5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

•D1 - стандартная лимфодиссекция, удаление перигастраль-ных лимфатических узлов (№ 1-6).

•D2 - расширенная лимфодиссекция, удаление лимфатических узлов перигастральных и расположенных вдоль чревного ствола и его ветвей (№ 1-11).

•D3 - расширенная лимфодиссекция, включающая дополнительное удаление лимфатических узлов 3-го порядка и па-рааортальных лимфатических узлов (12- 16-й групп).

На ранней стадии рак желудка, как правило, протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими проявлениями фонового заболевания. Выраженные симптомы часто свидетельствуют о распространенном опухолевом процессе.

Симптомы, характерные для рака желудка:

•дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%);

•анорексия;

•похудание (50%);

•рвота кофейной гущей, мелена (наблюдают у 10-15% больных при раке, осложненном желудочным кровотечением);

•тошнота, рвота (40%);

•прогрессирующая.дисфагия (при раке кардии и кардиоэзо-фагеального перехода);

•быстрое насыщение (признак диффузно-инфильтративной опухоли);

•общая слабость, утомляемость;

•тяжесть после еды, отрыжка с неприятным запахом, повторная рвота ранее съеденной пищей (признаки стеноза привратника).me/medknigi

https://tДиагностика

После выяснения жалоб и анамнеза проводят стандартное объективное обследование, включая ректальный и вагинальный осмотр.

Обращают внимание на следующие симптомы:

•бледность кожи и слизистых оболочек (следствие анемии);

•кахексия;

•желтуха (следствие сдавления внепеченочных желчных протоков или массивного метастатического поражения печени);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• болезненность в эпигастральной области;

• пальпируемое объемное образование в проекции желудка, сальника или зон метастатического поражения (забрюшин-ное пространство, корень брыжейки);

• асцит;

• гепатомегалия (при массивномme/medknigiметастатическом поражении);

• увеличение лимфатических узлов левой надключичной области (узел Вирхова);

• увеличение подмышечных лимфатических узлов слева («ирландский узел»);

• метастазы в пупок по круглой связке печени (узлы сестры Марии Джозеф);

• объемное образование в проекции яичников (опухоль Крукенберга );

• крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном исследовании (выступ Блумера).

Вышеперечисленные симптомы чаще наблюдаются для запущенного опухолевого процесса. Тяжелая анемия возможна и при небольших опухолях желудка, осложненных кровотечением. Резкое похудание, кахексия могут быть следствием опухолевого стеноза.

Среди паранеопластических синдромов наиболее часто наблюдается мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо).

Лабораторные исследования

•Всем больным выполняют общеклиническое исследование крови, мочи, биохимический анализ.крови, коагулограмму.

•В качестве опухолевых маркёров используют РЭА и СА 72-4, уровень которых повышен примерно у одной трети больных.

•Повышение СА 125 может свидетельствовать о развитии пе-ритонеальной диссеминации.

Инструментальные исследования

Обязательные инструментальные исследования при раке желудка:

•эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией;

•рентгенологическое исследование желудка, легких;

•УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, шейно-надключичных зон.https://t

По показаниям выполняют:

• КТ или МРТ брюшной и грудной полостей;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

•сцинтиграфию костей скелета;

•диагностическую лапароскопию.

Стандартный объем функциональных методов исследования включает ЭКГ, по показаниям выполняют ЭхоКГ, суточное мони-торирование ЭКГ, оценку функции

Эзофагогастродуоденоскопия

• ЭГДС с множественной биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.

• Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90%. Диагностическая точность напрямую зависит от количества взятых биоптатов, достигая 98% при исследовании семи и более образцов.

• При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии.

• При невозможности ЭГДС диагноз устанавливают на основании клиникорентгенологических данных.

Полипозиционная рентгенография желудка в условиях двойного

•Полипозиционное.рентгеноконтрастное исследование - второй по значению метод диагностики рака желудка, позволяющий определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить степень стеноза.

•Чувствительность метода по выявлению патологических изменений в желудке достигает 90%.

•Достоинства рентгенологического исследования - неин-вазивный характер и минимальный риск осложнений, высокая информативность при диффузноинфильтративном раке желудка, а также возможность выполнения у больных со стенозом кардии, когда проведение гастроскопа в желудок технически невозможно.

•Недостатки метода - низкая специфичность, невозможность морфологической верификации, низкая чувствительность при раннем раке желудка (14%).контрастированияhttps://t

Рентгенография легких

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявить признаки внутригрудного метастазирования, а также рубцовые и воспалительные изменения в легких, что в последующем облегчает дифференциальную диагностику при подозрении на прогрессирование опухоли.

Ультразвуковое исследование

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон - основной метод уточняющей диагностики при раке желудка.

• Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур.

• Достоинства метода - неинвазивный характер, отсутствие противопоказаний, простота и доступность исследования в практическом здравоохранении, возможность верификации диагноза путем пункции под контролем УЗИ.

• Основной недостаток метода - влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовка к исследованию, аппаратура, опыт врача).

Компьютерная томография

•Достоинства метода.- неинвазивный характер, возможность документирования полученных данных в виде снимков, которые при необходимости могут быть пересмотрены. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует тщательной подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента.

•К недостаткам метода можно отнести высокую стоимость, лучевую нагрузку,

низкую информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических

узлов.https://t

Дополнительные методы уточняющей диагностики

• Эндоскопическое УЗИ. По сравнению с КТ и трансабдоминальным УЗИ обладает более высокой информативностью в определении глубины инвазии, что играет важную роль при планировании эндоскопического лечения по поводу раннего рака.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• Диагностическая лапароскопия. У 20-30% больных помогает выявить диссеминацию, которая не определяется до операции, что позволяет избежать эксплоративной лапаротомии. Возможности метода расширяет применение флюоресцентной диагностики. Во многих центрах предоперационную лапароскопию используют рутинно при планировании радикальной операции.

- опухоли с высоким риском диссеминации; - подозрение на нерезектабельный процесс;

Показания к лапароскопииme/medknigi:

- необходимость морфологической верификации перед лучевой или химиотерапией.

Противопоказания - ургентные осложнения опухолевого процесса (кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз), требующие паллиативного вмешательства.

• Сцинтиграфия костей скелета. Данное исследование выполняют в сочетании с прицельной рентгенографией при подозрении на метастатическое поражение костей.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью, полипами, лимфомой, саркомой желудка, с перигастраль-ными опухолями, прорастающими в желудок.

• Язвенная болезнь.желудка. Клиническая, рентгенологическая и макроскопическая картина сходна. Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краю дефекта и из дна язвы. При

https://tотрицательном результате выполняют повторную ЭГДС и биопсию

через 8-12 нед после установления диагноза язвенной болезни, принимая во внимание способность рубцевания злокачественной язвы на фоне противоязвенной терапии.

• Полипы желудка. Широко распространены в популяции, как правило, их случайно обнаруживают при ЭГДС или рентгенологическом обследовании. Высоким потенциалом к злокачественной трансформации обладают лишь аденоматозные полипы. Крупные полипы желудка подлежат эндоскопическому удалению с гистологическим исследованием.

• Лимфома желудка. Клиническая, рентгенологическая и макроскопическая картина имеет сходство с раком. Симптомы заболевания: общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия. Характерная особенностьудовлетворительное общее состояние больного при наличии массивного опухолевого процесса. Для верификации диагноза

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

необходимы биопсия из желудка или лимфатических узлов с иммуногистохимическим исследованием. Наиболее часто лимфома желудка представлена B- клеточной лимфомой.

• Саркома желудка. Обычно представлена лейомиосарко-мой, занимающей переднюю или заднюю стенку органа. Характерен медленный рост, изъязвление и

• Перигастральные опухоли, прорастающие в желудок. В стенку желудка могут врастать опухоли поджелудочной железы, печени, забрюшинные опухоли и метастазы (из сальника, лимфатических узлов). При ЭГДС определяют признаки врастания извне. Диагноз ставят на основании результатов УЗИ и КТ. С целью верификации выполняют пункцию под контролем УЗИ.

кровоточивость. Поражениеme/medknigiрегионарных лимфатических узлов нехарактерно. Для верификации необходима биопсия.

Показания к консультации других специалистов

При наличии тяжелой сопутствующей патологии прибегают к консультации соответствующих специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога и др.) с целью коррекции нарушений и подготовки к операции.

Пример формулировки диагноза

Рак нижней трети желудка с переходом на луковицу двенадцатиперстной кишки, IIIA стадия, T3N1M0, смешанная форма роста, умеренно дифференцированная аденокарцинома. Субкомпенси-рованный стеноз выходного отдела желудка.

Лечение Цели.лечения

Цель радикального лечения рака желудка - достижение пятилетней выживаемости больных.

Цель паллиативного лечения - увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.

Показания к госпитализации

•Госпитализация в специализированное хирургическое отделение показана при планировании хирургического, лучевого или комбинированного лечения.

•Амбулаторно или на базе дневного стационара можно проводить лекарственное или симптоматическое лечение.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• Малоинвазивное эндоскопическое лечение проводят как в стационаре (мукозэктомия), так и в амбулаторных условиях (фотодинамическая терапия, стентирование).

Лечебная тактика

могут быть разделены на три группы.

Выбор лечебной тактикиme/medknigiпри раке желудка зависит от распространенности опухолевого процесса. Условно все больные

• Ранний рак желудка (Tis T1N0M0).

• Резектабельный рак желудка:рак желудка I-III стадий;

резектабельный местнораспространенный рак желудка IV стадии без отдаленных гематогенных метастазов и пе-ритонеальной диссеминации.

• Нерезектабельный и генерализованный рак желудка:

рак желудка IV стадии (отдаленные метастазы, диссеминация);нерезектабельный местнораспространенный рак желудка;

рак желудка на фоне тяжелой сопутствующей патологии (функционально.неоперабельный).

Лечение раннего рака желудка https://tОсобенность клинического течения раннего рака желудка (РРЖ) -

низкая частота лимфогенного метастазирования.

Общая частота поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях категории Т1 не превышает 10-15%. При инвазии в пределах слизистого слоя этот показатель составляет 2-3%, а при вовлечении подслизистого слоя достигает 23,5%.

Особенности клинического течения РРЖ создают предпосылки для органосохраняющего лечения путем эндоскопической резекции слизистой оболочки.

• Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:папиллярная или тубулярная аденокарцинома;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

I, Па-ПЬ тип опухоли размером до 2 см или IIc тип без изъязвления размером до

1 см.

• При планировании эндоскопической резекции слизистой выполняют эндоскопическое УЗИ с оценкой глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Дополнительно

используют суправитальную окраску (хромоэндоскопия) для выявления очагов дисплазии.

• В ходе эндоскопической резекции под основание опухоли вводят физиологический раствор, приподнимая измененный участок над остальной

слизистой, что уменьшает риск перфорации. Далее опухоль иссекают единым блоком до мышечного слоя. В послеоперационном периоде назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол или его аналоги).

• Общая частота осложнений после эндоскопических резекций варьирует от 1,5 до

25,0%, что зависит от опыта хирурга. Наиболее значимые - кровотечение и перфорация. Большинство осложнений устраняют эндоскопически.

• Удаленный фрагмент слизистой подвергают плановому гистологическому исследованию. При обнаружении инвазии в подслизистый слой показано оперативное лечение.

• Общая пятилетняя выживаемость после эндоскопических резекций, по данным литературы, составляет 86%. Частота местных рецидивов не превышает 5%, причем

повторные резекции повышают процент излеченности до 90-100%. Основные

причины рецидивов обусловлены наличием дополнительных очагов рака или .

тяжелой дисплазии в окружающей слизистой, а также недооценкой глубины инвазии.

me/medknigi

https://tАльтернативные методы органосохраняющего лечения РРЖ - фотодинамическая терапия и термическая деструкция опухоли. Их общий недостаток - невозможность гистологического исследования удаленной опухоли, что не позволяет достоверно оценить глубину инвазии. Указанные методы применяют как компонент паллиативного лечения у неоперабельных больных.

При раннем раке желудка, не соответствующем критериям отбора для эндоскопического лечения, показано хирургическое вмешательство.

• Объем операции при лечении РРЖ, не соответствующего критериям отбора для эндоскопического лечения, включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лим-фаденэктомией D2.

Обсуждается возможность сокращения объема операции при РРЖ (парциальная резекция с ограниченной лимфаденэктомией). Для уточнения объема операции применяют методику исследования «сторожевых» лимфатических узлов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

При РРЖ чаще используют функционально щадящие варианты операции (пилоросохраняющая дистальная резекция, резекция по Бильрот I; гастродуоденальная и эзофагодуоденальная тонкокишечная вставка).

• Отдаленные результаты хирургического лечения РРЖ благоприятные: пятилетняя выживаемость близка к 100%, частота рецидивов не превышает 5%.

Лечение резектабельного рака желудка

При отсутствии общих противопоказаний к операции показано хирургическое вмешательство.

• Абсолютные онкологические противопоказания к хирургическому лечению:

множественные гематогенные (в печени, легких, костях) и отдаленные лимфогенные (в лимфатических узлах средостения, надключичных, шейных) метастазы;

распространенный карциноматоз брюшины.

• Предоперационная подготовка. В сжатые сроки с целью снижения риска послеоперационных осложнений и летальности проводят:

me/medknigi

коррекцию водно-электролитного баланса, гипопротеи-немии, анемии;

декомпрессию желудка с помощью зонда, парентеральное питание (при наличии опухолевого стеноза);

компенсацию сопутствующих заболеваний, лечение хронических инфекций;

профилактику тромботических. осложнений (антикоагу-лянтную терапию);

психологическую подготовку больного к предстоящей операции.

Включает несколько этапов.

Выбор оперативного доступа. Зависит от уровня распространения опухоли на пищевод.

-При раке желудка без вовлечения кардиального жома и пищевода операцию выполняют из срединного лапа-ротомного доступа.

-При опухолях, переходящих на дистальный отдел пищевода до диафрагмы, используют тораколапаро-томный доступ слева либо широкую диафрагмотомию из лапаротомного доступа. Комбинированный доступ облегчает надежное наложение пищеводного анастомоза.

-При распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы показано

выполнение операции из двух доступов: срединной лапаротомии и торакотомии

справа.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Выбор объема операции на желудке. Основные радикальные операции при раке желудка - гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. Объем радикальной операции по поводу рака желудка должен включать:

-удаление единым блоком пораженного желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон;

-пересечение органа на расстоянии не менее 3 см от макроскопически определяемого края опухоли при раке

кишечного типа и не менее 6 см при раке диффузного типа.

-Для подтверждения радикальности операции используют срочное гистологическое исследование краев резекции по линии пересечения органов.

-Дистальная субтотальная резекция желудка показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка. Допустимо выполнение этой операции при опухолях экзофитной или смешанной формы роста, локализованных ниже условной линии, соединяющей точку, расположенную на 5 см ниже кардии по малой кривизне, и промежуток между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями по большой кривизне.

-Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке кардии и кардиоэзофагеального перехода. При раке верхней трети желудка возможно выполнение как проксимальной субтотальной резекции желудка, так и

гастрэктомии. Преимущество последней - более редкое развитие рефлюксэзофагита, а также.более полное удаление регионарных лимфатических узлов.

-Гастрэктомия - полное удаление желудка и всех групп регионарных лимфатических узлов - показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа lini is plastica, недифференцированных формах рака выполняют только гастрэктомию.

-При распространении опухоли желудка на пищевод выполняют его резекцию единым блоком. В зависимости от проксимальной границы опухоли объем

вмешательства на пищеводе может варьировать от резекции дистального сегмента до субтотальной резекции с различными вариантами пластики.me/medknigihttps://t

• Вмешательство на лимфатических путях

Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка - один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии, достигая 90% при опухолях категории T4.

Стандартным объемом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка считают удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го порядка (группы № 1-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi