответствую­щих данных и размеров. Анализ моделей челюстей производится в двух плоскостях, и если выбран компьютерный способ, то проще всего использовать двухмерную копию изображения окклюзионно­го вида зубного ряда. Четкая копия изображения может быть полу­чена при копировании модели в копировальном аппарате.

Как при компьютерном, так и при ручном анализе первым эта­пом является расчет имеющегося пространства. Это осуществляет­ся посредством измерения периметра дуги от одного первого моля­ра до другого по контактным точкам боковых зубов и режущим краям передних. Существует два основных способа измерения:

1) по­средством разделения зубной дуги на отрезки, из которых может быть впоследствии составлена приблизительная длина развернутой дуги (рис. 6-21);

2 ) посредством прикладывания проволоки по ходу окклюзионной линии с последующим измерением выпрямленного проволочного отрезка. Первый метод используется при компью­терном анализе и является более предпочтительным, поскольку обеспечивает большую точность.

Рис. 6-21. Имеющееся пространство проще всего можно измерить, поде­лив зубную дугу на четыре прямых отрезка. Каждый отрезок в отдельности измеряется циркулем с острыми концами (наиболее подходит архитектур­ный циркуль или измеритель Boley с заостренными краями).

В торым этапом является расчет количества пространства, тре­буемого для размещения зубов. Это осуществляется посредством измерения мезиодистальной ширины между контактными точками каждого зуба и последующего суммирования полученных данных (рис. 6-22). Если сумма размеров постоянных зубов больше имеющегося пространства, то будет наблюдаться недостаточность дуго­вого периметра и скученность. Если имеющееся пространство больше требуемого, между некоторыми зубами могут появиться промежутки.

Рис. 6-22. Необходимое пространство равно сумме мезиодистальных раз­меров каждого зуба, измеренных от контактной точки до контактной точки.

Проведенный таким образом анализ пространства основан на двух важных заключениях:

1) переднезаднее положение резцов яв­ляется правильным (т.е. нет ни чрезмерной протрузии, ни чрезмер­ной ретрузии зубов);

2) имеющееся пространство не будет менять­ся в ходе роста.

Ни одно из этих заключений нельзя принимать как само собой разумеющееся.

Протрузия резцов встречается довольно часто, а ретрузия — ре­же. Существует взаимосвязь между скученностью зубов и протрузией или ретрузией: если резцы наклонены лингвально (ретрузия), то это усугубляет скученность; но при протрузии резцов потенциальная скученность хотя бы частично ослабляется (см. рис. 6-13). Ску­ченность и протрузия являются разными аспектами одного и того же феномена (т.е. если недостаточно места для нормального разме­щения зубов, то результатом может быть скученность, протрузия или (что более вероятно) некоторая их комбинация). По этой при­чине при пространственном анализе также необходимо учитывать и степень вестибулоорального наклона резцов. Эти данные могут быть получены при анализе лица в профиль или цефалометрическом анализе (если это возможно).

Второе утверждение — о том, что имеющееся пространство не подлежит изменению в ходе развития, — верно для взрослых, но может быть неверно для детей. У детей с хорошими пропорция­ми лица почти не наблюдается тенденции к сдвигу зубных рядов от­носительно базисов челюстей в ходе роста, но у детей с челюстны­ми несоответствиями зубы часто смещаются вперед или назад. По­этому пространственный анализ менее точен и менее полезен у де­тей со скелетными аномалиями окклюзии (класс II, класс III, длин­ный и короткий типы лица), чем у детей с хорошими лицевыми пропорциями. Эта важная тема подробно освещена в главе 4 (см. рис. 4-16—4-22 для иллюстрации взаимодействия м одели че­люстного роста и соотношения зубов и челюсти).

Даже у детей с хорошими лицевыми пропорциями происходят изменения положения постоянных моляров, когда молочные моля­ры сменяются премолярами (подробнее см. главу 3). Если про­странственный анализ производится в период смешанного прику­са, требуется перерасчет имеющегося пространства с учетом воз­можного сдвига моляров.

Рис. 6-23. Для коррекции искажения на рентгенограммах один и тот же объект измеряется на снимке и на модели, что дает возможность вычислить процент искажения. Это соотношение используется для коррекции иска­жения изображения непрорезавшихся зубов.

Пространственный анализ в период смешанного при­куса: оценка размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Для расчета требуемого места в зубном ряду в рамках простран­ственного анализа также необходимо производить оценку размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Здесь существует три основ­ных метода:

1. Измерение зубов на рентгеновских снимках. Здесь требуется не­искаженное рентгенографическое изображение, которое легче получить на индивидуальных периапикальных снимках, чем на ортопантомограмме. Даже при наличии индивидуальных сним­ков часто довольно сложно избежать искажений изображения клыков, а это значительно вредит точности анализа. На любых рентгенограммах следует компенсировать искажение изображе­ния. Это можно осуществить при помощи измерения объекта, который виден как на рентгенограмме, так и на моделях, обычно это молочный моляр (рис. 6-23). Затем может быть выведена про­стая пропорция:

Точность очень во многом зависит от качества рентгенограмм и по­ложения зуба на дуге.

2. Оценка с помощью таблиц и пропорций. Наблюдается довольно четкое соотношение между размерами прорезавшихся постоян­ных резцов и непрорезавшихся клыков и премоляров. Такие дан­ные были сведены Moyers в таблицу размеров зубов (для белых американских детей) (табл. 6-6).

Таблица 6-6