5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Реканализация просвета пищевода с помощью лазера, электрокоагуляции, фотодинамической терапии, агоно-вой коагуляции и других методик.

Наложение эндоскопической пункционной гастростомы.

•Купирование болевого синдрома.

•Лучевая терапия.

Результат при дисфагии хороший, однако непродолжительный в связи с быстрым ростом опухоли и повторной обтурацией просвета.

Купирует болевой синдром как со стороны пораженного пищевода, так и за счет воздействия на метастазы в костных структурах.

• Системная химиотерапия.

Уменьшает степень проявления симптомов заболевания, однако эффект длится непродолжительное время.

Ограниченно применяется из-за развития тяжелых токсических эффектов, вероятность которых значительна при проведении лечения препаратами платины.

Имеет широкий спектр противопоказаний ввиду ослабленного общего состояния пациента.

• Паллиативная операция (паллиативные резекции). Не оправданна в связи с тем, что:

риск послеоперационной смертности высокий;

продолжительность.жизни пациентов после вмешательства не превышает 6 мес.длительной потере трудоспособностиme/medknigi. В то же время своевременное проведение

радикального лечения при отсутствии осложнений позволяет больным вернуться к трудовой деятельности в сроки от 3 до 6 мес.

Оценка эффективности лечения

Осуществляется в процессе динамического наблюдения. Сроки наблюдения:

•1-й год после операции - 1 раз в 3 мес;

•2-4-й год после лечения - 1 раз в 6 мес;

•5-й год после лечения и в последующие годы после лечения - 1 раз в год.

Профилактикаhttps://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Относительная профилактика - прекращение курения, сокращение употребления горячих напитков, алкоголя, продуктов длительного хранения, содержащих соль и нитрозоамины.

Прогноз

• При поверхностном раке пищевода (Т N М ) пятилетняя выживаемость превышает 90% даже послеme/medknigiлокальных методов1 0 0 лечения (эндоскопическая резекция, фотодинамическая терапия, брахитерапия).

• При самостоятельном лучевом лечении рака пищевода стадии пятилетняя выживаемость варьирует от 0 до 10%. Применение химиолучевой терапии повышает этот показатель до 25%.

• После хирургического лечения пятилетняя выживаемость составляет (по данным разных авторов) при I стадии - 5090%, при IIA - 30-50%, при IIB - 0-30%, при III стадии -

10-20%.

• Средняя продолжительность жизни больных с IV стадией без лечения составляет 4-6 мес, а при проведении современной химиотерапии редко превышает год.

14.2. ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО

Злокачественные опухоли легкого - различные по гистогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу, выделяют первичные (рак, карциноид, саркома, лимфома) и вторичные (метастазы) новообразования.

•Рак легкого - понятие.собирательное, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, слизистых желез бронхиол и легочных альвеол.

•Карциноид легкого - редкая злокачественная эпителиальная опухоль легкого, развивающаяся из нейроэндокринных клеток.

•Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легкого представлены саркомами (развиваются из клеток мезенхимального происхождения), лимфомами

(новообразованиями лимфоретикулярной ткани), карциносаркомами (опухолями смешанного строения), злокачественными диз-эмбриогенетическими опухолями.https://t

Для всех первичных злокачественных опухолей легкого характерны инфильтративный рост, способность к лимфогенному и гематогенному метастазированию, а также склонность к реци-дивированию.

Эпидемиология

Ежегодно в России рак легкого диагностируется более чем у 55 000 пациентов, занимая ведущее место (11,3%) в структуре заболеваемости населения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

злокачественными новообразованиями. В 2009 г. впервые диагностированы злокачественные опухоли трахеи, бронхов и легких у 57 052 человек: мужчины болеют значительно чаще женщин (46 661 и 10 391 соответственно). Средний возраст 65 лет. В динамике за последние 10 лет отмечают снижение грубого показателя (на 100 000 населения) заболеваемости с 43,2 до 40,2. Злокачественные

опухоли легкого послужили причиной смерти 27,4% мужчин и 6,4% женщин из числа больных со злокачественнымиme/medknigiновообразованиями - 4,1 и 0,9% соответственно среди всех причин смерти.

Отдельной статистики редких злокачественных опухолей легкого не существует. По данным отечественных и зарубежных ученых, карциноидные и неэпителиальные злокачественные опухоли легкого составляют по 3-5% среди оперированных пациентов по поводу новообразований этой локализации. В отличие от рака легкого одинаково часто болеют мужчины и женщины, средний возраст 45 лет. Отмечено, что в возрасте до 50 лет у женщин кар-циноид обнаруживают в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация Классификация первичных злокачественных опухолей легкого

Клинико-анатомическая классификация

Различают центральные и периферические первичные злокачественные опухоли легкого.

• Центральные злокачественные опухоли легкого возникают в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном, субсегментарном).

• Периферические.злокачественные опухоли легкого исходят из более мелких бронхов или паренхимы легкого.

При центральном раке (карциноиде, саркоме) по направлению роста выделяют:

•экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха;

•эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы;

•разветвленный рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов.

https://tНа практике чаще обнаруживают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Среди периферической формы

различают:

• узловую (округлую, шаровидную);

• пневмониеподобную (инфильтративную) опухоль;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• рак верхушки легкого с синдромом Панкоста. Международная гистологическая

классификация

Согласно Международной гистологической классификации злокачественных опухолей легкого (2004) выделяют следующие эпителиальные новообразования.

• Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: me/medknigi

веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

• Мелкоклеточный рак:овсяноклеточный;

рак из клеток промежуточного типа;комбинированный овсяноклеточный рак.

• Железистый рак (аденокарцинома):ацинарная аденокарцинома;папиллярная аденокарцинома;бронхиолоальвеолярный рак;

солидный рак с образованием слизи.

• Крупноклеточный рак:

крупноклеточный нейроэндокринный;

светлоклеточный;крупноклеточный с рабдоподобным фенотипом.

• Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак.

• Рак бронхиальных желез:аденокистозный рак;мукоэпидермоидный рак;другие типы.

• Другие новообразования.

В практической работе онкологи чаще используют отечественную гистологическую классификацию, которая учитывает направление и степень

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Карциноид . Гистологическая структура карциноидных опухолей была впервые описана в 1888 г. В 1907 г. С. Обердорфер предложил термин «карциноид», удачно отражающий сходство с раковой опухолью. Своеобразие гистологической структуры послужило основанием для выделения карциноида в самостоятельную подгруппу злокачественных эпителиальных опухолей легкого с двумя подтипами

(типичный, атипичный). Изучение ультраструктуры клеток выявило наличие специфических нейросекреторныхme/medknigiгранул в цитоплазме клеточных элементов, присущих опухолям APUD-системы. В 5-7% наблюдений ткань такой опухоли

может секретировать гормонально-активные вещества (серотонин, адреналин, адренокортикотропный гормон и др.).

Систематизация первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легкого

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легкого не имеют единой гистологической классификации. На основании клинического течения, отдаленных результатов лечения

и гистологических особенностей опухолей мягких тканей и легких исследователи выделяют следующие группы:

• саркомы:

мягкотканные;

хондросаркома;

остеосаркома;

• злокачественные.опухоли лимфоидной ткани (болезнь Ход-жкина, неходжкинская

лимфома, солитарная плазмоцито-ма); https://t• карциносаркома;

• злокачественная параганглиома;

• бластома;

• неклассифицируемые саркомы.

Классификация лимфатических узлов регионарного метастазирования

Метастазирование злокачественных опухолей легкого в регионарные внутригрудные лимфатические узлы идет по путям лимфооттока, характерным для каждой зоны (доли) легкого соответствующей стороны. В 2009 г. Международный комитет по изучению рака предложил новую систематизацию регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях данной локализации.

• Надключичная зона узлов:нижние шейные;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

надключичные;

над яремной вырезкой.

• Верхние средостенные узлы:

верхние паратрахеальные (правые и левые);

парааортальные;субаортальные;

нижние паратрахеальные (правые и левые);превенозные;

ретротрахеальные.

• Нижние средостенные узлы:

бифуркационные (подкаринальные);параэзофагеальные;узлы легочной связки.

• Внутрилегочные узлы:

Классификация рака легкого по системе TNM

me/medknigi

В настоящее время принята новая Международная классификация рака легкого по системе TNM 7-го пересмотра (2009). Применяемые критерии для оценки первичной опухоли, локо-

регионарного и отдаленного метастазирования рекомендовано использовать не только для немелкоклеточного рака, но и мелкоклеточного, бронхиолоальвеолярного рака, а также типичного и атипичного карциноида легкого.

• Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или в смыве из бронхов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1a;

-периферическая опухоль до 2 см в диаметре, поражение сегментарного или долевого бронха;

-внутриэпителиальный рак бронха, возможно с проксимальной границей в главном бронхе.

Т1b - периферическая опухоль от 2 до 3 см в диаметре, поражение сегментарного или долевого бронха.

Т2а - опухоль от 3 до 5 см в наибольшем измерении; поражение главного бронха дистальнее киля бифуркации трахеи на 2 см; опухоль меньше 5 см, прорастающая в висцеральную плевру; обтурационный ателектаз или пневмонит не всего легкого.

Т2Ь - опухоль от 5 до 7 см в наибольшем измерении.

Т3 - опухоль более 7 см; распространение опухоли на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, главный бронх менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения последнего; дополнительный опухолевый узел (узлы) в той же доле, где и первичный очаг; обтурационный ателектаз или пнев-монит всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на клетчатку средостения, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, легочный

https://tсредостенных лимфатических узлов, а также надключичных независимо от стороны поражения.

N1 - метастатическое поражение ипсилатеральных внутрилегочных и корневых лимфатических узлов, включая их вовлечение путем непосредственного распространения самой опухоли.

N2 - метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов.

N3 - поражение контралатеральных внутрилегочных, корневых или

• М - отдаленные метастазы.

Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1а - метастатическое поражение висцеральной, париетальной плевры, перикарда; отдельные опухолевые узлы в паренхиме противоположного легкого; опухолевый плеврит, перикардит.

М1b - метастазы в отдаленных органах.

Таблица 14-1. Стадии рака легкого согласно Международной классификации по системе TNM (2009)

Сочетание символов Т, Nme/medknigiи M позволяет сгруппировать стадии опухолевого процесса (табл. 14-1).

. https://tБольшинство онкологов России по-прежнему руководствуются критериями оценки символов T, N и M, предложенными в предыдущих версиях (пересмотрах)

классификации 1997 и 2002 гг.

Постхирургическая патогистологическая классификация (pTNM)

Требования к определению категории pT, pN, pM аналогичны таковым при определении категорий T, N, M. Гистологическому исследованию должны быть подвергнуты не менее шести лимфа-тичесих узлов.

• G - гистопатологическая дифференцировка.

Gx - степень дифференцировки клеток не может быть оценена.G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - умеренная степень дифференцировки.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

G3 - низкодифференцированная опухоль.

G4 - недифференцированная опухоль.

Этиология

Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет

Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, хлорметиловые эфиры, винилхлорид, а также мышьяк, хром, кадмий и их соединения.

столь очевидной связи с факторамиme/medknigiокружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого.

Повышена заболеваемость раком легкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического асбестоцементного и фосфатного производства; у лиц, контактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой - курением. Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые предраковые изменения слизистой бронхов, играющие важную роль в патогенезе центрального рака легкого. Не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака легкого из рубца у лиц с воспалительными заболеваниями легких в анамнезе.

Факторы риска

первичная множественность. опухолей;

наличие трех и более случаев развития рака легкого в семье (у ближайших родственников).

• Модифицирующие:

экзогенные (курение, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности);

эндогенные (возраст более 50 лет, хронические легочные или эндокринные заболевания).

https://tПатогенез

В патогенезе рака легкого можно условно выделить три этапа.

• 1-й этап. Первичный контакт канцерогенного агента и легких, его активация, взаимодействие с геномом эпителиальной клетки, что приводит к изменению генома и фенотипа, т.е. к образованию латентной опухолевой клетки.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• 2-й этап. Хронический повторный контакт канцерогенов или других повреждающих агентов с клетками ведет к дополнительным генным изменениям, которые вызывают размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла.

• 3-й этап. Нарастание различных признаков злокачественности (атипичности,

инвазивности роста, метастазированияme/medknigi, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга.

Клиническая симптоматика зависит от клинико-анатомиче-ской формы, гистологической структуры новообразования легкого, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

При центральной форме первичной злокачественной опухоли легкого характер симптомов, время их проявления и степень выраженности обусловлены исходной локализацией опухоли в одном из бронхов, формой ее роста (эндоили перибронхиаль-ного) и распространенностью процесса. Чем крупнее пораженный бронх, особенно при экзофитном (эндобронхиальном) росте опухоли, тем ярче начальные симптомы заболевания и тяжелее клиническая картина осложнений, обусловленных стенозом бронха.

При периферической злокачественной опухоли легкого долгое время симптомы отсутствуют, что приводит к поздней диагностике распространенных форм. Первые признаки обнаруживают, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры.и органы или прорастает их. Наиболее характерные симптомы периферического рака легкого - боли в грудной клетке и одышка.

Несмотря на секрецию карциноидной опухолью гормонов и биологически https://tактивных веществ, карциноидный синдром при бронхолегочной локализации

развивается редко (1,5-5,0%). Пациенты могут жаловаться на периодические приступы жара, чувство прилива крови к голове, шее и верхним конечностям, бронхоспазм, диарею, дерматоз, психические расстройства.

Паранеопластические синдромы иногда возникают при злокачественных опухолях легкого, что связано с гиперпродукцией биологически активных веществ. Клинически у 3-5% больных раком легкого наблюдают артралгический и ревматоидный синдромы, легочную остеоартропатию, гинекомастию, невриты, дерматомиозиты, сосудистые тромбозы.

Диагностика

В установлении диагноза «злокачественная опухоль легкого» решающая роль принадлежит специальным методам исследования. В зависимости от клиникоанатомической формы обязательные и дополнительные методы исследования должны быть применены в определенной последовательности.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi