5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Глава 7. Лучевая терапия

Прежде чем перейти к рассмотрению основных методов лечения, необходимо остановиться на условиях, обязательных для планирования лечения онкологического больного.

• Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологически. Если все попытки (пункция, трепанобиопсия, ножевая биопсия) неудачны, заключительный этап диагностики -

Кишечная непроходимость, кишечное и желудочное кровотечения - показания к экстренной операции. Предположительный диагноз «синдром сдав-ления верхней полой вены» ставят на основании данных рентгенологического исследования (по возможности и КТ) и УЗИ, а затем вопрос о срочном лечении решает расширенный консилиум специалистов. Именно у таких больных можно говорить о лечении exjuvantibus (лекарственная терапия, лучевая терапия). Как только состояние больного улучшится, прибегают к уточняющей диагностике с использованием инвазивных методов: трахеобронхоскопии с биопсией (транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией), трансторакальной пункции, парастернальной медиастинотомии. При уточнении гистогенеза опухоли в план лечения вносят коррективы.

проведение операции. Исключениеme/medknigiсоставляют только три ургентные клинические ситуации: кровотечение, кишечная непроходимость и синдром сдавления верхней полой вены.

• После завершения первичной и уточняющей диагностики план лечения обязательно составляет не один специалист, а консилиум, в состав которого входят хирург, лучевой терапевт и химиотерапевт. При таком составе консультантов можно правильно определить комплекс лечебных воздействий и последовательность их реализации. Присутствие на консилиуме диагностов, терапевта и анестезиолога также весьма желательно.

• При лечении онкологических больных, как правило, необходимо использовать нагрузочные методы. В то же время сами опухоли зачастую не только обусловливают резкое снижение компенсаторных возможностей организма в целом, но и чреваты развитием тяжелых местных осложнений в виде параканкрозных воспалительных инфильтратов, свищей, аррозии сосудов. Поэтому при определении лечебной тактики надо взвесить, что превалирует: польза от противоопухолевого лечения или риск

тяжелых осложнений.и ухудшение качества жизни пациентов. Это особенно актуально при оказании паллиативной помощи

Клиническая радиобиология

https://tЛучевая терапия, наряду с хирургией и химиотерапией, - ведущий метод лечения больных злокачественными опухолями. По данным ВОЗ, в ней нуждаются примерно 70%

онкологических больных. Как следует из названия, при воздействии излучений на биологические объекты происходит ионизация, запускающая цепь радиационно-химических реакций. При этом одну из основных ролей играет радиолиз воды. Цепная реакция завершается выходом свободных радикалов, одинаково токсичных для опухолевых и нормальных клеток.

Лучевая терапия - способ лечения посредством воздействия на патологический процесс различными видами ионизирующего излучения. Реализация лучевого метода лечения предполагает теснейший контакт клиницистов (радиационных онкологов) и медицинских физиков.

Облучение вещества фотонами рентгеновского или γ-излуче-ния, потоками нейтронов, электронов или ускоренных ядер элементов вызывает различные химические и физические эффекты, т.е. приводит к поглощению части их энергии веществом. Такая передача энергии осуществляется за счет ионизации атомов и молекул. Поэтому все виды излучения, вызывающие ионизацию, объединяют под общим названием «ионизирующее излучение». Различают фотонное и корпускулярное ионизирующее излучение.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Фотонное излучение - электромагнитные колебания, характеризующиеся энергией излучения, от которой зависят частота колебаний и длина волны. Для облучения опухолей используют γ-излучение естественных или искусственно получаемых радионуклидов и фотонное излучение. Последнее называют также рентгеновским, если его получают с помощью рентгеновских аппаратов при низких (до 100 кэВ) и средних (100-250 кэВ) энергиях, и тормозным, если получают с помощью ускорителей электронов при энергиях от единиц до

нескольких десятков МэВ.

корпускулярным излучениям относят также потоки незаряженных частиц (нейтронов).

Корпускулярное излучениеme/medknigi- поток ядерных частиц. В лучевой терапии используют пучки электронов, протонов, тяжелых ионов, а также α- и β-излучение радиоактивных изотопов. К

Согласно мнению экспертов ВОЗ успех лучевой терапии примерно на 30% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.

Лучевая терапия долгое время оставалась эмпирической дисциплиной. Современная лучевая терапия - строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном физикотехническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях экспериментальной и клинической онкологии.

Лучевая терапия основана на способности ионизирующих излучений повреждать жизненно важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки теряют способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды повреждений.

Как следует из названий, летальные повреждения необратимы, что касается суб- и потенциально летальных повреждений, судьба их может быть двоякой: от полного восстановления до суммации и перехода в летальные. Окружающие опухоль нормальные ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию (рассасывание) погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарация). По этой причине стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению окружающих их нормальных тканей.

Под воздействием ионизирующих. излучений как в опухоли, так и в нормальных тканях развиваются противоположные процессы: повреждение и восстановление. Успех лучевой

https://tтерапии возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в окружающих ее тканях - восстановления. Реакцию любой ткани на воздействие

ионизирующих излучений определяют многие факторы, среди которых основные: способность к репарации (восстановлению суб- и потенциально летальных повреждений), репопуляция, оксигенация и реоксигенация и фаза жизненного цикла клеток в момент их облучения.

Биологической основой использования лучевой терапии в онкологии служит так называемый терапевтический интервал, т.е. различия в степени повреждения и восстановления опухолевой и нормальной тканей при равных уровнях поглощенных ими доз.

Внутриклеточное восстановление и репопуляция имеют важное значение в обеспечении дифференцированного ответа злокачественных опухолей и нормальных тканей на облучение, хотя по этим двум показателям и опухоли, и нормальные ткани весьма разнородны. В силу определенной автономии опухолей ослаблены их нейрогуморальные связи с организмомносителем. Поэтому по способности к внутриклеточному восстановлению злокачественные опухоли уступают нормальным тканям. Восстановление числа клеток в нормальных тканях включает миграцию клеток из необлученных участков ткани, а также репопуляцию выживших в объеме облучения клеток. В опухоли имеет место лишь собственная репопуляция выживших клеток. Этот факт также определяет большую степень лучевого повреждения опухолей. Но из-за способности опухоли к неконтролируемому размножению ее

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

восстановление за счет репопуляции значительно превышает таковое в нормальных тканях. Вместе с тем опухоль формируют молодые, характеризующиеся повышенной радио-

чувствительностью несозревшие клетки, в отличие от полностью дифференцированных клеток нормальных тканей. Согласно постулату, выдвинутому в 1903 г. Бергонье и Трибандо, чем более анаплазирована опухоль, тем более она радиочувствительна. Каждый год приносит новые доказательства справедливости этого положения. В то же время нередко реакция

нормальных тканей. Этот принцип реализуют путем выбора оптимальных вариантов пространственного распределения энергии излучения.

нормальных тканей на облучение не отличается от ответа злокачественных опухолей либо даже превышает его. Поэтомуme/medknigiосновное требование клинической радиологии заключается в создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении

Благодаря наличию различных источников излучения, многообразию методов и методик облучения, возможности сочетанно-го применения нескольких способов подведения ионизирующих излучений (одновременно или последовательно), достаточному набору специальных приспособлений и формирующих пучок излучения устройств в организме можно облучить объем любой конфигурации. Таким образом, можно уберечь от облучения нормальные ткани, дистанцированные от опухоли. Нормальные ткани, окружающие опухоль, и ткани опухолевого ложа при всех способах облучения поглощают ту же дозу, что и опухоль.

Любая опухоль состоит из двух составляющих: паренхимы и стромы. Паренхима - собственно масса опухолевых клеток. Строма же опухоли (соединительная ткань, сосуды и нервы), хотя изменена, но относится к нормальным тканям. Вместе с несколькими слоями клеток нормальных тканей, граничащих с неправильной формы паренхимой опухоли, она составляет так называемое ложе опухоли.

Снижение дозы в пограничных зонах приводит к недооблуче-нию периферических отделов опухолей, которые не имеют четких границ с нормальными тканями, а переоблучение нормальных тканей - к утрате их способности к рассасыванию поврежденной опухоли и репарации дефекта, образовавшегося на месте пред-существовавшей опухоли. В связи с этим следует помнить, что, формируя оптимальное пространственное распределение дозы излучения физическими методами, мы можем защитить только сколько-нибудь отдаленные от опухоли нормальные.ткани Ложе опухоли всегда получает ту же дозу, что ее паренхима.

Для того чтобы обеспечить разницу в степени лучевого повреждения стромы и ее паренхимы, https://tосуществляют избирательную защиту нормальных тканей или усиление степени повреждения

злокачественной опухоли, т е так или иначе расширяют терапевтический интервал.

Все современные способы радиомодификации основаны на достижениях радиобиологии.

Предпринимаемые попытки дифференцированно повлиять на степень восстановления и репопуляции в опухоли и нормаль-

ных тканях не увенчались успехом, что же касается оксигенации в опухоли, то она подлежит моделированию, управлению.

Основа использования этого феномена в клинической радиобиологии - открытие Thomlinson и Grey в 1953 г. общебиологической закономерности (кислородного эффекта). Суть его заключается в том, что по мере увеличения степени насыщения кислородом любой ткани в определенных пределах можно повысить ее радиочувствительность.

Этот закон имеет четкое цифровое выражение: при увеличении р02 от 0 до 40 мм рт.ст. радиочувствительность тканей увеличивается в 3 раза.

Выявленная зависимость степени лучевого повреждения тканей от их кислородного насыщения (т.е. кислородный эффект) легла в основу использования гипербарической оксигенации (ГБО) и электронакцепторных соединений в качестве радиосенсибилизаторов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

опухоли, а жгутовой и общей газовой гипоксии - в качестве протекторов для защиты нормальных тканей.

Для того чтобы понять необычное значение этой закономерности, надо рассмотреть особенности кровоснабжения опухолевой и нормальной тканей.

Ткани снабжаются кислородом за счет его свободной диффузии через стенку конечного

снабжаются кислородом. В опухоли наблюдается иная картина. Из-за безудержного неконтролируемого роста опухоли постоянно увеличивается объем ее паренхимы. Строма увеличивается значительно медленнее, а следовательно, ангиогенез заметно отстает. Нарушается принцип аллометрии: соотношение стромы и паренхимы опухоли. Кроме того, сосуды опухоли несовершенны, зачастую их стенки представлены одним эндотелием. Это приводит к нарушению кровоснабжения опухоли: в ней появляются участки, удаленные от стенки капилляра на расстояния, значительно превышающие 130 μ.

капилляра. По Варбургу, благодаря этой диффузии кислород распространяется на 130 μ от стенки капилляра. В нормальныхme/medknigiтканях с нормальной ангиоархитектоникой следующий капилляр находится на расстоянии 260 μ от соседнего. Поэтому все ткани адекватно

В опухоли постепенно нарастает гипоксия вплоть до аноксии. В условиях аноксии даже опухолевые клетки погибают, отсюда в злокачественных опухолях по мере их роста возникают обширные зоны некроза, которые обнаруживают в препаратах удаленной ткани. В условиях же гипоксии неприхотливые клетки опухоли не только сохраняют жизнеспособность, но и продолжают деление.

Если вернуться к схеме кислородного эффекта, то исходя из сказанного можно определить положение опухоли в зоне гипоксии.

Что же касается нормальных тканей, p02 в них остается стабильным - 40 мм рт.ст. Таким образом, гипоксия защищает опухоли от лучевого повреждения. A радиочувствительность

нормальных тканей, положение которых остается неизменным в зоне плато, стабильна.

Анализ значений кислородного эффекта создает предпосылки для направленного управления радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей. Если дополнительно снабдить опухоль кислородом,.она переместится на графике в зону большей радиочувствительности, и, наоборот, моделируя гипоксию в нормальных тканях, можно обеспечить их защиту от

лучевого повреждения

https://tС этих попыток управления кровоснабжением опухоли и нормальных тканей по существу и началась клиническая радиобиология.

Паратуморальное введение кислорода оказалось неэффективным, так как этот активный газ быстро утилизировался окружающими тканями. При введении перекисей в приводящий сосуд возникал некроз эндотелия. Помимо этого экспериментальные исследования показали, что для оксигенации опухоли необходимо добиться значительного насыщения кислородом плазмы крови.

В норме переносчик кислорода - гемоглобин. Он насыщен при обычном дыхании людей воздухом при 1 атм. в среднем на 95%. Если заменить воздух кислородом, можно добиться 100% насыщения гемоглобина. Но разница оказывается несущественной.

Согласно общеизвестным физическим законам растворение газов в жидкости пропорционально их давлению на жидкость. Отсюда возникла идея вдыхания кислорода под повышенным давлением. Тогда он будет растворяться в плазме крови и таким путем достигнет отдаленных от сосудов участков опухоли. Реализация этой идеи потребовала немалых усилий и стала возможной благодаря развитию космонавтики. Опыт последней был перенесен в клиническую радиологию Ч. Девидсоном в госпитале Св. Фомы в Англии в 1954 г. В водолазную барокамеру были впаяны плексиглазовые иллюминаторы. Больных помещали в барокамеру, задраивали люк и подводили внутрь кислород под давлением. Этому

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

предшествовал наркоз и двусторонний парацентез. Давление в камере доводили до 4 атм. Его поднимали постепенно во избежание баротравмы. Затем следовало облучение через иллюминаторы, потом медленное снижение давления кислорода до 1 атм и извлечение больного из камеры. Процедура длилась 4 ч. Чтобы увеличить пропускную способность аппаратуры, впервые в мире Ч. Девидсон отступил от классического фракционирования и использовал укрупненные и крупные фракции по 8-15 Гр 1-2 раза в неделю. Первые клинические наблюдения касались пациентов с нерезектабельными опухолями легких, мочевого пузыря, гинекологической сферы и саркомами мягких тканей. Успех был ошеломляющим. Все опухоли подверглись полной резорбции, но вскоре больные погибали от тяжелых лучевых повреждений. Специальная литература конца 50-х и начала 60-х гг.

полна острейших дискуссий по этому вопросу. Противники метода полагали, что плато не существует, усиливается оксигенация нормальных тканей и увеличивается степень их лучевого повреждения. Сторонники усматривали причину неудач в повышении уровня разовых доз, подобного опыта ранее не было.

Уже в 1960 г. фирма «Виккерс» начала выпускать удобные для эксплуатации медицинские барокамеры, их купили 32 страны. Выяснилось, что достаточно давления в 3 атм, при котором излишен наркоз. Даже при таком давлении рО2 в плазме крови достигал 2000 мм рт.ст. Процедура лечения стала почти рутинной. Продолжалось накопление материала.

В 1970 г. в Саппоро на Всемирном конгрессе по ГБО на секции по лучевой терапии S. Disch подвел итоги этого опыта. Следует сказать, что это был первый опыт рандомизированных исследований в медицине. Оказалось, что при использовании классического фракционирования преимуществ при облучении в условиях ГБО не было. Напротив, при использовании укрупненных фракций (3,3-4,0-5,0 Гр) результаты при облучении в условиях ГБО значительно превышали таковые в воздухе. Выступивший затем радиобиолог L. Revech объяснил это следующим образом: кислород - активный участник и катализатор процессов повреждения и восстановления. При подведении 2 Гр в условиях ГБО усиливаются и повреждение, и восстановление - результат нивелируется. При подведении больших разовых доз усиление повреждения превосходит роль кислорода в восстановлении. С тех пор мировым сообществом было принято как обязательное условие - применять все модификаторы только в сочетании с укрупненными фракциями.

Суть действия кислорода заключается в его электронакцептор-ных свойствах. Из-за

https://tпри использовании ГБО - 1,7). От способа введения зависело время наибольшей концентрации препарата в тканях. В это время и проводили облучение.

Этот радиомодификатор используют с успехом и сейчас. Появился водорастворимый метрогил♠, и его вводят паратуморально при различных новообразованиях (рак полости рта, языка, прямой кишки, РШМ).

Альтернативная сторона кислородного эффекта - защита от лучевого повреждения нормальных тканей путем создания

в них гипоксии. Впервые жгутовая гипоксия была использована Van Deu Breuk (Австралия), а затем в СССР (в НИИ онкологии г. Алма-Аты и в МНИОИ им. П.А. Герцена) при опухолях мягких тканей и костных саркомах конечностей. Результаты полностью подтвердили справедливость кислородного эффекта.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Для моделирования общей газовой гипоксии при лечении злокачественных опухолей остальных локализаций используют вдыхание обедненных кислородом (10%) газовых смесей (воздух смешивают в равных пропорциях с азотом, так как в воздухе 20% кислорода). Авторами этого метода стали советские ученые. Энтузиасты используют более жесткие смеси: 9% и даже 8%. Это очень заманчиво, ведь гипоксия тканей по мере уменьшения кислорода во вдыхаемом воздухе на 1% усиливается значительно (гиперболическая зависимость).

регионарного метастазирования 60 Гр. В результате пятилетняя выживаемость на 15% превысила таковую в контрольной группе. Противопоказание к применению жестких гипоксических смесей - гипоксия миокарда.

Радиологи РОНЦ им. Н.Н. Блохина активно используют 9% ГГС при лучевой терапии толстого кишечника. А 8% ГГСme/medknigiпоказала прекрасную защиту при предоперационном облучении больных раком желудка. М.И. Хворостенко и соавт. подводили к желудку и зонам

К числу радиосенсибилизаторов относится и кратковременная индуцированная гипергликемия. Метод разработан в НИИ радиологии и онкологии Республики Беларусь. Его основа заключается в переокислении опухолевой ткани в результате стимуляции гликолиза и накопления молочной кислоты и в значительном снижении рН опухоли (иногда до 5,5 при неизмененных значениях рН в нормальных тканях). Представляется реальной такая цепочка: ингибирование неполноценного кровотока - гипоксия - задержка лактата - снижение рН.

Еще один перспективный радиосенсибилизатор - гипертермия. Если ткани опухоли нагревать до 39-40 °С, в них усиливается кровоток и за счет его - кровоснабжение. Это тот же кислородный эффект. Если же осуществить нагрев опухоли до 45-47 °С, происходит угнетение репарации (прекращается восстановление суб- и потенциально летальных повреждений). Поскольку это универсальный механизм при облучении тканей, в этом случае гипертермия может считаться универсальным радиомодификатором.

Очень важно, что сегодня нельзя определить оксигенотопогра-фию опухоли, и поэтому кислородный эффект используют вслепую. А угнетение репарации всегда увеличивает степень лучевого повреждения опухоли.

Для радиосенсибилизации используют и некоторые противоопухолевые препараты. Их применение связано в.основном с различной радиочувствительностью фаз клеточного цикла.

В митозе клетка наиболее уязвима, менее радиочувствительна в постмитотической и премитотической фазах G1 и G2, практически резистентна в фазе синтеза ДНК.

https://tРадиомодификация, разработанная в МНИОИ им П.А. Герцена, заключается в следующем. В течение 5 дней до начала лучевой терапии больным вводят ежедневно внутривенно фторурацил по 500 мг/м2 в надежде на синхронизацию клеток в пресинтети-

ческой фазе. Это предполагает, что они одновременно вступят в радиорезистентную фазу синтеза ДНК. Именно в этой фазе опухолевые клетки чувствительны к воздействию фторурацила. Поэтому можно рассчитывать и на суммационный эффект. Далее следует облучение в течение 3 дней по 4 Гр ежедневно на фоне введения препаратов платины по 30 мг ежедневно, так как этот препарат в указанных дозах способен ингибировать восстановление суб- и потенциально летальных повреждений опухоли. Потом продолжают облучение в режиме классического фракционирования по 2 Гр либо, если позволяют условия, лучше дробить 2 Гр на 2 фракции с интервалом 4-5 ч.

Опыт подобного лечения включает более 700 пациентов с III-IV стадией рака орофарингеальной зоны, легкого, шейки матки, пищевода, прямой кишки. Непосредственные результаты демонстрируют усиление полноты резорбции опухоли локоре-гионарной зоны.

С целью усиления противоопухолевого эффекта используют гемзар* и другие лекарственные противоопухолевые препараты. Известны варианты полирадиомодификации.

К настоящему времени как в эксперименте, так, что особенно важно, и в клинической практике накоплена колоссальная по объему, чрезвычайно богатая и разнообразная

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

информация. Это определило становление принципиально новой лучевой терапии, пришедшей на смену прошлой, сугубо эмпирической дисциплине. Критически переосмыслен ряд ранее, казалось бы, основополагающих постулатов.

В специальной литературе 60-х гг. прошлого столетия можно встретить термин «магические 6000 рад». Эта доза считалась кан-церицидной, т.е. способной обеспечить тотальную гибель всей опухолевой паренхимы. Сегодня известно, что для этих целей требуются гораздо

большие дозы, особенно если речь идет о резистентных опухолях либо опухолях, способных me/medknigi

быстро и полно восстанавливать сублетальные лучевые повреждения (аденоген-ный рак, саркома, меланома).

Предел в 6000 рад (ныне 60 Гр) определялся как уровень толерантности окружающих опухоль нормальных тканей. Превышение этого уровня грозило развитием тяжелых лучевых повреждений. В связи с этим клиницисты не подводили к мишени более высоких суммарных доз.

Для полного и частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая доза излучения.

Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. Она составляет в среднем 60-80 Гр, хотя в зависимости от радиочувствительности отдельных опухолей колеблется в широких пределах - от 30 до 100 Гр и даже 120 Гр (табл. 7-1).

Таблица 7-1. Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей (по Rubin

Ph., Siemann D., 1993)

Подведение больших доз лимитировано опасностью повреждения окружающих опухоль нормальных тканей. Максимально безопасную дозу при облучении части или всего объема ткани называют толерантной. Нередко из-за боязни превышения предела толерантности какой-либо окружающей опухоль ткани канцери-цидную дозу ошибочно приравнивают к толерантной. Как правило, канцерицидные дозы превышают толерантные, особенно при лечении радиорезистентных опухолей. В этих случаях, чтобы избежать необратимых повреждений нормальных тканей, прибегают к радиомодификаторам либо путем лучевой терапии достигают частичной регрессии опухолей, а остаток затем удаляют хирургически или подвергают воздействию противоопухолевых лекарственных препаратов.

С точки зрения противоопухолевого эффекта предпочтительнее однократное использование дозы, эквивалентной кан-церицидной, но при этом появляется опасность необратимого повреждения нормальных тканей. Поэтому с целью щажения нормальных тканей общую дозу делят на части (фракционируют) и проводят облучение с разными интервалами. При внутритканевом облучении превалирует непрерывное воздействие, хотя

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

новейшая радиотерапевтическая техника позволяет в случаях контактного облучения дробить суммарную дозу на фракции.

Вторым незыблемым моментом была единая методика классического фракционирования суммарной дозы: по 2 Гр ежедневно при пятидневной рабочей неделе либо по 1,8 Гр при шестидневной. Наши предшественники отдавали себе отчет в том, что высокая однократная доза более адекватна задаче тотального разрушения опухоли, но вынужденно дробили ее на

мелкие порции для щажения нормальных тканей. Другого механизма защиты у них не было. Сегодня мы убеждены, что классическоеme/medknigiфракционирование во многих случаях не

соответствует радиобиологическим характеристикам опухоли. Фракционирование должно быть вариабельным в зависимости от особенностей клеточной кинетики опухоли, конкретных клинических вариантов и задач, стоящих перед лучевой терапией. Во всяком случае не должно быть единой универсальной методики дробления доз.

Утверждение о том, что злокачественные опухоли следует делить на два класса (радиочувствительные и радиорезистентные), нужно понимать весьма условно. Опухолевая популяция всегда гетерогенна по многим параметрам, в том числе и по тем, от которых зависит радиочувствительность (степень анаплазии, оксиге-нотопография, продвижение клеток по фазам цикла и т.д.).

Как уже сказано выше, среди множества факторов, определяющих радиочувствительность, сегодня в качестве главных принято выделять репарацию, репопуляцию, оксигенацию, реоксигена-цию и продвижение клеток по фазам цикла. Из-за гетерогенности в одном и том же новообразовании сосуществуют участки, по-разному реагирующие на воздействие ионизирующего излучения. Из-за того что ряд характеристик опухоли весьма динамичен и способен меняться в процессе курса лучевой терапии, судить об изначальной радиочувствительности каждой конкретной опухоли весьма непросто.

Несомненно, на основе радиобиологических изысканий в эксперименте и развития клинической радиобиологии совершен переход на качественно новую ступень в понимании возможностей и резервов лучевой терапии в лечении больных злокачественными опухолями. Накопленный опыт не только убеждает нас в том, что нетрадиционное фракционирование и различные физические.и химические радиомодификаторы служат важнейшими инструментами метода, но и позволяет в значительной мере определить рамки их клинических возможностей

https://tВ качестве модификаторов радиочувствительности опухолей и нормальных тканей применяют ГБО, метронидазол, сочетание ГБО и метронидазола, противоопухолевые лекарственные препараты, гипертермию, гипертермию и кратковременную индуцированную гипергликемию, турникетную и общую газовую гипоксию, другие сенсибилизаторы и протекторы.

Благодаря перечисленным нетрадиционным подходам действительно удалось добиться увеличения степени лучевого повреждения опухоли, снижения частоты и тяжести лучевых реакций и повреждений нормальных тканей. Таким образом, клинически была подтверждена справедливость теоретико-экспериментальных предпосылок о путях изменения радиотерапевтического интервала. А главное, достигнутые результаты позволили заметно расширить показания к использованию метода лучевой терапии как в качестве лечебного, так и адъювантного пособия.

Нетривиальное фракционирование дозы представляет один из самых привлекательных способов радиомодификации. При адекватно подобранном варианте дробления дозы без каких-либо дополнительных затрат удается добиться существенного повышения повреждения опухоли с одновременной защитой окружающих тканей.

Различают три основных варианта нетрадиционного дробления дозы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• Гиперфракционирование предполагает увеличение количества фракций по сравнению с классическим режимом. Например, подведение в день нескольких фракций по 1 Гр с интервалом 5 ч.

• При гипофракционировании, напротив, общее число фракций по сравнению с классическим режимом уменьшают. Например, подводят по 4 Гр 3 фракции в неделю с интервалом 48 ч, либо по 5 Гр 2 раза в неделю с интервалом 72 ч.

• Динамическими называют режимыme/medknigiдробления дозы, при которых подведение укрупненных

фракций чередуют с классическим фракционированием либо подведением меньших чем 2 Гр доз несколько раз в день.

Биологическая эффективность ионизирующего излучения в значительной степени зависит от величины разовых доз и интервалов между их подведением. Для возможности сравнения различных режимов дробления дозы разработаны специальные таблицы, где за эталон принят классический режим. Они учитывают величину фракции, их количество и длительность курса. В 1969 г. Ф. Эллис предложил формулу взаимосвязи количества одинаковых фракций облучения и общую продолжительность курса с суммарной дозой:

D = НСД ? N >24с ? Т0.11,

где D - суммарная поглощенная доза, Гр; N - количество одинаковых фракций дозы; Т - длительность курса облучения, дней; НСД (номинальная стандартная доза) - коэффициент пропорциональности, Грэт.

В основе формулы лежат клинические наблюдения и экспериментальные данные, касающиеся ранних лучевых реакций кожи (эритема, сухой и влажный эпидермит, лучевые язвы).

Позднее было высказано предположение, что формула описывает и лучевые реакции гипотетической универсальной соедини-

тельной ткани, обладающей одинаковыми радиобиологическими свойствами во всем объеме организма человека, и ограничивает возможности лучевой терапии.

В 1971 г. Кирк и соавт.на основе уравнения Эллиса получил фактор «кумулятивный радиационный эффект» (КРЭ):

https://tгде d - доза за фракцию, Гр; Ф - поправочный коэффициент для учета облучаемого объема. В 1973 г. К. Ортон и Ф. Эллис на основе уравнения Эллиса и понятия частичной

толерантности сформулировали и ввели в практику понятие «время-доза-фракционирование»

(ВДФ):

где d - доза за фракцию, Гр.

КРЭ и ВДФ связаны между собой соотношением:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

КРЭ = (ВДФ ? 103)0,65.

Понятия КРЭ и ВДФ равноценны и взаимозаменяемы, но последнее благодаря простоте расчетов и свойству аддитивности стало весьма популярно среди врачей-радиотерапевтов. После введения ряда поправочных коэффициентов, учитывающих величину поверхности или объема облучаемой ткани, мощность дозы, относительную биологическую эффективность различных видов излучения, перерывы в лечении, толерантность отдельных органов и тканей,

стало возможным более широкое применение модели ВДФ при всех видах лучевой терапии. Главная ценность модели НСДВДФme/medknigi- введение в практику единицы оценки биологического

эффекта лучевой терапии. Наибольшее распространение к настоящему времени получили единицы ВДФ. По предложению К. Ортона и Ф. Эллиса, 100 ед. ВДФ соответствуют толерантности универсальной соединительной ткани (УСТ), т.е. толерантность УСТ исчерпывается на 100%. Как стало ясно впоследствии, 100 ед. ВДФ соответствуют 5% вероятности возникновения лучевых повреждений в облученной УСТ в течение 5 лет после проведения лучевой терапии.

На основании данных о разной скорости репарации лучевого повреждения в опухоли и нормальных тканях полагают, что перерыв 4-6 ч достаточен для полной репарации сублетальных повреждений клеток нормальных тканей. Скорость восстановления опухолевых клеток варьирует, но в большинстве случаев лежит в пределах 6 ч и более. При значительно меньшем объеме уместно сформулировать современное представление о причине различий в реакциях опухолей и нормальных тканей на воздействие ионизирующего излучения. Суть заключается в том, что первичное повреждение опухоли и нормальных тканей всегда равнозначно. Однако за счет прочной нейрогуморальной связи нормальных тканей с организмом-носителем восстановление суб- и потенциально летальных повреждений в них идет быстрее и полнее, чем в автономной опухоли, поэтому конечный результат различен. При равнозначных поглощенных дозах можно добиться гибели опухоли, а окружающая нормальная ткань не только сохранит жизнеспособность, но и свои главные функции: резорбцию погибшей опухоли и репарацию образовавшегося дефекта. В связи с этим используют такие виды излучений и в таком диапазоне доз, при которых преобладают суб- и потенциально летальные повреждения, так как летальные одинаково необратимы и в опухоли, и в нормальных тканях.

Если для облучения больших по объему опухолей, сопровождающихся распадом и/или

выраженным параканкрозным воспалением, предпочтительнее классическое https://tфракционирование (как и в большинстве случаев послеоперационной лучевой терапии), то в

остальных ситуациях правильнее выбирать одну из методик нетрадиционного фракционирования дозы, поскольку при использовании классической методики неоправданно отодвигается основной этап комбинированного лечения (хирургический).

При небольших по объему поражениях с низкой степенью риска субклинических очагов, когда речь идет не об уменьшении объема, а о подавлении злокачественного потенциала опухоли, еще недавно рекомендовали интенсивно-концентрированный курс (по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней). Этот метод хорошо зарекомендовал себя во многих клиниках мира, в том числе в СССР. Однако по мере накопления клинического материала стало очевидным, что доза 20 Гр (эквивалент 30 Гр при классическом фракционировании) явно недостаточна для сколько-нибудь значительного повреждения опухоли и стойкого подавления субклинических метастазов в зонах, не подлежащих оперативному вмешательству, или проблематична возможность тотального удаления лимфатических узлов и клетчатки (при раке прямой кишки). В то же время в преддверии оперативных вмешательств, особенно обширных (гастрэктомия, пневмонэктомия, резекция или экстирпация прямой кишки), простое наращивание дозы нежелательно из-за увеличения риска интра- и послеоперационных осложнений. Последним ситуациям более соответствуют увеличение числа укрупненных фракций при условии их дневного дробления либо схемы динамического фракционирования дозы, сочетающие хороший противоопухолевый эффект со щажением нормальных тканей,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi