5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

• выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертикулов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, ахалазии, эзофаго- и кардиоспазма).

Трахеобронхоскопия. Позволяет решить следующие задачи:

• оценка состояния слизистой бронхиального дерева;

При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет сдавления опухолью более чем на треть резектабельность опухоли весьма сомнительна;

• выявление сужений просветаme/medknigiтрахеи, бронхов и степень его выраженности за счет прорастания или сдавления извне метастатическими лимфатическими узлами.

• определение расстояния до бифуркации трахеи;

• выявление первичной множественности опухолевого процесса (поражения бронхиального дерева синхронными опухолями легкого).

Компьютерная томография. Позволяет получить наиболее точные сведения о локализации опухоли в пищеводе, ее протяженности, глубине инвазии, наличии или отсутствии выхода процесса за пределы стенки органа, вовлечении в процесс смежных органов (особенно трахеобронхиального дерева и аорты), а также оценить состояние дренирующих пищевод лимфатических узлов и наличие метастазов в легких, печени, костных структурах.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон - основной метод уточняющей диагностики при раке пищевода. Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических. узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур.

Всем больным раком пищевода при выработке тактики лечения с целью определения функциональной операбельности обязательно проводят углубленное функциональное исследование.

•Исследование функции внешнего дыхания, включая пробу с бронхолитиками по показаниям (определение резервов дыхания ввиду предстоящей операции и этапа однолегоч-ной вентиляции).

•ЭКГ (выявление нарушений ритма и проводимости, требующих предоперационной коррекции).

•ЭхоКГ (определение сократительной способности миокарда, наличия/отсутствия зон нарушения локальной сокра-https://t

тимости миокарда, а также исключение распространения процесса на перикард).

• Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• Суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям). Дифференциальная

диагностика

Рак пищевода дифференцируют от ахалазии кардии, рубцового сужения, рубцов после перенесенного медиастинита, язвы и язвенного эзофагита, доброкачественных опухолей, сдавления пищевода извне опухолями средостения,

аномально расположенными сосудами.

• Ахалазия кардии. Хроническоеme/medknigiзаболевание нервно-мышечного аппарата

пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода у входа в желудок во время глотания, сопровождающееся нарушением перистальтических движений пищевода. Чаще возникает в молодом возрасте, болеют в основном женщины. Характерен длительный анамнез заболевания. Первый симптом - боль, дисфагия - возникает позже. Явления дисфагии могут нарастать при нервном возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше жидкой. Характерные рентгенологические признаки - значительное расширение и S-образное искривление пищевода, выраженные нарушения перистальтики.

• Рубцовые сужения пищевода. Имеют характерный анамнез (химический ожог, травма пищевода инородным телом или при проведении эндоскопического обследования). Отмечают быстрое нарастание симптомов дисфагии (2-3 нед). Для рака пищевода характерен более длительный анамнез. Стриктуры чаще располагаются в местах физиологических сужений пищевода и имеют значительную протяженность. При рентгенологическом исследовании - рубцовые стриктуры трубкообразной.формы, контуры пищевода волнистые, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтику не определяют,

просвет пищевода в области сужения неправильной формы, значительное https://tсупрастеноти-ческое расширение над стриктурой.

• Пептические язвы пищевода. Сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Основной симптом - боль за грудиной или в эпигастральной области во время еды и в положении лежа. Отсутствуют симптомы интоксикации, нет выраженного истощения. Течение медленное, волнообразное, характерны сезонные обострения. Рентгенологический симптом язвы пищевода - наличие ниши с воспалительным валом вокруг, конвергенцией складок слизистой к ее основанию.

• Доброкачественные опухоли пищевода. Характерна очень медленно, в

течение многих лет, нарастающая дисфагия. Отсутствуют болевой синдром и интоксикация. Общее состояние больных не нарушается. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях не выявляют изменений со стороны слизистой оболочки пищевода.

• Сдавление пищевода извне опухолями средостения, лимфатическими узлами, аномально расположенными сосудами. Дисфагия в данных случаях

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

развивается постепенно и крайне медленно, поскольку пищевод легко смещается в окружающей его клетчатке. Характерны симптомы воспалительных изменений лимфатических узлов средостения, наличие в анамнезе частых воспалительных заболеваний легких, в том числе туберкулеза, патогномоничные симптомы для опухолей средостения. Основной метод, позволяющий провести дифференциальную диагностику - КТ.

Показания к консультации других специалистов

При выработке тактики лечения обязательно проводят консилиум с участием хирурга, радиолога, химиотерапевта и анестезиолога. По показаниям назначают консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога и других специалистов.

Лечение

План лечения больных раком пищевода зависит от локализации, распространенности опухолевого процесса, общего состояния, наличия сопутствующей патологии.

Для выбора рациональной тактики лечения выделяют следующие клинические группы.

• Рак пищевода 0-I стадии (Т15Т-N0М0, в пределах слизистой).

• Рак пищевода I-IIA стадии (Т-N0М0, инвазия в подслизистый слой, Т2N0М0 протяженностью до 7 см).

• Резектабельный рак пищевода IIB-III стадии (Т3-4N0М0 или ТлюбаяN0М0) или IIA стадии (Т2N0М0 протяженностью 7 см и более).

• Нерезектабельный местнораспространенный рак пищевода IIB-III стадии (Т4 или

https://tЦель радикального лечения рака пищевода - достижение пятилетней выживаемости больных.

Цель паллиативного лечения - увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.

Показания к госпитализации

•Госпитализация в специализированное хирургическое отделение показана при планировании хирургического, лучевого или комбинированного лечения.

•Амбулаторно или на базе дневного стационара можно проводить лекарственное или симптоматическое лечение.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• Малоинвазивное эндоскопическое лечение проводят как в стационаре, так и в амбулаторных условиях (фотодинамическая терапия, стентирование).

Ранний и поверхностный рак пищевода

К раннему раку пищевода относят опухоли, отграниченные слизистой оболочкой, к

• плоский приподнимающийся (тип IIa);

поверхностному - опухоли, не выходящие за пределы слизисто-подслизистого слоя. Поверхностный ракme/medknigiпо макроскопической форме роста классифицируют как:

• сдавленный (тип IIc). Лечение

• При опухолях, инвазирующих подслизистый слой, показано хирургическое лечение.

• Альтернативные варианты при наличии противопоказаний к хирургическому лечению:

эндоскопическое лечение:

- электро- и лазерная деструкция опухоли; - аргоноплазменная коагуляция; - эндоскопическая мукозэктомия;

- эндоскопическая фотодинамическая терапия.

Если по данным УЗИ., КТ, ПЭТ нет измененных регионарных лимфатических узлов и по данным эндоскопического ультрасо-нографического исследования опухоль отграничена слизистой оболочкой, возможно проведение местного лечения.

Показания к эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR).

•Опухоли до 20 мм при типе I, IIa и IIb.

•Опухоли до 10 мм при типе IIc.

•Высоко- и умереннодифференцированные опухоли.

•Глубина инвазии не более Т1а, что должно быть подтверждено гистологическим исследованием удаленного препарата.https://t

Осложнения, включающие кровотечение, перфорацию и эмфизему, встречаются в 3-13% случаев.

Органосохраняющее лечение рекомендуют применять только при возможности проведения тщательного дооперационного обследования (КТ, эндосонография,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

флюоресцентная диагностика) и при соблюдении пристального динамического контроля пролеченных больных.

• Лучевое лечение (дистанционное и сочетанное) по радикальной программе.

Протяженность опухоли по длиннику пищевода не должна превышать 5 см, и поражение не должно быть циркулярным.

Наиболее эффективно при использовании радиомодификаторов (фторурацил, цисплатин).

• Химиотерапия.

Как самостоятельный метод лечения малоэффективна. Ее применяют при невозможности хирургического и лучевого лечения в качестве паллиативного средства.

Использование метода лимитировано общим состоянием больного (истощение, интоксикация, нарушение функции сердца, печени, почек) и высоким риском развития на этом фоне токсических осложнений.

Наиболее эффективные препараты: цисплатин, фторура-цил, митомицин, этопозид, блеомицин, таксаны (пакли-таксел, доцетаксел).

Местнораспространенный резектабельный рак пищевода

Основным методом лечения местнораспространенного резек-табельного рака пищевода в настоящее время является комбинированное лечение.

• При планировании комбинированного лечения оправданно

https://t• Неоадъювантная химиолучевая терапия. Обеспечивает выраженный местный эффект. Полная регрессия опухолей, по разным данным, наблюдается у 10-70% больных (чаще всего у 30-40%), частичная - у 15-60%. Суммарная эффективность лечения - от 40 до 80%. Благодаря этому некоторым исследователям удалось больных с нерезекта-бельным раком (Т4) перевести в категорию операбельных. Следует отметить высокую частоту развития осложнений при проведении химиолучевой терапии. У 60-85% больных наблюдают осложнения III-IV степени токсичности (лейкопения, тромбоцитопения, нефропатия, дерматозы и др.). Летальность от этих осложнений составляет 5-10% и более. Относительно улучшения отдаленных результатов значение химиолучевой терапии остается спорным.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• Послеоперационная лучевая терапия. При планировании важно оценить характер операции. Объем облучения

формируют на основании данных о распространенности и топографии опухолевого процесса с учетом локорегио-нарных путей лимфооттока. В этот объем, помимо ложа пищевода от грудиноключичного сочленения до диафрагмы

классического фракционирования или укрупненного с дневным дроблением дозы.

и параэзофагеального лимфатическогоme/medknigiколлектора, включают паракардиальную область и шейно-надключичные зоны с подведением СОД 40-45 Гр в режиме

Если операция паллиативная, проведение послеоперационной лучевой терапии

наиболее целесообразно в режиме классического фракционирования или

суперфракционирования дозы. На ложе пищевода подводят до 50 Гр, на зоны регионарного метастазирования - до 40-45 Гр.

в качестве адъювантного лечения малоперспективна, так как она, не улучшая отдаленных результатов, значительно ухудшает непосредственные результаты лечения;

предоперационная химиотерапия не приводит к существенному увеличению резектабельности, ухудшает непосредственные результаты комбинированного

лечения за счет высокой частоты развития токсических эффектов и существенно не

влияет на прогноз.

Хирургическое лечение

Основным условием является широкое удаление пораженного органа с зонами регионарного метастазирования. en bloc и формированием надежного функционального анастомоза

Абсолютные противопоказания к выполнению радикального оперативного вмешательства:

•прорастание опухоли в органы средостения (трахея, бронхи, аорта);

•метастазы в отдаленные лимфатические узлы, недоступные для оперативного удаления;

•метастазы в отдаленные органы (печень, легкие). Однако все эти причины не считают противопоказанием

https://tдля применения паллиативных процедур, выполняемых по жизненным показаниям по поводу осложнений основного заболевания (наиболее часто - при стенозе пищевода).

Относительные противопоказания для выполнения радикального хирургического вмешательства:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных внутренних органов (сердце, легкие, печень, почки), особенно при декомпенсации их функционального состояния;

• пожилой возраст больных (старше 65 лет) сам по себе не является противопоказанием к операции при отсутствии выраженных изменений

функции внутренних органовme/medknigi;

• невозможность качественной коррекции нарушений обмена, представляющих высокий риск анестезиологического пособия, превышающий тяжесть операции.

В сжатые сроки проводят предоперационную подготовку с целью снижения риска послеоперационных осложнений и летальности, включающую:

• коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, анемии;

• ликвидацию дисфагии и обеспечение нормального перо-рального питания (установка стента) или, при невозможности, наложение эндоскопической гастростомы или установка зонда;

• купирование болевого синдрома;

• компенсацию сопутствующих заболеваний, лечение хронических инфекций;

• профилактику тромботических осложнений (антикоагу-лянтная терапия);

• проведение антиоксидантной, иммуномодулирующей и кар-диореспираторной терапии.

Планирование и реализация хирургического лечения при раке пищевода включают несколько.этапов: выбор оперативного доступа, выбор объема операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфаденэктомия), выбор способа реконструкции.

Компоненты хирургического лечения (этапы операции):

•субтотальная резекция или экстирпация пищевода;

•расширенная лимфаденэктомия;

•пластика пищевода с применением желудочного или кишечного трансплантата. Операции по поводу рака грудного отдела пищевода подразделяются на два типа:

•резекция пищевода по Добромыслову-Тореку;

•субтотальная резекция или эзофагэктомия по Льюису.https://t

Вслучае резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается внутриплеврально, а в случае эзофагэкто-мии - только внеплеврально (на шее).

Взависимости от выбора оперативного доступа выделяют следующие основные виды вмешательств:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• чресплевральные (правоили левосторонняя торакотомия) в сочетании с диафрагмоили лапаротомией;

• комбинированные торакоабдоминальные;

• трехдоступные (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия);

• трансхиатальные (так называемые операции без торакото-мии). Выбор органа для пластики:

• желудок;

• тонкая кишка;

• толстая кишка. Варианты пластики желудком:

• целым желудком;

• изоперистальтическим стеблем;

• антиперистальтическим стеблем. Преимущества:

• надежное кровоснабжение;

• устойчивость трансплантата к гипоксии;

• относительная простота моделирования «трубки»;

• сохранение функции желудка;

• достаточная длина.;

• необходимость формирования одного анастомоза. Недостатки:

• раннее насыщение;

me/medknigi

https://t• рефлюкс и регургитация содержимого;

• дисфункциональная пульсация желудка. Пластика толстой кишкой Показания

• предшествующие операции на желудке;

• патологические изменения желудка;

• необходимость формирования анастомоза с глоткой. Преимущества:

• сохранение желудочной фазы пищеварения;

• антирефлюксные свойства трансплантата. Недостатки:

• возможные заболевания толстой кишки;

• техническая сложность;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•большая продолжительность операции;

•большой риск развития осложнений. Пластика тонкой кишкой Показания:

•предшествующие операции на желудке;

•патологические изменения желудка;

•необходимость формирования высокого анастомоза в куполе правого гемиторакса или на шее.

Недостаток:

•высокий риск развития ишемии проксимального отдела трансплантата.

Классификация лимфодиссекции при раке пищевода (ISDE, 1994)

•Стандартная двухзональная операция (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи) - 2S. Удаление параэзофагеальных, парааорталь-ных, бифуркационных, правых и левых корневых лимфатических узлов.

•Расширенная двухзональная операция (абдоминальная и билатеральная медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры) - 2F. Это стандартная лимфаденэк-томия, дополненная удалением правых паратрахеальных, а также лимфатических узлов правого возвратного нерва.

•Трехзональная операция (абдоминальная, билатеральная медиастинальная и шейная лимфодиссекция.) - 3F Этоme/medknigiНаиболееоптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при

https://tраке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступы по Льюису, который при

необходимости можно дополнить шейным разрезом (цер-викотомией). При локализации опухоли в шейной части для повышения онкологического радикализма одновременно обычно выполняют ларингэктомию и резекцию дистального отдела глотки.

При хирургическом лечении рака шейного отдела пищевода с успехом используют цервикотомию. Наиболее проблематичными считают опухоли пищевода на границе шейного и внутригрудного отделов органа. Для доступа к этой зоне предложено несколько нестандартных доступов:

• цервикотомия, дополненная резекцией грудино-ключич-ного сочленения и резекцией первого реберного хряща;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• двусторонняя цервикотомия с продольной стернотомией. Послеоперационные

осложнения

В структуре послеоперационных осложнений преобладают бронхолегочные и сердечно-сосудистые осложнения. В группе хирургических осложнений наиболее прогностически значимыми являются несостоятельность анастомоза и дефект

стебля.

Послеоперационное ведение

В профилактике послеоперационных осложнений важную роль играют следующие вопросы.

• Ранняя активизация пациентов. Больных активизируют с 1-х суток после

операции. Активизация начинается в пределах постели, обязательно проведение дыхательных упражнений и тренировок с побуждающим спирометром.

• Адекватная нутритивная поддержка. Наиболее адекватным считают раннее

начало и проведение энтерального питания через зонд с использованием сбалансированных питательных смесей. При невозможности осуществлять

энтеральное питание рекомендовано проведение инфузионной терапии в объеме полного парентерального питания с использованием поликомпонентных смесей

(белки, жиры, углеводы). Питание через рот начинают с 5-х суток после предварительного рентгенологического контроля анастомоза.

• Поликомпонентная аналгезия. Большую роль в профилактике

• Антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия проводят в течение 5-6 дней при отсутствии гнойно-септических осложнений.

me/medknigi

• Антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов проводят в течение 7-14 дней после операции.

Местнораспространенный нерезектабельный и генерализованный рак пищевода

Основные направления лечения

• Местная терапия направлена на восстановление просвета и/или обеспечение адекватного энтерального питания.

Стентирование пищевода (самораскрывающимися стен-тами, пластическими трубками) - наиболее эффективный, безопасный и достаточно легко переносимый

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi