5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Глава 11. Первично-множественные злокачественные опухоли

Первично-множественные злокачественные опухоли (по-линеоплазия, первичная множественность) - одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста, патогенетически не связанных друг с другом. Они развиваются самостоятельно и

.me/medknigi https://t• опухоли имеют разную гистологическую структуру (впоследствии критерий пересмотрен).

независимо в пределах одного или нескольких органов. Развитие двух и более злокачественных опухолей у одного больного может быть обусловлено влиянием окружающей среды и ионизирующего излучения, наследственностью, лекарственной противоопухолевой терапией, имму-нодефицитным состоянием и другими факторами. Развитие первично-множественных опухолей отчасти можно объяснить мультицентричностью происхождения опухолей из так называемого опухолевого поля, когда не все точки роста сливаются в единый опухолевый узел, а становятся источниками роста нескольких самостоятельных опухолей. Они образуются из измененных тканей, при этом вследствие воздействия канцерогенных агентов на множество клеток одновременно может возникнуть ответная реакция (малигнизация отдельных или обособленных групп клеток). В настоящее время в онкологии применяют дифференцированный подход к оценке факторов, определяющих развитие опухолей. Возникновение злокачественных опухолей различных органов обусловлено воздействием сходных по принципиальной направленности, но различающихся по способу реализации патологических процессов, поэтому этиология и патогенез первично-множественных опухолей - яркая иллюстрация современной полиэтиологической теории канцерогенеза.

Код по МКБ-10

C97. Злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций.

Критерии первичности, систематизации и классификации

Еще в прошлом веке были сформулированы основные критерии первичной множественности злокачественных опухолей: • каждая опухоль имеет четкую картину злокачественности;

• опухоли расположены раздельно;

• исключена вероятность метастатического происхождения одной опухоли по отношению к другой;

В соответствии со сроками выявления выделяют синхронные и метахронные первичномножественные злокачественные опухоли. Критерий синхронности - 6-месячный интервал между выявлением опухолей. Кроме того, у одного индивидуума множественные опухоли могут быть диагностированы последовательно неоднократно, иногда после синхронного сочетания. В связи с этим целесообразно выделять группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. В большинстве случаев продолжительность интервала умозрительна, поскольку темпы роста опухолей различны и зависят от их локализации, гистологической структуры и реактивности макроорганизма. В связи с этим можно с уверенностью говорить об одновременном или поочередном выявлении опухолей, но отнюдь не о времени их возникновения.

Классификация первично-множественных злокачественных опухолей всегда была предметом пристального внимания многих исследователей. В ее основу закладывались гистологические признаки, локализация новообразований, сочетание злокачественных и доброкачественных процессов. Наиболее распространенной ранее была следующая классификация:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

•множественные злокачественные опухоли в одном органе или так называемые систематизированные опухоли;

•множественные злокачественные опухоли в парных или симметричных органах;

•более чем одна злокачественная опухоль в различных, не связанных друг с другом органах.

В последние годы в связи с накоплением клинического материала для каждого органа или

системы были предложены свои наиболее приемлемые варианты, что нашло отражение в специализированной литературе по данной проблеме.

Диагностика

Принципы диагностики первичных множественных злокачественных опухолей принципиально не отличаются от таковых при изолированном органном опухолевом поражении. С учетом локализации новообразования диагностика базируется на использовании традиционного рентгенологического исследования, эндоскопии, УЗИ, КТ и МРТ, различных вариантов морфологического исследования и т.д.

Определение стратегии лечения полинеоплазии носит более дифференцированный, индивидуальный подход в отличие от со-литарного поражения органа и зависит от сроков и этапности

выявления новообразований, их локализации, стадии распространенности и морфологической структуры каждой из них, реальной оценки возможностей радикального лечения всех очагов первичной множественности с учетом неблагоприятных факторов течения заболевания и прогноза. Немалое значение в этом многофакторном анализе играют возраст пациента, его общее соматическое состояние, степень выраженности хронической конкурирующей органной патологии, осложненное течение опухолевого процесса.

При метахронно выявленных опухолях план лечения основан на тех же принципах, что и при одиночном поражении соответствующего органа. Исключение составляют опухоли некоторых парных органов (почки, легкие), при них лечение определяют проблемы функционального характера, решение которых.направлено на обеспечение адекватной жизнедеятельности пациента. Наиболее сложен вопрос о повторных операциях на оперированном легком типа завершающей пневмонэктомии в связи с рубцовым процессом, приводящим к серьезным

https://tизменениям топографо-анатомических взаимоотношений.

me/medknigi

При двустороннем раке легких независимо от сроков выявления, помимо общепринятых факторов, объем второй операции диктуется характером ранее проведенной, т.е. функциональной возможностью оставшейся легочной ткани обеспечить полноценную дыхательную функцию. После пневмонэктомии не исключают возможности второй операции на единственном легком.

При синхронном выявлении полинеоплазии лечение начинают с онкологически более неблагоприятной локализации или с опухоли, имеющей осложненное течение. При синхронных первично-множественных злокачественных опухолях легкого и других органов оправданны симультанные (одноэтапные) оперативные вмешательства, после которых непосредственные результаты удовлетворительны, а общие сроки лечения сокращаются.

При истинно начальных формах центрального рака легкого современная эндоскопическая хирургия с использованием физических факторов (электро- и лазерная деструкция, фотодинамическая терапия) способствует увеличению числа радикально леченных больных как при синхронном, так и при метахронном выявлении.

Прогноз

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Прогноз при первично-множественном раке легкого зависит от срока и последовательности его выявления, локализации другой опухоли и радикальности проведенного лечения при учете других общеизвестных факторов (стадия, гистологическая структура). Пятилетние результаты после хирургического лечения рака легкого при метахронных первично-множественных злокачественных опухолях в целом приближаются к таковым при со-литарном раке органа, а при синхронных - ниже, составляют соответственно 26,7; 33,6 и 17,3%.

Особенности лечебной тактики и прогноз заболевания при других локализациях первично- me/medknigi

множественных злокачественных опухолей будут рассмотрены в соответствующих разделах Руководства.

Рекомендации

Значительные интервалы между выявлением метахронных первично-множественных злокачественных опухолей диктуют необходимость наблюдения за онкологическими больными после излечения первого новообразования в течение всей жизни и проведения полноценного комплексного обследования: в первые 2 года - один раз в 3 мес, 3-й гододин раз в 6 мес, в дальнейшем - 1 раз в год. Частота синхронного первично-множественного рака легкого и органов дыхательной или пищеварительной систем определяет целесообразность проведения фиброларинго-, трахео-, бронхо- и эзофагогастроскопии.

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Глава 12. Клинические рекомендации по метастатическим поражениям

12.1. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ ИЗ НЕВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Код по МКБ-10

С77.0. Вторичное злокачественное новообразование лимфатических узлов головы, лица и шеи.

Частота метастазирования в лимфатические узлы шеи составляет около 8% среди всех больных с метастазами в лимфатические узлы.

• множественные. По локализации:

Локализация метастазов весьма вариабельна, наиболее часто они располагаются в зачелюстной области, боковом треугольнике и надключичной зоне, редко - в подчелюстной и парафаринге-альных зонах. Точное определение локализации имеет значение для диагностики первичной опухоли и целенаправленного обследования. По макроскопическому и микроскопическому строению метастазы рака без выявленной первичной опухоли не отличаются от метастатического.поражения лимфатических узлов при выявленном первичном очаге. По гистологическому строению преобладают метастазы плоскоклеточного рака. Они

составляют около 50% По-видимому, это связано с локализацией первичных опухолей в https://tорганах головы и шеи (слизистая оболочка полости рта и глотки, носоглотка, гортань).

Обращают внимание на сроки появления образования на шее, указания о злокачественной опухоли в анамнезе.

Физикальное обследование

При пальпации определяют форму, консистенцию, размеры лимфатических узлов, их подвижность относительно подлежащих тканей.

Лабораторные исследования

Общеклинические анализы.

Инструментальные исследования

В зависимости от предполагаемой локализации первичного очага проводят УЗИ шеи, пункцию или биопсию лимфатического узла с последующим цитологическим или гистологическим исследованием. После морфологического исследования иногда возникает необходимость в детальном поиске первичного очага.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Дифференциальная диагностика

Метастаз может быть солитарным; это создает трудности в дифференциальной диагностике с некоторыми внеорганными опухолями. Множественное поражение лимфатических узлов отмечают реже, иногда выявляют двусторонние метастазы. Метастазы в надключичных областях более характерны для первичных опухолей в молочной железе, желудке, легких, почках. При локализации метастазов в боковом треугольнике шеи первичные опухоли часто выявляют в щитовидной железе, носоглотке. Однако четкой корреляции между локализацией метастазов и возможным расположением первичной опухоли нет.

Для выявления метастазов в лимфатических узлах шеи необходимо целенаправленное обследование органов и систем для поиска первичного очага. Центральное место в диагностике занимают пункция и цитологическое исследование пунктата, при возможности - пункционная биопсия под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Данные морфологического исследования иногда позволяют судить о возможной локализации первичной опухоли.

Лечение

Хирургическое лечение

Показано всегда при резектабельной опухоли. После детального гистологического исследования решают вопрос о необходимости лучевой или лекарственной терапии.

Прогноз

При метастазах из невыявленного первичного очага прогноз зависит от гистологической структуры опухоли.

12.2. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

Код по МКБ-10

С78.0. Вторичное злокачественное новообразование легкого.

Эпидемиология

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Клиническая картина.me/medknigi https://tКлинические проявления метастатического поражения легких незначительны, поскольку в

В клинической практике различают солитарные (1 узел), единичные (2-3 узла) и

множественные (больше 3 узлов) легочные метастазы; по локализации - односторонние и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для клинической практики.

Этиология

Метастазирование (от греч. metastasis - перемещение) злокачественных опухолей в легкие подчиняется экспериментально и клинически изученным общим закономерностям; наряду с

автономностью роста и инвазивностью метастазирование считают признаком опухолевой прогрессии. Основной путь метастазиро-вания в легкие - гематогенный, реже лимфогенный, аэрогенный и трансдиафрагмальный (их частота не превышает 2-5%). Боль-

шое количество кровеносных сосудов в легких, густая капиллярная сеть, артериовенозные соустья, развитая лимфатическая система создают предпосылки для метастазирования в органы дыхательной системы.

Патогенез

При гематогенном пути распространения опухолевые клетки попадают в легкие через систему

полой или воротной вен, оседают в артериолах, венулах, капиллярах и, при наличии необходимых условий в легочной ткани, формируют опухолевый очаг. Метастазы

расположены в периферических отделах паренхимы легкого, часто субплеврально. Опухолевые клетки из органов брюшной полости могут проделать иной путь. В результате ортоградного метастазирования этих опухолей в забрюшинные лимфатические узлы

опухолевые клетки попадают в грудной лимфатический проток и с током лимфы попадают в венозную систему большого круга кровообращения и далее по описанному выше гематогенному пути

большинстве наблюдений метастазы расположены в плащевой зоне легкого. Примерно у 70%

больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образования в легких выявляются случайно при рентгенологическом исследовании или динамическом наблюдении. Лишь при прорастании висцеральной плевры, грудной стенки или бронха появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела).

В 2-10% наблюдений опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптоматикой, характерной для центральной первичной злокачественной опухоли легкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента.

Осложнения метастазов: перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, ги-повентиляция сегмента либо доли легкого, пневмония с абсцеди-рованием, плеврит и эмпиема плевры.

Диагностика Анамнез

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда и в каком объеме проведено лечение по поводу первичной опухоли.

Физикальное обследование

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Физикальное обследование обычно не дает необходимой информации.

Лабораторные исследования

Целесообразно регулярное (1 раз в 3 мес) исследование уровня серологических опухолевых маркёров в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли. Увеличение

количественных показателей опухолевых маркёров при динамическом наблюдении -

Инструментальные исследования

показание к подробному обследованиюme/medknigiдля выявления субклинического рецидива заболевания или отдаленных метастазов.

Основной метод диагностики метастатической опухоли легкого - рентгенологический. Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного количества метастазов в легких ограниченны, поскольку мелкие узлы не всегда видны на рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах легких, или в случаях, когда диаметр узла не превышает поперечного сечения сосудов легкого. Сложно также выявить метастазы в верхушках легких, диафрагмальных синусах, прикорневых и субплевральных зонах.

КТ - обязательный метод в алгоритме обследования больных с метастазами в легких, позволяющий выявить на 50-70% больше образований по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием.

В последние годы активно изучают возможности ПЭТ в диагностике метастазов в легких. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода, по данным различных авторов, составляет 85-92%, 63-84% и 87-91% соответственно, что не превышает результативности КТ.

Метастазы в легких необходимо дифференцировать от периферических первичных злокачественных, доброкачественных опухолей и очаговых поражений неопухолевого генеза.

Необходима морфологическая верификация при появлении очагов в легких, изменений на плевре и при увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, прошедших курс лечения по поводу злокачественных. новообразований. В качестве завершающего этапа диагностики необходимо использовать торакоскопию.

https://tПример формулировки диагноза

Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки T3N1M0, III стадия. Комбинированное лечение в 2003 г. (брюшно-анальная резекция прямой кишки и 6 курсов ПХТ). Прогрессирование процесса. Единичные метастазы в правое легкое.

Лечение

Выбор метода лечения больных с метастазами в легких зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведенного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в легком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Большинству больных показано проведение системного противоопухолевого лечения,

поскольку метастазы в легких редко бывают изолированными. При изолированном поражении легочной ткани проводят оперативное вмешательство. Необходим дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных с метастазами в легких. В зависимости от чувствительности метастазов к химио-, гормо-но- и иммунотерапии выделяют две группы:

• I группа - метастазы, чувствительные к лекарственной терапии (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, РМЖ, высокодифференцированный рак эндометрия и др.);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• II группа - метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к данному методу терапии (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, высокодифференцированные варианты сарком мягких тканей, хондросаркома).

При морфологически подтвержденных легочных метастазах I группы на первом этапе предпочтение отдают лекарственной противоопухолевой терапии, и только при ее неэффективности возможно оперативное вмешательство. У больных с метастазами II группы

Критерии отбора больных для операции:

• отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования;

• изолированное метастатическое поражение легких;

• техническая возможность удаления метастазов;

• функциональная операбельность больного;

• резистентность к химио-, гормоно- и иммунотерапии.

При соблюдении вышеперечисленных критериев возникают показания к госпитализации в специализированное отделение торакальной хирургии.

Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении легких находит все больше сторонников, хотя по отношению ко всем больным с легочными метастазами хирургическое лечение возможно не более чем у 5-10% больных. Резектабельность, по данным различных исследователей, составляет 76-97%.

В настоящее время общепринятым доступом при хирургическом лечении легочных метастазов являются торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и билатеральную торакотомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее время четко просматривается тенденция к одноэтапным оперативным вмешательствам. В настоящее время для удаления солитарного метастаза широко используют

ций по поводу метастатических опухолей легких не превышает 10-15%. Наиболее часто развиваются пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжелые послеоперационные осложнения выявляют у 2-5% больных. Летальность после операций варьирует от 1,2 до 6,0%, она возрастает с увеличением объема вмешательства и достигает максимума после пнев-монэктомии.

Отдаленные результаты хирургического лечения солитарного метастаза удовлетворительны. После удаления солитарного метастаза пятилетняя выживаемость, по сводным данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30-52% (табл. 12-2).

Таблица 12-2. Отдаленные результаты лечения больных после удаления соли-тарного внутрилегочного метастаза в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi