проводимых в Европе, Северной и Южной Америке, Южной Африке, Китае, Гонконге, показано дозозависимое влияние курения и употребления алкоголя на развитие рака пищевода. Наибольший риск представляет курение трубок, самодельных папирос и сигарет с высоким содержанием смол.
• Пищевые факторы. К развитию плоскоклеточного рака пищевода
синдроме Пламмера-Винсона. В западных странах факторы дефицита питания менее важны в развитии рака пищевода: аденокарцинома пищевода у большинства больных связана с гастроэзофагеальным рефлюксом и часто сочетается с ожирением.
предрасполагает диета с низким содержанием овощей, фруктов, молочных продуктов, витаминов А, Сme/medknigi, рибофлавина. Повышенный риск также связан с употреблением маринованных овощей, а также железодефицитной анемией при
• Гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастроэзофагеаль-ный рефлюкс осложняется развитием пищевода Бэррета у 6-14% пациентов, показано двукратное повышение риска развития аденокарциномы пищевода при рефлюкс-эзофагите, и этот риск возрастает с увеличением длительности эзофагита, особенно у лиц мужского пола. В развитии хронического гастроэзофагеального рефлюкса участвуют такие факторы, как ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, курение, злоупотребление алкоголем, диета и наследственная предрасположенность.
• Ахалазия. Служит предрасполагающим фактором, увеличивающим вероятность развития плоскоклеточного рака пищевода в 16 раз (у мужчин значительно чаще, чем у женщин).
К менее значимым факторам риска рака пищевода следует отнести:
•ожирение; .
•синдром Пламмера-Винсона (триада: нарушение глотания, железодефицитная анемия и глоссит);
•ожоги пищевода каустической содой;
•тилоз (генетически детерминированный аутосомно-доминантный признак, определяющий развитие ладонно-подошвенного гиперкератоза).
https://tТаким образом, основными факторами риска плоскоклеточного рака пищевода считают:
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• низкий социальный статус больного;
• пищевой фактор;
• инфицированность вирусом папилломы человека;
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
• кератодермию;
• ахалазию;
• ожоги пищевода щелочами;
• регулярное употребление жидкостей высокой температуры. Факторы риска
развития аденокарциномы пищевода включают:
• гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь;
• пищевод Бэррета;
• употребление медикаментов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер;
• избыточный вес.
Скрининг
Специфических для рака пищевода скрининговых мероприятий не существует. В исследованиях показано, что проведение скрининга, нацеленного на раннее выявление рака пищевода, практически не снижает смертность в популяции.
Классификация
В практической деятельности используют несколько классификаций рака пищевода.
Международная гистологическая классификация
• Плоскоклеточный рак:
низкодифференцированный. ;умереннодифференцированный;
https://tвысокодифференцированный.
• Аденокарцинома.
me/medknigi
• Веррукозная (плоскоклеточная) карцинома.
• Веретеноклеточная карцинома.
• Железисто-плоскоклеточная карцинома.
• Мукоэпидермоидная карцинома.
• Аденокистозная карцинома (цилиндрома).
• Мелкоклеточная карцинома.
• Недифференцированная карцинома.
• Другие формы рака.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Среди всех заболеваний пищевода плоскоклеточный рак и аде-нокарцинома составляют 60-80%.
Макроскопически различают три основные формы рака пищевода.
• Узловые формы (сосочковый, грибовидный, папиллома-тозный) - около 60%. Эти
опухоли имеют экзофитный рост, на ножке в просвет органа, представлены разрастаниями, похожимиme/medknigiна цветную капусту, легко изъязвляются, при этом
образуются глубокие язвы, проникающие в соседние органы. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.
• Кольцевидный (инфильтрирующий) плотный рак составляют около 10% случаев рака пищевода. При кольцевидном раке опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода, циркулярно охватывает стенку пищевода на определенном участке, при этом просвет органа резко сужен. Однако при распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода может восстанавливаться.
• Язвенные формы рака пищевода в начальной стадии представляют узелки в толще слизистой оболочки. Узелок быстро подвергается изъязвлению. Изъязвленный рак представляет собой язву с плотными или мягкими краями. Язва имеет овальную форму и вытянута вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.
Международная классификация. по системе TNM
https://t(См. справочник TNM)
Анатомические области и части пищевода
В пищеводе различают три отдела:
• шейный (5-6 см);
• грудной (15-18 см);
• брюшной (1-4 см).
В грудном отделе пищевода выделяют:
•верхнюю треть (около 5 см), соответствующую II-IV грудным позвонкам;
•среднюю треть (5-7 см), находящуюся на уровне V-VII грудных позвонков;
•нижнюю треть (5-7 см), соответствующую уровню VII-X грудных позвонков.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40-60%), менее часто опухоль локализуется в верхнегрудном (10-15%) и нижнегрудном (2025%) отделах.
С клинических позиций удобным считают сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с соседними органами. Согласно этой
схеме в пищеводе различаютme/medknigiдевять сегментов:
• трахеальный сегмент - от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты;
• аортальный - соответствует диаметру дуги аорты;
• бронхиальный - соответствует проекции левого главного бронха;
• межаортобронхиальный - от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха;
• подбронхиальный - от бифуркации трахеи до левого предсердия;
• ретроперикардиальный (ретрокардиальный) - соответствует проекции левого предсердия и желудочка;
• наддиафрагмальный - соответствует высоте купола диафрагмы справа;
• внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный).
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами шейного отдела пищевода считают шейные лимфатические узлы, включая надключичные. Для внутригрудного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы средостения, перигастральные. , исключая чревные лимфатические узлы.
Лимфатическая система пищевода характеризуется разнонаправленностью https://tотводящих лимфатических сосудов. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя
пищевода у 30% больных и более выявляют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов более чем в 80% случаев.
Вектор тока лимфы от верхнегрудного отдела пищевода направлен снизу вверх. Это создает условия для поражения верхнемедиастинальных (параэзофагеальных и паратрахеальных) лимфатических узлов, а также шейных групп лимфатических узлов (надключичных, параэзофагеальных и по ходу возвратно-гортанных нервов).
От среднегрудного отдела пищевода прямые экстраорганные лимфатические сосуды одинаково часто имеют восходящее и нисходящее направление тока лимфы к лимфатическим узлам шейно-надключичной, медиастинальной и абдоминальной зон.
От нижнегрудного отдела пищевода экстраорганные лимфатические сосуды несут лимфу к регионарным лимфатическим узлам брюшной полости: правым и левым
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
паракардиальным, малой кривизны желудка, левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий. Часть лимфатических сосудов имеет восходящее направление к узлам заднего средостения, бифуркационной зоны и шейно-надключичной области.
Японская классификация лимфатических узлов
В настоящее время все большейme/medknigiпопулярностью пользуется классификация регионарных и отдаленных групп лимфатических узлов Японского общества по
изучению заболеваний пищевода (JSED, 1978-2004). Эта классификация едина для опухолей пищеварительного тракта. Согласно 9-й редакции (2004 г) выделяют лимфатические узлы:
• абдоминальные;
• поверхностные шейные;
• глубокие шейные;
• грудные и средостенные.
Абдоминальные лимфатические узлы. 1 - правые па-ракардиальные; 2 - левые паракардиальные; 3 - вдоль малой кривизны; 4 - вдоль большой кривизны; 5 - супрапилориче-ские; 6 - инфрапилорические; 7 - левой желудочной артерии; 8 - общей печеночной артерии; 9 - чревного ствола; 10 - ворот
селезенки; 11 - селезеночной артерии; 12 - гепатодуоденальной связки; 13 - ретропанкреатические (позади головки поджелудочной железы); 14 - по ходу верхних брыжеечных сосудов; 15 - по ходу средних толстокишечных сосудов; 16 - по ходу брюшной аорты.; 17 - по передней поверхности головки поджелудочной железы; 18 - по нижнему краю поджелудочной железы; 19 - поддиафрагмальные;
20 - пищеводного отверстия диафрагмы. https://tПоверхностные шейные лимфатические узлы. 100-spf - поверхностные
лимфатические узлы шеи;100-sm - подчелюстные; 100-tf - лимфатические узлы шейного отдела трахеи; 100-ас - лимфатические узлы добавочного нерва.
Глубокие шейные лимфатические узлы. 101 - шейные па-раэзофагеальные;
101-uр - верхние - выше бифуркации сонной артерии; 101-mid - средние - от перстневидного хряща до бифуркации сонной артерии.
Грудные и средостенные лимфатические узлы. 102 - верхние парафарингеальные; 103 - надключичные; 104 - верхние параэзофагеальные; 106 - грудные паратрахеальные (106-rесR - левого возвратного нерва; 106-rесR - правого возвратного нерва; 106-рге - претрахеальные; 106-tbL - левые трахеобронхиальные; 106-tbR - правые трахеобронхиальные); 107 - бифуркационные; 108 - средние параэзофагеальные; 109 - ворот легкого; 110 - нижние параэзофагеальные; 111 - наддиафрагмальные; 112 - лимфатические узлы заднего средостения (112-ао - по
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ходу нисходящей аорты и грудного протока; 112-pul - легочной связки); 113 - артериальной (боталовой) связки; 114 - переднего средостения.
Согласно действующей NM-классификации рака пищевода (по UICC, AJCC) регионарными считают все лимфатические узлы средостения, а в брюшной полости - лимфатические узлы групп
• местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода;
• симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы и ткани;
• общие симптомы онкологического заболевания.
На ранних стадиях данное заболевание практически никак себя не проявляет и не имеет специфических симптомов.
Дисфагия. Обычно становится первым симптомом заболевания. В начале развития болезни пациенты отмечают, что для прохождения того или иного вида пищи (чаще всего плотной) по определенному отделу пищевода требуется несколько больше времени, чем обычно. Многие замечают также, что пища как бы останавливается на каком-то участке пищевода, и для устране-
ния этого неприятного ощущения приходится делать несколько дополнительных глотательных движений или запить принятую пищу водой. Подобные жалобы непостоянны и чаще.возникают при торопливой еде, приеме грубой, плохо пережеванной пищи Происхождение дисфагии на ранних стадиях заболевания
me/medknigiрака пищевода принято подразделять на три группы:
обусловлено локальным спазмом пищевода в зоне расположения опухоли и https://tнесколько выше ее
Механическая форма дисфагии возникает обычно на поздних стадиях заболевания и обусловлена сужением просвета пищевода на 65-70% и более.
Классификация дисфагии (по А.И. Савицкому)
• I стадия - затруднение при глотании твердой пищи.
• II стадия - затруднение при глотании кашицеобразной пищи.
• III стадия - затруднение при глотании жидкости.
• IV стадия - полная непроходимость.
Дискомфорт в виде чувства саднения, царапанья, жжения за грудиной при приеме определенных видов пищи, чувство инородного тела в грудной клетке также можно отнести к ранним симптомам рака пищевода.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Боль в грудной клетке. Частый симптом. Может быть самостоятельной или связанной с приемом пищи, постоянной или периодической. Боли локализуются за грудиной, в межлопаточной области или в эпигастрии. При выраженном сужении пищевода наступает дилатация вышележащих его отделов, что проявляется
тянущими, распирающими болями за грудиной, усиливающимися после приема пищи. Возможна рвота непереваренной пищей, съеденной несколько часов назад
• Клиническая картина.интоксикацииme/medknigi- образование пище-водно- https://tмедиастинального или пищеводно-трахеального (бронхиального) свища с
с примесью слизи (пищеводная рвота). В ряде случаев больные сами искусственно вызывают рвоту для уменьшения болевых ощущений.
Гиперсаливация встречается у некоторых пациентов.
Неприятный запах изо рта. Связан с застоем пищи в расширенном выше места
сужения отделе пищевода и развитием гнилостных бродильных процессов. Отмечается у многих больных.
Регургитация. Обычно происходит в горизонтальном положении тела, в ночное
время. Наблюдается у многих больных, связана со значительным супрастенотическим расширением пищевода. При этом возникают мучительный
кашель, затрудненное дыхание, одышка, нередко развивается аспирационная пневмония. Регургитация чаще наблюдается у больных раком верхних отделов пищевода.
Следующие симптомы характеризуют степень местной распространенности процесса.
• Осиплость голоса - поражение опухолью возвратного нерва.
• Кашель - прорастание опухоли в трахею или бронхи, иногда сопровождается кровохарканьем.
развитием гнойного медиастини-та, аспирационной пневмонии.
• Вовлечение в процесс симпатического ствола манифестирует синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения. При распространении опухоли на плечевое сплетение отмечаются чувство жара, онемения, парестезии, тупые боли по ходу нервных стволов, а в последующем и парез (паралич) верхней конечности.
• Прорастание опухоли в блуждающий нерв (на уровне бифуркации трахеи или выше) проявляется брадикардией, приступообразным кашлем. Реже наблюдается гастростаз, проявляющийся рвотой застойным желудочным содержимым.
• Поражение диафрагмального нерва может привести к снижению дыхательной экскурсии легкого на стороне поражения, что может быть обнаружено рентгенологически.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
При метастатическом поражении отдаленных органов (печени, костей, легких, головного мозга, почек и т.д.) появляются симптомы, характерные для поражения соответствующего органа.
Клинические проявления рака пищевода в определенной степени зависят от локализации опухоли. При раке верхней трети пищевода характерными
проявляется осиплостью голоса.
симптомами являются нарастающаяme/medknigiдисфагия, заброс пищевых масс в дыхательные пути, формирование пищеводно-трахеального свища, парез гортани, что
Для рака средней трети пищевода характерны нарастающая дисфагия, периодические или постоянные боли за грудиной и гиперсаливация.
Рак нижней трети пищевода обычно проявляется болями в области мечевидного отростка и эпигастрия с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Кроме того, отмечаются прогрессирующая дисфагия, анемия.
Диагностика
Диагностика рака пищевода комплексная и базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового и морфологического методов исследований.
Анамнез
Часто длительный: в среднем 3-4 мес, в ряде случаев - несколько лет. Больные обращаются на поздних стадиях развития заболевания с развернутой клиникой дисфагии, алиментарной дистрофии. При этом практически у всех пациентов при сборе анамнеза выявляют.симптомы инициальной, транзиторной дисфагии.
Физикальное обследование
https://tКлинический осмотр позволяет оценить общее состояние больного. Обращают внимание на выраженную потерю массы тела,
наличие признаков интоксикации. Увеличение лимфатических узлов в шейнонадключичных и подмышечных областях - важный симптом генерализации рака пищевода. У лиц с выраженной дисфагией или частой «пищеводной» рвотой определяются признаки обезвоживания организма - сухость кожных покровов и слизистых оболочек, снижение тургора кожи. У больных со стенозирующими опухолями и выраженным супрастенотиче-ским расширением пищевода зачастую определяется неприятный «гнилостный» запах изо рта, связанный с разложением пищи, скопившейся в пищеводе выше места сужения.
Лабораторная диагностика
Общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма), серологические тесты, определение группы
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
крови, определение уровня маркёров (SCC - для плоскоклеточного рака; РЭА, СА 19-9, СА 72-4 - для аденокарцином).
Инструментальные методы исследования
Обследование больного раком пищевода можно условно разделить на клинико-
морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли.
инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, функциональноеme/medknigiи лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное
Инструментальное исследование можно характеризовать на основании путей распространения первичной опухоли. Рак пищевода характеризуют четыре основных пути распространения:
• рост по длиннику пищевода;
• инвазия стенки пищевода с прорастанием в окружающие структуры либо с периэзофагеальной инвазией в жировую клетчатку;
• лимфогенное метастазирование по интра- и экстрамураль-ным лимфатическим сосудам с поражением лимфатических узлов;
• гематогенное метастазирование.
Для выработки тактики лечения обязательными считают следующие инструментальные исследования:
•полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с контрастом;
•полипозиционное.рентгенологическое исследование органов грудной клетки
•ЭГДС-исследование с проведением хромоэндоскопии и множественной биопсии;
•ультразвуковое исследование брюшной полости, забрю-шинного пространства, шейно-надключичной зоны;
•КТ-исследование грудной клетки, а также верхних отделов брюшной полости и забрюшинного пространства;
•фиброларингобронхоскопия;
•на сегодняшний день с целью предоперационного стади-рования глубины опухолевой инвазии стенки пищевода, а также вовлечения медиастинальных и забрюшинных лимфатических узлов выполняют эндоскопическое ультрасонографическое исследование;
•сцинтиграфия скелета - при жалобах на боли в костях, а также при повышении активности щелочной фосфатазы крови.https://t
Эзофагогастродуоденоскопия. В процессе исследования решают следующие задачи:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
• выявление опухолевого поражения пищевода и оценка его макроскопической картины;
• выявление воспалительных и неопухолевых изменений слизистой оболочки пищевода;
• определение верхней и, по возможности, нижней границы поражения;
• установление наличия циркулярногоme/medknigiпоражения стенок пищевода;
• проведение эндоскопической биопсии (щипцовая, пункционная, эксцизионная, браш-биопсия);
• оценка непосредственного эффекта лучевой или химиолучевой терапии;
• оценка возможности использования фотодинамической терапии или лазерной деструкции опухоли (в случаях малых по протяженности опухолей пищевода, не прорастающих в мышечный слой стенки);
• выявление наличия раннего рака пищевода с использованием диагностических препаратов гематопорфиринового ряда.
Рентгенологическое исследование. Позволяет решить следующие задачи:
•определение локализации первичной опухоли по сегментам пищевода;
•оценка протяженности поражения, степени вовлечения в опухолевый процесс стенок пищевода (циркулярное поражение или частичное);
•выявление и оценка.выраженности сужения просвета;
•анализ изменений рельефа слизистой оболочки, характеристика контуров
•определение степени и выраженности экзофитного и эндо-фитного компонентов опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, с изъязвлением или без такового);
•определение положения пищеводной оси, оценка состояния стенки пищевода (ее целостность, угроза перфорации, образование пищеводно-медиастинальных, пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных свищей);
•определение состояния пищевода проксимальнее и дисталь-нее участка поражения, сопутствующее супрастенотическое расширение, эзофагит, отсевы основной опухоли в другие участки пищевода;
•выявление возможного распространения опухоли на соседние органы;
•выявление косвенных признаков увеличения регионарных лимфатических узлов;https://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi