Глава 5. Профилактика злокачественных новообразований
Одна из основных особенностей становления и развития онкологической службы в России - ее профилактическая направленность. Основоположник онкологического центра в г. Ленинграде академик АМН СССР Н.Н. Петров еще в 1947 г. провозгласил: «Мы знаем уже так много о причинах рака, что не только возможно, но и совершенно необходимо поставить
противораковую борьбу на рельсы профилактики». Профилактика злокачественных новообразований остается актуальным направлением противораковой борьбы и в настоящее
принадлежит курению.(до 32%)me/medknigiТаким образом, две трети случаев рака обусловлены этими https://tфакторами. Далее по степени убывания значимости следуют вирусные инфекции (до 10%),
время, что было подчеркнуто в материалах проходившей в 2005 г. 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, посвященной профилактике рака и борьбе с онкологическими
заболеваниями: «Профилактика представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака». По оценкам специалистов, до 80% причин и факторов риска возникновения рака можно устранить, однако профилактические меры должны быть комплексными и постоянными.
Канцерогенез (развитие злокачественного новообразования) связан как с воздействием
факторов внешней среды, так и с особенностями самого организма. Анализ результатов научных исследований свидетельствует, что наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям в популяции населения Земли встречается достаточно редко (менее 3-4%), и она не является фатальной, особенно при соблюдении основных принципов профилактики.
В профилактической онкологии различают первичную, вторичную и третичную профилактику злокачественных опухолей.
Первичная профилактика
Направлена на выявление и устранение или ослабление влияния неблагоприятных факторов
окружающей среды на процесс возникновения злокачественной опухоли. Прежде всего это полное устранение или минимизация контакта с канцерогенами.
При ранжировании основных причин, формирующих заболеваемость злокачественными новообразованиями, лидирующую позицию занимает неправильное питание (до 35%), второе место
сексуальные факторы (до 7%), малоподвижный образ жизни (до 5%), профессиональные канцерогены (до 4%), алкоголизм (до 3%), непосредственное загрязнение окружающей среды (до 2%), онкологически отягощенная наследственность (до 2%), пищевые добавки, ультрафиолет солнца и ионизирующая радиация (до 1%). Около 5% случаев злокачественной опухоли обусловлены неизвестными причинами.
Существует шесть основных принципов противораковой диеты, соблюдение которых позволяет существенно снизить риск развития рака.
• Предупреждение ожирения (избыточный вес - фактор риска развития многих злокачественных опухолей, в том числе рака молочной железы и рака тела матки).
• Уменьшение потребления жира (при обычной двигательной активности не более 50-70 г жира в день со всеми продуктами). Эпидемиологическими исследованиями установлена прямая связь между потреблением жира и частотой развития рака молочной железы, рака толстой кишки и рака предстательной железы.
• Обязательное присутствие в пище овощей и фруктов, обеспечивающих организм растительной клетчаткой, витаминами и веществами, обладающими антиканцерогенным действием. К ним относятся:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
желтые и красные овощи, содержащие каротин (морковь, помидоры, редис и др.);
фрукты, содержащие большое количество витамина С (цитрусовые, киви и др.);
капуста (особенно брокколи, цветная и брюссельская);
чеснок и лук.
• Регулярное и достаточное употреблениеme/medknigiрастительной клетчатки (до 35 г ежедневно),
которая содержится в цельных зернах злаковых культур, овощах, фруктах. Растительная клетчатка связывает ряд канцерогенов, сокращает время их контакта с толстой кишкой за счет улучшения моторики.
• Ограничение потребления алкоголя. Известно, что алкоголь - один из факторов риска развития рака полости рта, пищевода, печени и молочной железы.
• Ограничение потребления копченой и нитритсодержащей пищи. В копченой пище содержится значительное количество канцерогенов. Нитриты содержатся в колбасных изделиях и до сих пор часто используются производителями для подкрашивания с целью придания продукции товарного вида.
Вторичная профилактика
Направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях
процесса. Скрининговые программы и профилактические осмотры включают исследования, позволяющие эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли. К ним относятся:
•маммография;
•флюорография;
• цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала;
• эндоскопические исследования.;
• определение в биологических жидкостях уровня онкомар-кёров и др.
https://tРазработка программ ранней диагностики и скрининга - одно из приоритетных направлений развития онкологии, позволяющее значительно улучшить результаты лечения. В России
программы скрининга разработаны для всех наиболее распространенных видов онкологических заболеваний.
Регулярное прохождение профилактического осмотра и обследования в соответствии с возрастом (или группой риска) позволяет предотвратить возникновение злокачественной опухоли или выявить заболевание на ранней стадии, при которой, как правило, проводится эффективное органосохраняющее специализированное лечение.
Людям с высоким риском развития онкологического заболевания (наличие определенных наследственных синдромов, онкологические заболевания у родственников первой линии) следует проводить те же исследования, но с более раннего возраста: на 5 лет раньше возраста постановки диагноза злокачественной опухоли у родственника первой линии, или с рекомендуемого возраста начала проведения скрининга, при условии, что этот срок более ранний.
Третичная профилактика
Заключается в предупреждении рецидивов и метастазов у онкологических больных, а также новых случаев злокачественных опухолей у излеченных пациентов.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Для лечения злокачественной опухоли и третичной профилактики рака следует обращаться только в специализированные онкологические учреждения.
Онкологический больной пожизненно состоит на учете в онкологическом учреждении, регулярно проходит необходимые обследования, назначаемые специалистами.
В настоящее время одним из наиболее молодых и перспективных разделов профилактической
лактических лекарственных препаратов или натуральных средств. Химиопрофилактика обязательно должна использоваться в ком-
онкологии является хи-миопрофилактика злокачественных опухолей - снижение онкологической заболеваемостиme/medknigiи смертности за счет длительного применения здоровыми людьми или лицами из групп повышенного онкологического риска специальных онкопрофи-
плексе с другими профилактическими мероприятиями. Средствами для ее осуществления могут служить биологически активные добавки к пище. Исследований противоопухолевой активности присутствующих на российском рынке биологически активных добавок в большинстве случаев не проводилось. Тем не менее известно, что своевременное поступление микроэлементов, растительной клетчатки, которая часто содержится в пищевых добавках, предупреждает развитие рака. Клинические наблюдения показывают, что для эффективной профилактики онкологических заболеваний биологически активные добавки, содержащие антиканцерогенные вещества, необходимо принимать длительное время в дозах, восполняющих полную суточную потребность микронутриентов или несколько выше рекомендуемой суточной нормы потребления.
Высокие уровни заболеваемости и смертности, трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение больных со злокачественными новообразованиями ставят перед врачами-клиницистами и организаторами здравоохранения столь сложные задачи, что их решение возможно только в рамках государственных мероприятий.
С 2009 г. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и онкологическая служба страны в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» реализуют федеральную онкологическую программу, направленную на совершенствование организации оказания.медицинской помощи онкологическим больным.
Целями программы являются качественное преобразование системы оказания первичной и https://tспециализированной медицинской помощи, усиление роли и повышение ответственности
первичного медико-санитарного звена в профилактике и раннем выявлении злокачественных новообразований, повышение онкологической настороженности и профессионализма медицинских работников в области клинической онкологии.
24 ноября 2011 г. прошло Всероссийское совещание онкологов «Реализация онкологической программы», на котором впервые было подчеркнуто, что достижение указанных целей предполагается при условии, что вся амбулаторно-поликлиническая сеть по-настоящему сконцентрирует свою работу на профилактическом направлении, на широком, разумном разворачивании скринин-говых программ, на своевременном выявлении онкологических заболеваний. Для этого должна быть кардинально повышена ответственность органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главных специалистов, врачей и средних медицинских работников всех профилей за каждый случай запущенности онкологического заболевания. Необходимо четко понять, что не от онколога, а от всего медицинского врачебно-сестринского сообщества зависит эффективное решение проблем
онкологии. Процесс выявления онкологических заболеваний, учитывая их многообразие, должен носить комплексный характер, должны быть использованы также все возможности лечебно-профилактической сети.
Для массового выявления ранних стадий заболевания существуют две основные формы мероприятий: профилактические осмотры и скрининг. Под скринингом подразумевается
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
набор доступных в применении неинвазивных диагностических методик-тестов, не требующих больших временных и финансовых затрат, при помощи которых возможно регулярно проводить информативные обследования значительных когорт населения, охватывающие не менее 80% популяции, с целью раннего активного выявления и
последующего лечения бессимптомно протекающего злокачественного заболевания. Мероприятия, в результате которых обследованию подвергается меньший по численности слой населения, следует трактовать как профилактические осмотры.
цинской науки. В-третьих., эффективностьme/medknigiвыявления опухолей внутренних органов без https://tспециального технического оснащения и приемов невысока.
Проводимые в настоящее время профилактические осмотры не обеспечивают в должной
степени раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Выявляемость
злокачественных новообразований при профилактических осмотрах не превышает 0,05% к числу осмотренных и 13,2% к числу больных с впервые установленным диагнозом рака. По сравнению с 2000 г. в 2010 г. доля больных, выявленных активно, применительно ко всем злокачественным опухолям выросла на 3,6%. Из 63 455 больных, выявленных активно в 2010
г., только 62,55% имели I-II стадию заболевания. Опухоли же визуальных локализаций I-II стадии заболевания составили лишь 40,8% числа всех новообразований, обнаруженных при профилактических осмотрах. Доля больных с опухолевым процессом I-II стадии среди всех больных с указанной стадией соответствовала 17,3%. Вместе с тем обязательным условием совершенствования оказания онкологической помощи населению в соответствии с
постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1222 является «организация проведения в субъекте Российской Федерации профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и снижение смертности от онкологических заболеваний, утвержденных уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации».
Недостаточная эффективность профилактических осмотров в выявлении ранних форм злокачественных опухолей обусловлена несколькими причинами. Во-первых,
профилактическими осмотрами охвачены в основном декретируемые контингенты населения. Лица возрастной группы от 60 лет и старше, закончившие трудовую деятельность, но имеющие более высокий риск возникновения онкологического заболевания, практически не
включаются в профилактические мероприятия. Во-вторых, до настоящего времени квалификация специалистов, проводящих осмотры, не всегда отвечает требованиям современной меди-
Следует констатировать, что универсального теста, позволяющего выявлять злокачественные опухоли всех или основных локализаций, до настоящего времени не существует. Однако разработка и внедрение профилактических и скрининговых программ федерального и регионального уровней, активизация работы и увеличение числа смотровых и первичных онкологических кабинетов на базе лечебно-профилактических учреждений страны позволяют выявлять больных до стадии манифестации заболевания. И это существенно повышает шансы на эффективность специфического лечения онкологического больного и благоприятный прогноз. Поскольку в России в настоящее время отсутствует система централизованного проведения профилактических мероприятий, они в обязательном порядке должны быть рекомендованы врачами первого контакта - участковым терапевтом, семейным врачом или лечащим специалистом, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания.
В заключение следует отметить, что в медицине существует понятие онкологической настороженности, которое подразумевает необходимость при обследовании любого больного прежде всего исключить возможность злокачественной патологии. Данное положение касается не только врачей. Человек, заботящийся о своем здоровье, должен подвергать себя самоконтролю, и при появлении подозрительных симптомов, не затягивая, обращаться к врачу. Это первый шаг к ранней диагностике рака и его излечению.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Глава 6. Хирургическое лечение
Проблема хирургического лечения при злокачественных опухолях различных локализаций, несмотря на достаточно полно разработанные методические и технические аспекты, четко определенные показания к операции и выбору ее объема, изученные основные вопросы интенсивной терапии до и после операции, окончательно еще не решена, резервы метода полностью не раскрыты.
Несмотря на значительный опыт в диагностике и успехи, достигнутые при хирургическом лечении онкологических больных, показатели резектабельности по отношению к числу заболевших продолжают оставаться низкими. Истинный процент выполненных радикальных операций оказывается еще более низким, если учесть, что значительное число их производят у больных с нераспознанными метастазами в отдаленных органах.
В хирургическом методе лечения онкологических больных, в соответствии с объемом предполагаемого вмешательства и его целью, выделяют следующие основные типы операций:
•диагностико-лечебные;
•лечебные:
радикальные;
условно-радикальные;
паллиативные;
циторедуктивные;
•реабилитационные;
•симптоматические.
Диагностико-лечебные операцииme/medknigi
Диагностическая операция.позволяет получить данные о морфологической структуре опухоли, зонах ее распространения, наличии других факторов, имеющих важное значение при
разработке плана адекватной терапии. Такая операция, выполняемая для уточнения диагноза, https://tобычно переходит в лечебную Примером могут служить диагностическая лапаротомия у
больных раком пищевода, видеоторакоскопия при раке легкого, медиасти-нальной форме лимфом и др.
При выявлении выхода опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание, метастазы) существенно изменяют план предполагаемой лечебной операции: либо увеличивают ее объем, если есть надежда удалить все пораженные ткани, либо отказываются от хирургического лечения. Например, при раке легкого переднюю парастернальную медиастинотомию планируют как последний этап диагностики. Однако она может стать и начальным этапом хирургического лечения, если диагностируют поражение, при котором возможна радикальная операция. Обнаруженные в ходе операции прорастание
опухоли в соседние органы и метастазы, распознавание которых необходимо для правильного планирования всех этапов комбинированного лечения, обязательно должны быть подтверждены результатами срочного морфологического исследования - гистологического и/или цитологического.
Лечебные операции
Подразделяют на радикальные, условно-радикальные, паллиативные и циторедуктивные.
Радикальные оперативные вмешательства
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Радикальные оперативные вмешательства у онкологических больных должны базироваться на следующих основных онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении правил абластики и антибластики. Следует также соблюдать асептику и антисептику, проводить рациональную профилактику рецидива и метастазов.
Цели радикального оперативного вмешательства при злокачественных опухолях - удаление первичной опухоли единым блоком с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами,
содержащими раковые эмболы.
В настоящее время под радикализмомme/medknigiоперации подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекция в пределах здоровых тканей с клетчаткой и
лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования. Радикальность вмешательства подтверждают макроскопически и срочным морфологическим изучением краев резекции. Особенности операций при злокачественных опухолях обусловлены своеобразием лимфатической системы пораженного органа и особенностями лимфооттока.
Абластика
Метод радикальной операции, предусматривающий профилактику рассеивания раковых клеток в ране и за ее пределами. В это понятие входят удаление органа с клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон, особенности первоначальной обработки сосудов, промывание зоны вмешательства в конце операции, фотодинамическая терапия, интраоперационная лучевая и/или химиотерапия и др.
Радикализм непосредственно связан с абластикой. Именно поэтому провести разграничение между радикальностью операции и принципами абластики невозможно.
В настоящее время онкологи не располагают никакими критериями, на основании которых можно установить, была ли операция радикальной или есть нераспознанные явные или оккультные метастазы, микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие способность к пролиферации и дающие рост новым очагам опухоли. Существованием этих клеток и метастазов опухоли в доклинической или ранней клинической, но нераспознанной фазе своего развития и объясняют неудачи радикальных операций. В связи с этим любые лечебные и профилактические воздействия., предотвращающие возможность диссеминации опухолевых клеток во время операции, а также нарушающие и подавляющие впоследствии их жизнедеятельность, служат залогом успешного оперативного вмешательства и стойкого
https://tвыздоровления.
Таким образом, понятие «радикализм операции» следует рассматривать с биологических и клинических позиций. Биологически оценить степень истинной радикальности операции, особенно при стадии опухолевого процесса, на современном этапе трудно. Контрольные сроки жизни после лечения в 5 и 10 лет условны. С клинических позиций радикализм операции пока можно оценивать только на основании ближайших и отдаленных результатов.
Антибластика
Предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и/или после операции различными средствами на опухолевые элементы, которые остаются или могут остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Определенной антибластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводимые в пред-, во время и/ или в послеоперационном периоде. Такое лечение целесообразно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, когда трудно обеспечить абластичность оперативного вмешательства. По-видимому, в дальнейшем будут иметь значение иммунотерапия, направленная на активизацию защитных функций организма, и некоторые методы воздействия, которые будут применять в дополнение к операции (внутрибрюшная химиотерапия, регионарная гипертермия и др.).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Прогресс в хирургическом лечении онкологических больных во многом связан с ранней диагностикой, точным определением истинной распространенности процесса, т.е. более четкими показаниями к операции, улучшением техники оперативного вмешательства, техническим оснащением операций, анестезиологическим оснащением и совершенствованием интенсивной терапии.
Асептика и антисептика
возраста, нередко с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или ослабленных в результате раковой и гнойной интоксикации. Радикализм
Операции по поводу злокачественныхme/medknigiопухолей различных локализаций обширны, травматичны, продолжительны. Выполняют их часто у больных среднего и пожилого
операции, абластика и антибластика требуют скрупулезного выполнения правил асептики и антисептики - комплекса воздействий, способствующих благоприятному непосредственному исходу. Соблюдение принципов общей хирургии особенно важно при реконструктивнопластических операциях, требующих аккуратности и последовательности выполнения всех этапов.
Санация и промывание зоны операции исключительно при всех локализациях опухолевого процесса по окончании основного этапа вмешательства, замена инфицированных инструментов и перчаток в процессе операции, правильное дренирование обычно способствуют уменьшению возможностей развития гнойных осложнений, обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода и заживление послеоперационной раны. Во время и после операции целесообразно провести антибиотикотерапию с учетом чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще проводят активную и пассивную антимикробную иммунопрофилактику, окислительно-антиоксидантную терапию и назначают октреотид (сандостатин♠) и др.
Расширенная, комбинированная операция
Расширенная, комбинированная операция может быть показана при значительном местном распространении опухолевого процесса (прорастание опухоли в соседние органы) и метастатического компонента.. При раке желудка, например, одновременно с желудком, большим и малым сальником бывает целесообразно удалить селезенку, участок поперечной ободочной кишки и левой доли печени, если опухоль прорастает в эти органы, но при этом
https://tотсутствуют отдаленные метастазы, асцит и другие признаки генерализации процесса. При раке легкого и прорастании опухоли в соседние органы показана комбинированная
пневмонэктомия с резекцией перикарда, предсердия, бифуркации трахеи, грудной стенки. Операции такого типа технически сложны, и проведение их оправданно только при достаточно хорошем общем состоянии больного, что необходимо учитывать наряду с распространенностью процесса.
Прогресс в лучевой терапии злокачественных опухолей и расширение возможностей противоопухолевой химиотерапии создали предпосылки для выполнения уменьшенных по объему, экономных, органосохраняющих и одновременно функционально-щадящих операций. Уменьшение объема оперативного вмешательства при комбинированном и комплексном лечении злокачественных опухолей стало возможным вследствие того, что все применяемые при этом методы дополняют друг друга. Экономные операции в комбинации с лучевой терапией и/или химиотерапией в ряде ситуаций дают результаты не хуже, чем расширенные операции.
Функционально-щадящие операции
Функционально-щадящие операции оправданны при облигат-ной предраковой патологии и в начальных стадиях рака, когда
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла малигнизация (carcinoma in situ, микроинва-зивный рак), а также при раке IA стадии. При раке молочной железы I стадии секторальная резекция либо простая мастэктомия без подмышечной лимфаденэктомии, дополненные послеоперационной лучевой терапией или химиотерапией, обеспечивают такой же высокий процент пятилетней выживаемости, как и радикальная мастэктомия. После таких органосохраняющих операций повышается
психологический и функциональный статус больных.
производят резекцию органа при II-III стадии рака гортани. Частичное удаление органа с сохранением его функционально важных элементов не уступает по эффективности калечащим операциям типа ларингэктомии. Благоприятные отдаленные результаты сочетаются с более полноценной клинической и социально-трудовой реабилитацией.
В связи с расширением возможностейme/medknigiщадящих операций на гортани, выполняемых как 2-й этап комбинированного лечения после предоперационной лучевой терапии, все чаще
При высокой эффективности диагностических методик орга-носохраняющие операции должны находить все большее применение. Оперативные вмешательства уменьшенного объема иногда показаны после эффективной лучевой или химиотерапии с целью удаления остатков поврежденной опухоли для предупреждения рецидива.
Операции при опухолях III стадии, даже если хирург удаляет все обнаруженные опухолевые очаги, следует относить к условно-радикальным. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при выполнении таких операций важна интраоперационная морфологическая (гистологическая и/или цитологическая) диагностика истинной распространенности первичной опухоли, особенно прорастания в окружающие органы и ткани, и метастатического поражения лимфатических узлов. Результаты визуального и пальпаторного исследования, проводимого во время операции, без морфологической верификации примерно в 50% оказываются ошибочными.
Паллиативные операции
Паллиативные операции имеют определенное значение в плане облегчения тяжелых страданий больных с различными вариантами распространенных опухолей (удаление опухоли с целью декомпрессии.и функционирования жизненно важных органов, уменьшение выраженности болевого симптома и другие), при осложнении онкологического заболевания
непосредственно угрожающим жизни состоянием (перфорация, кровотечение, стеноз). https://tПаллиативные операции с успехом применяют при опухолях некоторых локализаций в стадии
генерализации процесса, если можно дополнительно провести эффективное противоопухолевое лечение. Примером служит папиллярный рак яичников (IV стадия). Паллиативные операции удаления матки с придатками,
отдельных крупных опухолевых узлов на париетальной брюшине, большого сальника, дополненные химиотерапией, нередко дают длительный эффект, выражающийся в прекращении накопления асцитической жидкости и отсутствии роста опухолевых узлов в брюшной полости.
Таким образом, паллиативная операция в сочетании с консервативным противоопухолевым лечением - эффективный метод лечения, который нередко приводит к полному излечению некоторых больных.
При почечно-клеточном раке общепринято хирургическое удаление первичной опухоли (нефрэктомия) даже при наличии отдаленных метастазов. Последующая иммунотерапия позволяет добиться ремиссии, иногда достаточно длительной.
Пример возможной паллиативной операции при раке щитовидной железы с метастазами в легкие - тиреоидэктомия. Последующее лучевое лечение радиоактивным йодом и наружное
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
облучение приводят к длительной ремиссии и позволяют продлить жизнь некоторым больным на 5 лет и более.
Циторедуктивные операции
Понятие «циторедуктивная операция» первоначально отождествлялось с паллиативными операциями и означало заведомо неполное удаление опухоли в силу технических причин с
взглянуть на место циторедуктивной хирургии в лечении онкологических больных.
последующей химиоили лучевой терапией. Развитие хирургии, анестезиологии, позволившее с минимальным риском выполнятьme/medknigiобширные оперативные вмешательства, а также накопленный клинический опыт и экспериментальные данные дали возможность иначе
Современная концепция циторедуктивной хирургии базируется на том, что консервативная противоопухолевая терапия малоэффективна при наличии большой остаточной опухоли, но может потенциально излечить больного при наличии микроскопических очагов болезни.
Согласно принятому на сегодняшний день определению циторедуктивное вмешательство - максимально возможное удаление опухолевой массы (первичной и метастатической), предпочтительно до остаточной опухоли в виде микрометастазов. Таким образом, понятие циторедуктивной операции с течением времени трансформировалось от «заведомо неполного» до «максимально возможного» удаления опухоли.
Циторедуктивные операции оказывают паллиативный эффект, улучшая качество жизни при опухолях, сопровождаемых выраженной клинической симптоматикой, интоксикацией или ургент-ными осложнениями. Максимальное удаление опухолевой массы влияет на течение опухолевого процесса, прерывая метастатический каскад, поскольку сами метастазы могут служить источником метастазирования. Наконец, важнейший эффект циторедукции - повышение эффективности консервативной терапии.
Таким образом, циторедуктивный подход предполагает комбинацию хирургического вмешательства с последующей лучевой или химиотерапией. По мере развития оперативной техники, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии показания к хирургическому лечению при распространенных формах рака постоянно расширяются. Внедрение методов криоаблации, радиочастотной термоаблации и фотодинамической терапии дополнило возможности.циторедуктивного лечения.
Для оценки полноты циторедукции используется Международная классификация
https://tрезидуальной опухоли в рамках TNM (UICC, 1987):
• Rx - наличие остаточной опухоли не может быть оценено;
• R0 - отсутствие остаточной опухоли;
• R1 - микроскопическая остаточная опухоль;
• R2 - макроскопическая остаточная опухоль.
Полнота выполнения циторедукции - важнейший прогностический фактор.
Общие показания к циторедуктивным операциям:
• опухоли, сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой;
• медленно растущие опухоли;
• опухоли, чувствительные к консервативной терапии.
Важнейшее условие выполнения циторедуктивной операции - риск вмешательства не должен превышать потенциального эффекта.
В настоящее время эффективность хирургической циторедук-ции подтверждена при многих злокачественных опухолях. Одной из первых областей приложения циторедуктивного
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
подхода стал диссеминированный рак яичников. На примере рака яичников было впервые показано, что результаты лечения даже высокочувствительных к химиотерапии опухолей зависят от размеров остаточной опухоли.
Успехи, достигнутые при лечении рака яичников, были экстраполированы на диссеминированные поражения брюшины другой этиологии, включая рак аппендикса, мезотелиому, карциноматоз при раке желудка и толстой кишки. Разработка метода
брюшины разработаны собственные критерии оценки полноты циторедукции.
комбинированного лечения, включающего циторедуктивную операцию в сочетании с внутрибрюшной гипертермическойme/medknigiхимиотерапией, позволила иначе взглянуть на прогноз этого тяжелого контингента больных. При раке яичников и диссеминированных поражениях
Накоплен большой клинический опыт циторедуктивной хирургии при первичных и метастатических опухолях печени. Метастазы нейроэндокринных опухолей в печени характеризуются медленным ростом и выраженной клинической симптоматикой в виде карциноидного синдрома. Циторедуктивные операции в сочетании с химиоэмболизацией и терапией аналогами октреотида (сандостатина*) позволяют на длительный срок купировать симптомы заболевания и
улучшить выживаемость больных. Ци-торедуктивное лечение при местнораспространенном гепатоцеллюлярном раке позволяет продлить жизнь больным, ожидающим трансплантации печени. Принципы циторедуктивной хирургии успешно реализуются и при опухолях других локализаций.
Таким образом, циторедуктивные операции в настоящее время играют значимую роль в лечении местнораспространенных и метастатических форм злокачественных опухолей. Несмотря на универсальность принципов хирургической циторедукции, ее эффективное использование возможно не у всех больных. Опухоли различной локализации требуют индивидуального подхода при разработке показаний и противопоказаний к данному виду лечения с учетом особенностей клинического течения, возможностей дополнительной противоопухолевой терапии и разнообразных факторов прогноза.
Реабилитационные операции
Рассматривая роль хирургического. метода лечения злокачественных опухолей, следует отметить развитие реабилитационных операций - пластических, косметических,
https://tвосстановительных Пластические операции применяют для закрытия больших дефектов, образующихся после операции по поводу рака молочной железы, лоскутом кожи, взятым с
живота, после радикального удаления меланомы и рецидивирующего, резистентного к лучевой терапии рака кожи. Костную пластику в виде широкой резекции с последующим замещением дефекта кости и сустава гомотрансплантатом широко применяют при остеокластобла-стомах и хондросаркомах. Косметические операции производят после радикальных операций по поводу рака молочной железы, а восстановительные - при вмешательствах в связи с раком пищевода, гортани, легкого, желудка и других локализаций. Необходимо дальнейшее развитие восстановительных операций в плане социальной реабилитации онкологических больных.
Симптоматические операции
К этой категории относят наложение обходных анастомозов при неудаляемых опухолях, закрывающих просвет пищеварительной трубки, питательную гастростомию при раке пищевода.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi