5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Считают, что причины заболевания и предрасполагающие факторы - хронические воспалительные процессы (в частности, риносинуситы, осложненные полипозом), травмы, курение, облучение, профессиональные вредности (химические, древесные производства и пр.) и т.д.

Наиболее часто опухоль возникает в верхнечелюстной пазухе (более 50%), затем - в клетках решетчатого лабиринта, полости носа. Среди гистологических форм наиболее распространены

плоскоклеточные раки различной степени дифференцировки (70-80%).

В связи со скрытым течениемme/medknigiзаболевания, трудностями ранней диагностики больные поступают для специфического лечения чаще с III-IV стадией процесса (65-85%).

Метастазы возникают у 8-19% больных.

С поздней диагностикой связана и высокая смертность от этого заболевания, которая достигает более 50% в течение 1-го года с момента выявления.

Клиническая картина

Жалобы (на ранних стадиях) встречаются редко, заболевание чаще протекает бессимптомно. Однако больного могут беспокоить:

• усиление секреции из полости носа;

• неинтенсивные боли чаще в средней зоне лица (зоны нарушения чувствительности кожи);

• затруднение носового дыхания.

Жалобы (по мере роста опухоли) зависят от локализации опухоли и направления ее роста:

•слизистогнойное отделяемое с примесью крови, периодически - кровотечение;

•появление зон парестезии кожи, иногда с невралгиями в области лица на стороне поражения;

•нарушения носового дыхания;

•нарушение слезоотделения и обоняния;

•боли (сильные, тупые., ноющие, нередко иррадиирующего характера);

•интенсивные головные боли с выраженными невралгиями;

•припухлости и деформации средней зоны лица, хрящевого отдела носа, смещение глазного яблока до выраженной асимметрии лица;

•появление припухлости в полости рта: по переходной складке верхней челюсти, в области твердого нёба и альвеолярного отростка;

•подвижность или расшатывание зубов верхней челюсти;

•отсутствие заживления лунки после удаления зуба в области верхней челюсти, появление в этой зоне патологических грануляций, кровотечение;

•тризм различной степени выраженности;

•диплопия;

•мозговая симптоматика (головокружение, тошнота, рвота, нарушение остроты зрения, походки и другие симптомы);

•появление метастазов;

•изъязвления на коже лица, в полости рта.https://t

Диагностика

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Диагностические ошибки при первичном обращении составляют 30-68%, что связано со скрытым течением, отсутствием онкологической настороженности, анатомическими особенностями этой зоны.

Анамнез

Физикальное обследование

Обращают внимание на профессиональныеme/medknigiвредности, хронические заболевания носа и околоносовых пазух, появление болей в зубах, выделений из носа.

При осмотре определяют различные деформации и асимметрию лица. Лабораторно-инструментальные исследования

• Передняя и задняя риноскопия (фиброэндоскопия - по показаниям).

МРТ, мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией

• Пункция гайморовых пазух (с цитологическим исследованием).

• Цитологическое исследование (видимой или пальпируемой части опухоли).

• Гистологическое исследование биопсийного материала.

• Диагностические гайморотомии (по показаниям).

• Исследования глазницы и глазного яблока (УЗИ и другие методы исследования), а также неврологической симптоматики (основание черепа) - по показаниям.

• Общее клиническое обследование.

Распространенность опухолевого.процесса (стадию заболевания) определяют по данным клинического, лабораторно-инструментального, аппаратного обследования, а также данным цитологического и гистологического исследований (по показаниям и после диагностических операций), что позволяет выбрать оптимальный план лечения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

•хронический риносинусит, полипоз;

•гипертрофический ринит;

•острые синуситы (острый гайморит, острый фронтит, острый этмоидит, острый сфеноидит);

•папиллома преддверия и полости носа;

•переходно-клеточные (инвертируемые) папилломы;

•кисты околоносовых пазух;

•плеоморфные аденомы (смешанные опухоли) твердого и мягкого нёба, полости носа;

•фибромы полости носа;

•гемангиномы (капиллярные, кавернозные);https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• хордомы, остеомы, невриномы полости носа и околоносовых пазух;

• кровоточащий полип перегородки носа;

• фиброзная дисплазия;

• системные заболевания (лимфомы);

• гигантоклеточная репаративная гранулема;

Устранение опухоли, профилактика метастазирования и рецидива заболевания.

Показания к госпитализации Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии или операции.

Хирургическое лечение

Используют электрохирургический метод и/или блоковые резекции верхней челюсти.

При метастазах выполняют радикальные и функциональные шейные лимфодиссекции (операция типа Крайля, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи).

Лучевая терапия

Лучевой метод применяют в качестве 1-го этапа комбинированного лечения с учетом локализации, величины опухоли (стадии заболевания), общего состояния пациента. Метод целесообразен для подавления биологической активности опухоли, уменьшения ее размеров и явлений воспаления.

Лучевую терапию также применяют после хирургического лечения в зависимости от гистологических вариантов опухоли и ее распространенности - в разовой очаговой дозе по 2 Гр, в суммарной очаговой.дозе 40-45 Гр.

Медикаментозная терапия

https://tВ настоящее время возможно проведение регионарной (через поверхностную височную артерию катетер подводят к внутренней верхнечелюстной артерии) и системной

химиотерапии.

Регионарная внутриартериальная химиотерапия позволяет создать повышенные концентрации противоопухолевого препарата в пораженном опухолью органе, а также уменьшить общее токсическое действие за счет снижения концентрации препарата в крови.

Наиболее эффективные препараты - фторурацил, блеомицин, цисплатин, этопозид, цетуксимаб (эрбитукс*).

Предпочтительна полихимиотерапия в различных сочетаниях. Возможно сочетание с хирургическим и лучевым методами в случае большого распространения опухоли.

Комбинированное лечение

В настоящее время наиболее приемлема (с учетом вышеизложенной частоты распространенных форм заболевания) схема химиолучевого лечения (комплексного) в качестве 1-го этапа терапии с последующим электрохирургическим вмешательством и/или блоковой резекцией, объединяющая оптимальные стороны классических методов терапии в современной онкологии.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

В состав электрохирургических и/или блоковых резекций верхней челюсти и полости носа могут быть включены по показаниям экзентерация глазницы, удаление твердого и мягкого нёба, альвеолярных отростков, мягких тканей лица, носоглотки, содержимого крылонёбной и подвисочной ямки.

При распространении опухоли на основание или в полость черепа выполняют краниофациальные резекции (совместно с нейрохирургами).

операций, в том числе с использованием микрохирургической техники.

Вмешательства, сопровождающиесяme/medknigiобразованием больших дефектов, опасностью инфицирования и развитием серьезных осложнений, требуют выполнения пластических

Показания к консультации других специалистов

Следует отметить участие в лечении в ряде случаев нейрохирургов, микрохирургов, офтальмологов, а также ортопедов, изготавливающих внутриротовые и внеротовые протезы.

Дальнейшее ведение

После проведения лечения необходимо наблюдение больных не реже 1 раза в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес в течение 2-го года и 1 раз в год в течение последующего периода с проведением общеклинического обследования, ультразвукового и рентгеновских методов исследования.

13.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Код по МКБ-10

С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Эпидемиология

В структуре онкологической заболеваемости рак щитовидной железы составляет 2,2%. В 2010 г. в Российской Федерации рак щитовидной железы впервые диагностирован у 8905 человек, что составляет 5,99 случая на 100 000 населения. За последние 20 лет заболеваемость раком этой локализации увеличилась.в 2 раза, в основном за счет лиц молодого и среднего возраста,

у которых наблюдаются дифференцированные формы опухоли. Данное заболевание

встречается значительно чаще у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин https://tсоставляет 4:1). Больные в возрасте от 40 до 60 лет составляют 69,3%.

Классификация

В настоящее время применяют Международную клиническую классификацию рака щитовидной железы, разработанную комитетом Международного противоракового союза (7-е

изд., 2009 г.).

Классификацию применяют только для раковых опухолей. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза и определение гистологического типа опухоли.

Клиническая классификация (TNM)

Т - первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

T1 - опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т1а - опухоль не более 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Т1b - опухоль более 1 см, но не превышает 2 см и ограничена тканью щитовидной железы.

Т2 - опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная щитовидной железой или опухолью любого размера с минимальным распространением на окружающие железу ткани (например, грудино-щитовидная мышца или окружающие железу мягкие ткани).

Т4b - опухоль поражает превертебральную фасцию, сосуды средостения или окружает сонную артерию.

Т4а - опухоль, распространяющаясяme/medknigiза капсулу щитовидной железы и поражающая следующие структуры: мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.

Т4а1 (только для анаплазированного рака) - опухоль любого размера в пределах щитовидной железы.

Т4b1 (только для анаплазированного рака) - опухоль любого размера, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы.

N - регионарные лимфатические узлы1

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - лимфатические узлы поражены метастазами.

1М1а - поражены метастазами пре- и паратрахеальные узлы, включая преларингеальные.

N1b - метастазы определяются на стороне поражения, с обеих сторон, с противоположной стороны и/или в верхнем средостении.

MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов. М0 - нет признаков отдаленных

метастазов. M - определяются отдаленные метастазы.

Патологическая классификация (pTNM)

1 .

Категории рТ, pN, pM соответствуют категориям Т, N и М. https://tpN0 - гистологическое исследование препарата, удаленного во время операции, включает

шесть или более лимфатических узлов; метастазов в лимфатических узлах не обнаружено.

Гистологические типы Существует четыре гистологических типа рака щитовидной железы:

1. Папиллярный рак (включая фолликулярные очаги).

2. Фолликулярный рак (включая так называемую карциному Гюртле).

3. Медуллярный рак.

4. Анаплазированный недифференцированный рак.

Группировка по стадиям

Группировка по стадиям рекомендуется отдельно для папиллярного, фолликулярного, медуллярного и недифференцированного рака.

Папиллярный, фолликулярный рак (до 45 лет)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

1 Регионарными лимфатическими узлами считают шейные узлы и узлы верхнего средостения.

Анаплазированный недифференцированный рак (все случаи относятся к IV стадии)

Международная морфологическая классификация

I. Эпителиальные опухоли.

1. Фолликулярный рак.

2. Папиллярный рак.

3. Медуллярный рак

4. Недифференцированный рак:

Клиническая картина

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Жалобы на ранних стадиях отсутствуют. Только с помощью УЗИ можно выявить узел от 4 до 10 мм, не проявляющийся клиническими симптомами.

Жалобы (по мере роста опухоли):

•деформация шеи;

•наличие плотного смещаемого безболезненного узла;

•чувство дискомфорта, чувство давления при определенном положении головы.

Жалобы в запущенных стадиях:

•охриплость;

•одышка;

•затрудненное дыхание в ночное время;

•появление узлов в боковых отделах шеи.

Следующие признаки могут указывать на рак щитовидной железы:

•быстрый рост узла;

•плотная консистенция узла и его бугристость;

•симптомы сдавления соседних органов (охриплость из-за паралича голосовой складки, дисфагия);

•увеличение шейных лимфатических узлов;

•повышенный уровень кальцитонина (признак медуллярного рака);

•отдаленные метастазы в легкие, кости (как правило, плоские), печень, почки, головной мозг и другие органы (имеют множественные проявления).me/medknigi

Диагностика Анамнез.

При сборе анамнеза заболевания следует обратить внимание на ряд фактов:

• облучение в детстве (миндалин, вилочковой железы); https://t• работа, связанная с облучением;

• заболевание раком эндокринных органов в семье;

• заболевание в семье медуллярным раком щитовидной железы.

Лабораторные и инструментальные исследования Ультразвуковое исследование применяют:

• для выявления опухолей, не проявляющихся клинически;

• для оценки распространенности первичной опухоли и метастазов;

• для пункции непальпируемого образования (пункция под контролем УЗИ);

• во время операции для оценки ее радикальности;

• для динамического наблюдения за больным.

При проведении сцинтиграфии щитовидной железы определяют «холодные» узлы (не включают изотопы 125I и 131I), «горячие» узлы (поглощают изотопы сильнее, чем нормальная ткань железы) либо узлы с промежуточным уровнем включения. Однако, по данным

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

литературы, процент злокачественных узлов среди «холодных» узлов составляет 20-25%, а доля злокачественных узлов среди «горячих» узлов составляет 7-10%. Сцинтиграфия щитовидной железы не дает достоверной информации о природе узлов.

Цитологическое исследование наряду с УЗИ - обязательный метод исследования больных, которым предстоит операция по поводу узла в щитовидной железе. Чувствительность и специфичность аспирационной биопсии составляет 90%, а достоверность - 94%.

Цитологическое исследование используют в качестве скрининга и применяют при непальпируемых опухолях (подme/medknigiконтролем УЗИ). Возможно проведение срочного цитологического исследования в виде отпечатков с поверхности

метастазов. Это исследование высокоинформативно (достоверность 95-98%). Для дифференциального диагноза морфологического подтипа - папилярно-фоликулярный или медуллярный рак - используется цитохимическая реакция на тиреоглобулин и кальцитонин.

В связи с тем, что клетки фолликулярного рака сходны с клетками фолликулярной аденомы, для дифференциальной диагностики этих новообразований необходимо гистологическое исследование.

В 56,2% по морфологии метастазов определяют локализацию первичной опухоли.

По показаниям применяют иммуноморфологические и молекулярно-генетические методы.

КТ и МРТ используют для выявления отдаленных метастазов рака щитовидной железы в легких, костях и других внутренних органах.

Дифференциальная диагностика

Образование узлов в щитовидной железе может быть обусловлено различными по морфологии процессами как неопухолевой (зоб, тиреоидит), так и опухолевой (аденома, рак, саркома) природы. Частота выявления рака среди узловых образований в этой железе колеблется от 10 до 40% (по нашим данным 23%).

Рак щитовидной железы обычно дифференцируют от следующих заболеваний:

•аденомы;

•зоба;

https://t• хронического тиреоидита.;

• метастазов злокачественных опухолей других органов в щитовидную железу.

Лечение

Выбор метода лечения рака щитовидной железы во многом зависит от степени распространения опухоли, ее морфологии, наличия регионарных и/или отдаленных метастазов.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения дифференцированных форм рака - хирургический, который в ряде случаев дополняют другими методами. Пораженную долю удаляют экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез.

Резекцию щитовидной железы выполняют при соблюдении следующих критериев.

• Опухоль I стадии.

• Женщины моложе 50 лет, мужчины моложе 40 лет.

• Высокодифференцированный рак.

• Опухоль ограничена долей и перешейком.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Тиреоидэктомию выполняют в следующем случае.

• Опухоль III и IV стадии.

• Женщины старше 50 лет, мужчины старше 40 лет.

• Наличие солидных малодифференцированных участков в опухоли.

• Инвазия опухоли в капсулу и/или окружающие ткани.

• Наличие отдаленных метастазовme/medknigi.

При недифференцированном раке тиреоидэктомия показана только на начальной стадии роста опухоли. Обычно используют лучевую терапию, химиотерапию или их комбинацию.

При обнаружении регионарных метастазов выполняют футляр-но-фасциальное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи.

Лучевая терапия

Лечение метастазов рака щитовидной железы 131I эффективно только при отсутствии ткани щитовидной железы.

При папиллярном и фолликулярном раке после тиреоидэк-томии через 4 нед на фоне полного тиреоидного голода вводят 0,2 ГБк 131I. Обнаружение накопления 131I в зонах метастазирования - показание к лечению. В случае наличия выраженной сердечно-сосудистой патологии подготовка к приему радиоактивного йода может быть сокращена путем приема препарата Тироген, способствующего быстрой блокаде рецепторов йода и готовности к восприятию радиоизотопа.

Суммарная активность у взрослых не должна превышать 50 ГБк.

Показание к применению дистанционного облучения - неуверенность в радикальности операции или неоперабельный рак.

Медикаментозная терапия Химиотерапия имеет.вспомогательное значение. Отмечена эффективность при лимфосаркоме.

Для лечения новообразований щитовидной железы используют гормонотерапию. Высокие https://tдозы тиреоидных препаратов (левотироксина натрия) применяют для замедления роста

неоперабельных опухолей

Заместительную терапию тиреоидными препаратами проводят у всех оперированных больных (100-150 мкг левотироксина натрия в сутки).

Дальнейшее ведение

Послеоперационное обследование должно включать определение тиреоглобулина в сыворотке крови. Это исследование неинформативно, если имеется остаточная ткань щитовидной железы. Определяют концентрации трийодтиронина, тироксина и тирео-тропного гормона в сыворотке крови.

Проводят УЗИ 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, в последующие годы - через 6 мес; осмотр врачом - 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес - во 2-й и в последующие годы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Глава 14. Опухоли грудной полости

14.1. РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода - злокачественное эпителиальное новообразование пищевода.

C15. Злокачественное новообразование (ЗНО) пищевода. C15.0. ЗНО шейного отдела пищевода.

C15.1. ЗНО грудного отдела пищевода.

C15.2. ЗНО абдоминального отдела пищевода. C15.3. ЗНО верхней трети пищевода.

C15.4. ЗНО средней трети пищевода.

C15.5. ЗНО нижней трети пищевода.

C15.8. ЗНО пищевода, выходящее за пределы одной локализации. C15.9. ЗНО пищевода неуточненной части.

Эпидемиология

• Рак пищевода занимает 9-е место среди всех онкологических заболеваний в мире.

• Примерно 80% всех новых случаев заболевания раком пищевода диагностируют в развивающихся странах., где преобладающая гистологическая форма - плоскоклеточный рак

https://t• Наиболее часто рак пищевода выявляют в Китае, Иране, Японии (так называемый азиатский пояс), Чили, странах Восточной и Южной Африки. Среди европейских

стран - во Франции, Швейцарии, Финляндии.

• У мужчин рак пищевода встречается в 2-4 раза чаще, чем у женщин. Заболевание преобладает в возрастном интервале от 40 до 60 лет.

• Показатели смертности от данного заболевания мало отличаются от заболеваемости из-за крайне низкой выживаемости больных.

Факторы риска

Среди основных этиологических факторов рака пищевода выделяют четыре группы.

• Употребление алкоголя и курение. Развитие плоскоклеточного рака пищевода тесно связано с воздействием указанных факторов. Связь с развитием аденокарциномы менее выражена, но также значима. В исследованиях,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi