5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Уровни НСЕ часто повышены у больных со злокачественными новообразованиями нейроэктодермального происхождения (нейробластомы, медуллобластомы, ретинобластомы), и с помощью данного маркёра можно осуществлять динамическое наблюдение за этими пациентами.

НСЕ - дополнительный ОМ у больных семиномами.

Особые условия забора материала: избегать гемолиза и отсроченного центрифугирования me/medknigi

крови, так как НСЕ присутствует в эритроцитах, тромбоцитах и плазматических клетках крови.

Тиреоглобулин

Тиреоглобулин (ТГ) - специфический йодсодержащий гли-копротеин щитовидной железы, являющийся предшественником тиреоидных гормонов.

• Злокачественные новообразования: фолликулярный и папиллярный РЩЖ (особенно высокодифференцированные формы).

• Другие заболевания: тиреотоксикоз, токсическая аденома, тиреоидит.

Показания к исследованию: нарушения функции щитовидной железы, РЩЖ, метастазы (Мтс) в легких и/или костях с не-выявленным первичным опухолевым узлом.

Клинико-диагностическая значимость

В связи с возможным увеличением концентрации ТГ при различных заболеваниях щитовидной железы он не может использоваться в дифференциальной диагностике

Кальцитонин - пептидный гормон, синтезируемый и выделяемый парафолликулярными клетками (С-клетки) щитовидной железы, отвечающий за поддержание концентрации кальция

в крови на постоянном уровне. Кальцитонин играет существенную роль в процессе кальцификации костей в период роста и в подавлении резорбтивных процессов в костной ткани у взрослого человека. Оказывает регулирующее влияние как на формирование минеральной части кости, так и ее органического матрикса, ингибируя распад костного коллагена.

ДУ: 50 нг/л.

Причины повышения

•Злокачественные новообразования: медуллярный РЩЖ.

•Физиологические состояния: при беременности, у новорожденных, при лечении эстрогенами, после приема гастрина, а также алкоголя.

Клинико-диагностическая значимость

Кальцитонин используют для дифференциальной диагностики и мониторинга больных медуллярным РЩЖ с целью доклинического выявления рецидивов. Определение его рекомендовано и при Мтс в легкие или кости при неустановленном первичном очаге.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Поскольку медуллярный РЩЖ у ряда больных носит наследственный характер, целесообразно осуществлять контроль уровней кальцитонина у близких родственников пациента с данным заболеванием.

Костная изоформа тартратрезистентной кислой фосфатазы^

Костная изоформа тартратрезистентной кислой фосфатазы-5b (Tartrate-resistant Acid Fhosphatase-Sb, Bone TRAP-5b) - фермент, секретируемый остеокластами в процессе

резорбции кости. В отличие от других ОМ сывороточный уровень Bone TRAP-5b не зависит от состояния функции почекme/medknigiи печени.

Диапазон нормальных значений: у женщин в пременопау-зе <4,15 ед/мл, в период постменопаузы <4,89 ед/мл; у мужчин <4,82 ед/мл.

• Злокачественные новообразования:

прогрессирующее метастатическое поражение костей;

костная локализация множественной миеломы;

первичные опухоли костей.

• Другие заболевания:

остеопороз;

болезнь Педжета;

гиперпаратиреоз;

почечная остеодистрофия.

Клинико-диагностическая значимость

Bone TRAP-5b перспективен.как ОМ метастатических поражений костей при РМЖ, РПЖ, меланоме, а также при костной локализации множественной миеломы и первичных опухолях

костей. Выявлена высокая клиническая чувствительность в диагностике Мтс в костях при

https://tРМЖ и РПЖ (>90 и >75%) в стадии прогресси-рования при удовлетворительной специфичности Воne TRAP-5b (~83 и ~84% соответственно).

Увеличение уровня Bone TRAP-5b при развитии Мтс в костных тканях начинается за 2-6 мес до их сцинтиграфического подтверждения.

Bone TRAP-5b позволяет оценить эффективность противоопухолевой терапии Мтс в костях: показано снижение его уровня при успешном применении бисфосфонатов, а также при локальной радиотерапии у больных РМЖ, РПЖ и множественной мие-

ломой. При неэффективности терапии наблюдается возрастание или отсутствие изменения уровня Bone TRAP-5b.

Учитывая высокую частоту проведения гормонотерапии как при РМЖ, так и при РПЖ и, как следствие, возможность развития остеопороза у этих больных, а также отражение маркёром активности процесса резорбции в момент обследования, в мониторинге более информативной является динамика изменений

Bone TRAP-5b.

S-100

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

S-100 - белок, относящийся к семейству Са2+-связывающих белков, участвующих в процессах деления и дифференцировки клеток. S-100 функционирует в виде димеров, состоящих, в частности при меланоме, из мономеров двух типов - А1 и В.

ДУ: 90 нг/л.

Причины повышения

• Другие заболевания: цирроз печени, почечная недостаточность.

• Злокачественные новообразованияme/medknigi: меланома, опухоли нервной ткани некоторых типов, гистиоцитоз Х, хондробла-стома, миксома, РЩЖ и РП.

Клинико-диагностическая значимость

Концентрация S-100 в сыворотке крови достоверно коррелирует с основными клиникоморфологическими факторами прогноза меланомы: толщиной опухоли по Бреслоу, уровнем инвазии по Кларку и гистологическим подтипом опухоли, а также со стадией заболевания (чувствительность возрастает с 20% при I стадии заболевания до 67% - при III и 79% - при IV стадии). Уровень S-100 является независимым прогностическим фактором: выживаемость больных с исходно высоким уровнем этого белка ниже, чем у пациентов с низким содержанием. Низкие значения S-100 у больных меланомой в ремиссии и сравнительно высокие чувствительность (~70%) и уровни при клинически доказанном рецидиве заболевания свидетельствуют о целесообразности его включения в комплекс диагностических методов, используемых для динамического наблюдения пациентов.

Прогастрин-рилизинг-пептид

Прогастрин-рилизинг-пептид (ProGRР) - новый, наиболее чувствительный маркёр мелкоклеточного РЛ. Он представляет собой стабильный предшественник кишечного гормона - гастрин-рилизинг-пептида (Gastrin R l asing P ptide, GRP), структурно и функционально подобный С-концевому участку бомбезина.

•Злокачественные новообразования. : нейроэндокринные опухоли, прежде всего мелкоклеточный РЛ

•Неопухолевые заболевания: доброкачественные заболевания легких (хронический бронхит, фиброз легких), молочной железы, почечная недостаточность.

https://tКлинико-диагностическая значимость

Повышение содержания ProGRP в крови отмечают у ~70% больных мелкоклеточным РЛ. Комбинированное использование ProGRР и НСЕ повышает диагностическую чувствительность метода для мелкоклеточного РЛ до 80%. Возможно, данный ОМ окажется высокоинформативным для других злокачественных новообразований нейроэндокринной природы (например, при медуллярном РЩЖ).

Объект исследования: плазма крови.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Глава 2. Морфологические методы

2.1. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПРОЦЕССОВ

Цитологический метод диагностики технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Однако легкость цитологического метода обманчива, так как

цитологическое исследованиеme/medknigiдолжно заканчиваться формулировкой заключения, на основании которого разрабатывают тактику лечения.

По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную (эксфолиативную, абразивную, аспира-ционную) и интраоперационную.

Эксфолиативная цитология включает исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости и т.д. Этот раздел цитологии отличается простой техникой получения большого количества различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Для получения информативного материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если данный материал жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она не свернулась. При таком виде забора материала клетки плохо сохраняются, что приводит к трудностям при анализе препарата.

Абразивная цитология включает исследование материала из определенного участка внутренних органов, в том числе субэпителиальных поражений, с помощью фиброоптических инструментов. При таком варианте забора материала клетки хорошо сохраняются и препараты легко интерпретировать. Материал получают из шейки матки, вагины, эндометрия, дыхательных и мочеполовых путей, ЖКТ.

Тонкоигольная биопсия в настоящее время позволяет получить материал практически из любого органа. Метод постоянно совершенствуется и дает оптимальные результаты, что делает его в плане диагностики высокоэффективным и экономичным.

В последние годы, помимо рутинных цитологических мазков, для получения качественных монослойных цитологических.препаратов используется жидкостная система. Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность

клеточных структур, уменьшает фон, клетки

https://tсосредоточиваются в одном месте - «окошке», что сокращает время просмотра препарата и значительно экономит дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического

исследования. Для создания архива и возможности дальнейшего исследования материала используют методику Cellblock, при которой получают препараты, занимающие промежуточное положение между цитологическими и гистологическими.

Влажная фиксация препарата в спирте сразу после взятия мазков применяется при окраске по Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют уже в лаборатории. Наиболее распространенный способ фиксации - в равных объемах спирта и эфира (смесь Никифорова). Для им-муноцитохимического исследования применяют фиксацию ацетоном.

При окраске мазков используют панхромную окраску азуром и эозином по методу Романовского-Гимзы в различных модификациях (Лейшмана, Паппенгейма и т.д.), а также окраску гематоксилином и эозином. При исследовании гинекологического материала используется окраска по Папаниколау.

Цитологическая диагностика основана на следующих принципах:

• разница клеточного состава в норме и патологии;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

•оценка не одной отдельно взятой клетки, а совокупности клеток, большое значение придают фону препарата;

•цитолог должен иметь патологоанатомический базис;

•каждое исследование завершается формулировкой заключения.

Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве

Основные задачи цитологической диагностики:

клеточного материала. Попыткаme/medknigiоценить мазок по неадекватно взятому материалу - наиболее частая причина ошибочных заключений.

• формулировка заключения до лечения;

• интраоперационная срочная диагностика;

• контроль эффективности лечения;

• оценка важнейших факторов прогноза. Цитологическое заключение до лечения включает:

• определение гистогенеза новообразований;

• установление степени дифференцировки опухолевого процесса;

• уточнение степени распространенности опухоли;

• изучение фоновых изменений;

• определение некоторых факторов прогноза;

• возможность исследования бактериальной флоры.

Современное цитологическое заключение не только констатирует наличие рака, но и указывает гистологический тип опухоли и степень дифференцировки согласно общепринятым международным классификациям [МКБ-10 и Всемирной организации здравоохранения

(ВОЗ)].

Критерием достоверности.цитологического метода служат результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием и клиническим течением заболевания. Наибольший процент совпадений цитологического заключения с окончательным

https://tгистологическим наблюдается при исследовании образований кожи, молочной, щитовидной железы, при метастатическом поражении лимфатических узлов. Результаты исследования гиперпластических процессов в эндометрии неудовлетворительны (достоверность 30-50%) и заставляют искать пути совершенствования диагностики. От 3 до 17% исследований, в зависимости от локализации и способа получения материала, оказываются неудачными из-за неправильно полученного, неинформативного материала.

Уверенное цитологическое заключение о наличии злокачественного новообразования, совпадающее с клиническими симптомами и данными других диагностических исследований, расценивают как морфологическое подтверждение диагноза злокачественной опухоли. Это предъявляет к цитологическому методу высокие требования и заставляет искать пути предупреждения возможных ошибок.

По характеру ошибки цитологов можно разделить на две большие группы: ложноотрицательные и ложноположительные.

Ложноотрицательные заключения преобладают и приводят к гиподиагностике опухолевого процесса, возникают чаще всего из-за небольшого количества информативного материала в пун-ктате. Существуют в оценке изменений и объективные трудности, связанные чаще с высокой дифференцировкой опухоли: например, практически невозможно диагностировать

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

фолликулярный РЩЖ с минимальной инвазией, трудно диагностируется тубуляр-ный рак, маститоподобная форма долькового РМЖ.

Гипердиагностика опухолей многие годы не превышает 1%, однако может служить причиной ненужного, а иногда и калечащего лечения. Истинная гипердиагностика, т.е. ложное цитологическое заключение о наличии опухоли, объясняется несколькими наиболее типичными причинами.

Выраженная пролиферация клеточных элементов - наиболее частая причина гипердиагностики рака. Например, пролиферация эпителия протоков и долек молочной железы при фиброаденоме и пролиферирующем аденозе, особенно при укрупнении ядер, наиболее часто приводит к гипердиагностике РМЖ. Правильной диагностике помогает анализ ядерных характеристик клеток опухоли - наличие ровных контуров ядра и равномерное распределение хроматина.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото) сопровождается образованием сосочковоподобных структур, к оценке которых необходимо подходить осторожно, помня, что при этом процессе реактивные изменения эпителия можно ошибочно принять за папиллярный РЩЖ.

Выраженные дистрофические изменения клеток являются также одной из причин ошибочной цитологической диагностики.

Нередко причиной гипердиагностики метастатического поражения в лимфатических узлах являются комплексы клеток укрупненного эндотелия и гистиоцитов, образующих эпителиоподобные структуры, а также наличие макрофагов с содержанием бурого пигмента. При затруднениях диагностики помогает имму-ноцитохимическое исследование с небольшим набором антител (цитокератины, VIII фактор, НМВ45), позволяющее подтвердить или отвергнуть наличие метастазов рака или меланомы.

Для предупреждения ошибок морфологической диагностики большое значение имеет четкое указание на характер проведенного лечения. Например, проведение лучевой терапии вызывает выраженные изменения не только опухолевых клеток, но и нормального эпителия: укрупнение, полиморфизм клеток, патологическое ороговение, что является причиной гипердиагностики рака Результаты цитологического исследования не могут игнорироваться клиницистом. Золотым стандартом считают совместное цитологическое и гистологическое исследование материала

уточняют характер патологического процесса, степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень и другие органы, производят контроль радикальности выполненной операции с исследованием краев резекции. Роль цитологии возрастает при разработке показаний к расширенным лимфоаденэктомиям и при определении так называемых сторожевых или сигнальных лимфатических узлов. Достоверность срочного цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97-99%.

К срочному морфологическому исследованию могут быть противопоказания. Срочное интраоперационное морфологическое исследование не рекомендуют выполнять при внутриэпителиаль-ном раке, так как цитологические критерии внутриэпителиально-го рака только разрабатываются и цитолог может дать заключение о раке, не указывая, что

это carcinoma in situ. При внутрипротоко-вых папилломах небольшого размера срочное гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса.

Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Иммуноцитохимическое исследование нередко становится решающим в дифференциальной диагностике новообразований, когда при рутинном исследовании возникают непреодолимые трудности для установления гистогенеза отдельных опухолей, определения источника метастазирования, трактовки первично-

множественных поражений. В последнее время достигнут огромный прогресс в клиническом использовании различных биологических маркёров. В отличие от сывороточных клеточные

маркёры определяют непосредственно в опухолевых клетках иммуноцитохимическим исследованием, в основе которогоme/medknigiлежит реакция антиген-антитело. В их числе онкогены,

рецепторы эстрогенов и прогестерона, молекулы, опосредующие апоптоз, рецепторы факторов роста и т.д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярнобиологические особенности опухолевых клеток, ассоциированные со степенью дифференцировки, способностью к инвазии и метастазированию, с чувствительностью к химиотерапии, а следовательно, с особенностями течения и прогнозом заболевания в каждом конкретном случае.

Разнообразие моноклональных антител, используемых в им-муноцитохимических исследованиях тонкоигольных пунктатов, в каждом конкретном случае позволяет ответить на вопрос, имеет ли данная опухоль эпителиальное происхождение или является саркомой, меланомой, лимфомой. Иммуноцитохимия широко применяется для иммунофенотипирования злокачественных лим-фом, без чего невозможно начать лечение.

Иммуноцитохимическое исследование помогает определить источник метастазирования при невыявленном первичном очаге. К сожалению, органоспецифических маркёров не так уж и много. К их числу отнесены специфический ПСА, позволяющий идентифицировать метастазы рака простаты более чем в 95% случаев, тиреоглобулин, экспрессирующийся в 92-98% фолликулярного и папиллярного РЩЖ, и кальцитонин, экпрессирующийся в 80% медуллярных РЩЖ. Альтернативой определения гормонального статуса опухоли может служить иммуноцитохимическое исследование, выполняемое на клеточном материале при наличии не менее 200-300 клеток опухоли. Особое значение он приобретает при неоадъювантном лечении раков молочной железы.

Наличие метастазов в.лимфатических узлах при опухолевом поражении - главный дискриминирующий прогностический признак. С помощью иммуноцитохимического исследования можно выявить единичные циркулирующие кератинположительные клетки

РМЖ в костном мозге и периферической крови. Применение иммуноцитохимического https://tисследования повышает выявляе-мость микрометастазов в лимфатических узлах на 3,2-24,0%.

Сопоставление результатов иммуноцитохимических исследований, изучавших различные опухоли с целью уточнить гистогенетическую принадлежность, и послеоперационных морфологических заключений показало:

• 89% совпадений при анализе опухолей щитовидной железы;

• 83% - при уточнении гистогенеза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах;

• 89% - при опухолях мягких тканей и кожи.

При определении гормонального статуса РМЖ процент совпадения иммуноцитохимического и иммуногистохимического исследований составляет 88,3%, при исследовании пролиферативной активности - 83%, онкопротеина CerbB2 - 93,2%.

Использование иммуноцитохимического исследования серозных и перитонеальных экссудатов повышает чувствительность цитологического метода с 62 до 93%, а специфичность - с 95 до 99%. Дифференциальная диагностика реактивных и метастатических экссудатов осуществляется надежным и чувствительным маркёром - эпителиальным антигеном BerEp4 (чувствительность 96%, специфичность 99%). Использование флюоресцентной иммуноцитохимии с этим маркёром высокоэффективно при срочной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

интраоперационной диагностике распространенности опухолевого процесса. Имеется панель маркёров для уточняющей диагностики первичной локализации опухолевого процесса при первично-множественных и диссеминированных опухолях. Иммуноцитохимическое исследование позволяет у 15% больных обнаруживать малочисленные опухолевые комплексы, не выявленные при рутинном цитологическом исследовании.

Весьма перспективным считают использование цитологического метода с проточной

цитофлюориметрией в диагностике злокачественных лимфом. Достоверность метода в диагностике лимфом повышается до 98%, в 90% определяют иммунофенотип лимфомы.

Срочное морфологическое.me/medknigiисследование. Цель - определение характера процесса https://t(неопухолевый или опухолевый, злокачественный или доброкачественный), установление

На клеточном уровне успешно проводится гибридизация in situ (FISH) для определения

амплификации гена CerbB2 (Her2/new) при сомнительном результате иммуноцитохимического исследования. Для выявления раннего рака и рецидивов опухолей мочевого пузыря используют FISH-исследование генетических нарушений в новообразованиях мочевого пузыря (уротест).

Использование современных технологий позволяет расширить возможности цитологического метода и на дооперационном этапе уточнить гистогенез, диагностировать первичномножественные поражения, степень распространения и оценить некоторые показатели прогноза и чувствительность опухоли к химиогормонотерапии.

2.2. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Одним из важнейших методов диагностики в онкологии считают патоморфологическое

исследование (прижизненное и посмертное), задачами которого является точная дифференциальная диагностика, определение гистогенеза опухоли, иммунофенотипа опухоли,

ее биологических характеристик, чувствительности к определенной терапии, прогностических факторов, а также контроль качества клинической деятельности.

Морфологическое исследование подразделяют на макроскопическое и микроскопическое, интраоперационное срочное и плановое исследования.

Этап макроскопической оценки патологических процессов. Исключительно важен для полноценного морфологического анализа как самого очага поражения, так и окружающих тканей.

предварительного диагноза, степени распространенности процесса, определение объема операции, исследование края резекции. Срочное гистологическое исследование проводят на

срезах замороженных тканей, получаемых с помощью криостата. Срезы окрашивают гематоксилином-эозином и исследуют в световом микроскопе.

Плановое морфологическое исследование. Проводят на операционном и биопсийном материале. Показаниями для морфологического исследования биопсийного материала считают необходимость морфологического подтверждения клинического диагноза, применение различных видов предоперационного лечения. Задачи планового гистологического исследования - установление диагноза в соответствии с общепринятыми классификациями и оценка морфологических факторов прогноза. Материал для планового гистологического исследования фиксируется различными фиксирующими растворами, наиболее предпочтительный фиксатор - 10% нейтральный формалин, позволяющий проводить при необходимости дополнительные исследования с использованием молекулярнобиологических методов. После фиксации материал обезвоживают с помощью этилового спирта восходящей концентрации и ксилола, пропитывают парафином, заливают в парафин. Гистологическая проводка и заливка материала могут осуществляться как в ручном, так и в автоматическом режимах при помощи проводящих аппаратов различного типа и заливочных станций. Использование автоматов позволяет получать стандартизированный материал высокого качества, пригодный для последующих молекулярно-биологических исследований.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

При помощи микротомов и парафиновых блоков получают срезы толщиной 3-5 мкм, которые окрашивают для рутинного исследования гематоксилином-эозином и изучают в световом микроскопе с увеличением в 40-1000 раз. Помимо рутинной окраски на парафиновых срезах используют дополнительные окраски (по Ван-Гизону, Кратбергу, ШИК-реакции и др.), возможно также проведение гистохимического исследования для выявления белков, углеводов, жиров, некоторых металлов и др.

Наряду со световой микроскопией в онкоморфологии используют и метод электронной микроскопии, позволяющий me/medknigiизучать ультраструктурные особенности опухолевых клеток с

целью дифференциальной диагностики. Наиболее широко электронно-микроскопическое исследование применяют для дифференциальной диагностики опухолей почки. Для электронно-микроскопического анализа небольшие фрагменты опухоли фиксируют различными фиксаторами на основе глутарового альдегида, обезвоживают и

заливают в эпоксидные или водорастворимые смолы. На ультрамикротоме изготовляют ультратонкие срезы, которые контрастируют и просматривают в электронном микроскопе при увеличениях от 5000 до 100 000 раз. Современные электронные микроскопы позволяют строить трехмерные изображения клеточных ультраструктур и изучать химический состав ультратонкого среза.

Для решения задач количественного анализа морфологических параметров используют методы морфометрии на срезах. В настоящее время некоторые морфометрические измерения проводят с помощью анализаторов изображения.

Иммуногистохимия

До сих пор в значительном числе случаев при обычной практической работе патологоанатомическое исследование ограничивается рутинным окрашиванием срезов гематоксилином-эозином. Важнейшим методом уточняющей диагностики считают метод иммуногистохимии. Этот метод позволяет определять иммуно-фенотип опухоли, проводить дифференциальную диагностику и определение гистогенеза опухоли, исследовать биологические свойства опухолей и молекулярно-биологические факторы прогноза, определять чувствительность к препаратам таргетной терапии. Основной прицип иммуногистохимического.исследования - определение локализации антигенов с помощью специфических антител на замороженном или парафиновом срезе. Место связывания

определяют при помощи меченых антител или методом вторичного мечения. Метод был https://tразработан в начале 40-х гг XX в группой французских исследователей, возглавляемой А.

Кунсом. В настоящее время имеется несколько сотен различных поли- и моноклональных антител, выявляющих экспрессию различных белков и гликопротеидов, связанных с определенными типами нормальных и малигнизированных клеток, и несколько высокочувствительных типов систем выявления комплекса антиген-антитело с флюоресцентными и хромогенными метками. Достоинствами иммуногистохимического метода считают его высокую чувствительность и специфичность, достоверность, воспроизводимость результатов, универсальность, возможность автоматизации с помощью иммуногистостейнеров (рис. 2-1, см. цв. вклейку).

Для дифференциальной диагностики используют цитоспе-цифические и тканеспецифические антигены, онкофетальные антигены. При проведении дифференциальной диагностики сначала проводят рутинное морфологическое исследование, позволяющее сформировать конкретную иммуногистохимическую панель антител, которая определяется задачей исследования. В настоящее время иммуногистохимическое исследование является неотъемлемой частью диагностики лимфопролиферативных

заболеваний как для верификации диагноза, так и для определения иммунофенотипа лимфомы, что позволяет использовать адекватную программу химиотерапии. Другим важным аспектом применения иммуногистохимического исследования считают изучение широкой панели прогностических маркёров, позволяющих оценить биологическую агрессивность

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

опухоли. С появлением препаратов таргетной терапии все более значимым разделом иммуногистохимического исследования становится определение чувствительности опухолей к этим препаратам, так называемая фармакодиагностика. Это определение гормонозависимости опухолей, т.е. выявление:

• рецепторов эстрогенов и прогестеронов при раке молочной железы и эндометрия;

• рецепторов андрогенов при раке простаты;

• гиперэкспрессии онкопротеинаme/medknigiHER2/new при раке молочной железы для назначения лечения трастузумабом (гер-цептином♠) (рис. 2-2, 2-3, см. цв. вклейку);

• уровня экспрессии CD20 - при В-клеточных лимфомах для лечения ритуксимабом (препарат мабтера*);

• CD117/c-kit - при лечении гастроинтестинальных стро-мальных опухолей иматинибом (гливеком*);

• VEGF - при лечении аденокарцином различных локализаций бевацизумабом (авастином*).

Гибридизация in situ

Несмотря на чрезвычайно высокую информативность имму-ногистохимических методов, с их помощью не удается ответить на ряд принципиально важных вопросов, касающихся функционирования клетки, наличия в ней чужеродной ДНК, и потому не всегда иммуногистохимические методы позволяют провести окончательную диагностику опухолевого или предопухолево-го заболевания или определить чувствительность к препаратам таргетной терапии. Наиболее актуальный пример такой задачи - установление амплификации гена HER2/new при неопределенном (2+) иммуногистохимическом герцептстатусе рака молочной железы (см. рис. 2-2, 2-3, цв. вклейка).

Метод гибридизации in situ также позволяет выявлять наличие мутаций при лимфопролиферативных заболеваниях и саркомах мягких тканей, что необходимо для точной диагностики этих заболеваний. При ряде предопухолевых (дисплазия шейки матки, рецидивирующий папилломатоз гортани) и опухолевых заболеваний (рак шейки матки, гортани, носоглоточный.рак, некоторые виды лимфом) для определения характера течения заболевания и прогноза важным является определение наличия ДНК-вируса (вируса

https://tпапилломы человека, вируса Эпштейна-Барр, цитоме-галловируса) в клетках опухоли. Гибридизация in si u (ГИС) - метод прямого выявления нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) в

клеточных и тканевых структу-

рах. ГИС позволяет локализовать специфические нуклеотидные последовательности непосредственно в клетках и срезах тканей, так как зонд наносят прямо на образец, содержащий генетический материал. Проведение ГИС возможно на самых разных объектах, начиная от индивидуальных хромосом в метафазных пластинках до архивного материала, залитого в парафин. Наиболее важное преимущество ГИС в онкоморфологии - идентификация нормальных или аномальных нуклеиновых кислот и/или инфекционных агентов в определенных морфологических структурах.

Этот метод был разработан в 1969 г. М.Л. Пардю и Дж.Г. Голл с использованием 32Р-меченых зондов. При последующем развитии технологии рекомбинантных ДНК и с появлением зондов, меченных нерадиоактивными молекулами-метками, метод ГИС стал более универсальным и доступным для применения в научной и клинической практике, поскольку стало возможным использовать его на обычных гистологических замороженных и парафиновых срезах биопсийного и операционного материала. Метод ГИС по своей чувствительности уступает лишь методу по-лимеразной цепной реакции (возможно обнаружение 2-12 копий геномов вируса папилломы человека). Чувствительность метода в основном определяется возможностями детекционных систем, применяемых при выполнении

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi