5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Рис. 12-2. Солитарный метастаз опухоли прямой кишки в IV сегменте печени. Компьютерная томограмма

блюдение, поскольку результаты разных (по времени) исследований легко пересмотреть и сопоставить по снимкам. Точность диагностики повышается при использовании болюсного

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 12-3. Единичные метастазы колоректального рака в правой доле печени. Магнитнорезонансная томограмма

Преимущества МРТ:

• возможность получить изображение органа в любой плоскости без перемещения пациента или сканирующего устройства;

• большой диапазон контрастности при исследовании;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• высокое пространственное разрешение.

Для уточнения характера очагового поражения печени с помощью МРТ используют три вида контрастов: неспецифический контрастный агент; контраст, специфичный для ретикулоэндотелиальной системы печеночной ткани; гепатоцитспецифический контраст.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Рис. 12-4. Множественные метастазы в печени. Позитронно-эмиссионная томограмма

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Важнейшей задачей уточняющей диагностики (при метаста-зировании опухолей в печень) считают морфологическую верификацию процесса. Для этой цели в настоящее время выполняют пункционную биопсию под контролем УЗИ (реже - под контролем КТ) с последующим гистологическим или цитологическим исследованием полученного материала. В случае затруднения морфологической верификации при первично-множественных опухолях, а также при метастазах без определенного первичного очага проводят

гистологическое исследование биопсийного материала (при необходимости дополненное me/medknigi

иммуногистохими-ческим анализом), сопоставляя его результаты с клиническими данными. Лечение

Распространенность метастатического поражения печени с учетом характера первичной опухоли определяет лечебную тактику.

При раке толстой кишки, нейроэндокринных опухолях, уве-альной меланоме метастазы в печени, как правило, отграничены. В этих случаях целесообразно проводить активное хирургическое лечение, в том числе при множественных метастазах и поражении обеих долей. Основной метод оперативного вмешательства - резекция печени (рис. 12-5, см. цв. вклейку). Резекции печени могут

быть анатомическими, при этом удаляют фрагмент печени в соответствии с ее сегментарным строением (наиболее часто выполняют правостороннюю или левостороннюю гемигепатэктомию, бисегментэктомию, сегментэктомию); неанатомическими (клиновидные, атипичные); резекциями печени ex vivo (вне организма).

Для повышения резектабельности проводят предоперационную эмболизацию печеночной артерии и неоадъювантную химиотерапию. При рецидиве метастазов в оставшейся части печени необходимо выполнить повторную резекцию.

При нерезектабельных метастазах, противопоказаниях к оперативному лечению используют различные методы локальной деструкции очагов (рис. 12-6, см. цв. вклейку), проводимые чрескожным, оперативным или лапароскопическим способом под контролем УЗИ или КТ. В группу методов локальной деструкции очагов входят алкогольная аблация, криодеструкция, лазер-индуцированная.термоаблация, радиочастотная термоаблация (проводят наиболее часто), микроволновая деструкция.

При невозможности оперативного лечения и локальной деструкции выполняют артериальную https://tхимиоэмболизацию и регионарную внутриартериальную химиотерапию. Наибольший эффект

при внутриартериальном введении оказывает флоксуридин.

При опухолях желудка, пищевода, почки поражение печени редко носит изолированный характер (прогноз, как правило, неблагоприятный). Хирургическое лечение проводят при солитар-ных или единичных метастазах (при отсутствии внепеченочных очагов заболевания). Альтернативой обширному хирургическому вмешательству служит радиочастотная термоаблация как вариант циторедуктивного лечения.

При метастазах опухолей, чувствительных к консервативной терапии (например, рак молочной железы или яичников), резекции печени выполняют при наличии изолированной остаточной опухоли в печени после проведенного лекарственного (гормонального) лечения, при этом допускают выполнение экономных резекций или радиочастотной термоаблации.

Лучевую терапию (как самостоятельный метод) для лечения метастазов в печени не используют. Однако сочетание ее с дистанционным облучением и регионарной химиотерапией позволяет повысить вероятность резорбции опухоли и уменьшить болевой синдром.

Прогноз

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

При метастазировании опухолей в печень средняя продолжительность жизни больных, как правило, невелика (1 год). Вероятность пятилетней выживаемости после резекции печени при метастазах колоректального рака составляет 20-50%, при метастазах карциноидов - 60-80%, при метастазах других опухолей - 10-40%.

Факторы, благоприятно влияющие на прогноз:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Глава 13. Опухоли головы и шеи

13.1. РАК ГОРТАНИ

Код по МКБ-10

C32. Злокачественное новообразование гортани.

В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани занимает 9-е место (2-4%), а в структуре заболеваемости мужского населения - 4-е место. За последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20%. В 2009 г. в России выявлено 6718 новых случаев заболевания раком гортани, что составляет 1,5% общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований.

Классификация

В настоящее время применяют Международную клиническую классификацию рака гортани по критерию TNM.

Первичная опухоль

• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

• Т0 - первичная опухоль не определяется.

• Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Надскладочный отдел

• Т1 - опухоль ограничена одной анатомической частью над-складочного отдела, подвижность голосовых складок сохранена.

• Т2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надскладочного или складочного отдела, голосовых складок, подвижность голосовых складок сохранена. .

• Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространением https://tна соседние области

• Т4 - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи, щитовидную железу и/или пищевод.

Складочный отдел

• T1 - опухоль ограничена голосовой складкой (складками) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры).

T1a - опухоль ограничена одной голосовой складкой.

T1b - опухоль распространяется на обе голосовые складки.

•T2 - распространение опухоли на надскладочную и/или под-складочную области и/или нарушение подвижности голосовых складок.

•T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих голосовых складок.

•T4 - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или на другие прилежащие к гортани ткани: мягкие ткани шеи, трахею, щитовидную железу, глотку.

Подскладочный отдел

• T1 - опухоль ограничена подскладочным отделом.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

•T2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые складки со свободной или ограниченной подвижностью.

•T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих голосовых складок.

•T4 - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод.

Регионарные лимфатическиеme/medknigiузлы

Регионарные лимфатические узлы для всех отделов головы и шеи (за исключением носоглотки и щитовидной железы): подбородочные, подчелюстные, у основания черепа около магистральных сосудов (глубокие шейные), в зоне бифуркации общей сонной артерии (глубокие шейные), по ходу общей сонной артерии (глубокие шейные), задние шейные (поверхностные шейные), узлы вдоль добавочного нерва, надключичные, предгортанные, паратрахеаль-ные, заглоточные, околоушные, щечные, заушные и затылочные.

• N/pNx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

• N/pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

• PN0 - гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи, включающее шесть и более лимфатических узлов. Гистологическое исследование материала с помощью радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии включает десять и более лимфатических узлов.

• N/pN1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, 3 см и менее в наибольшем измерении.

• N/pN2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон (или с противоположной стороны) до 6 см в наибольшем измерении.

N/pN2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N/pN2b - метастазы.в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении

N/pN2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

https://t• N/pN3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении. Отдаленные метастазы

• M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

• M1 - отдаленные метастазы.

• MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Клиническая картина

Рак гортани поражает преимущественно мужчин (80-95%). Больные раком гортани находятся в возрастном периоде 40-60 лет. Типичная морфологическая форма злокачественной опухоли гортани - плоскоклеточный рак (ороговевающий в 7580% случаев, с тенденцией к ороговению - в 17,5-18,5%, неоро-говевающий - в 6-8% случаев). Саркомы составляют 0,9-3,2%.

Жалобы на ранних стадиях встречаются редко. Для рака гортани не существует патогномоничных симптомов, более характерна динамика заболевания и постоянное нарастание жалоб, зависящих от локализации опухоли.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Надскладочный отдел: дискомфорт или присутствие инородного тела при глотании.

Складочный отдел: охриплость вплоть до афонии, нарастающее затруднение дыхания, развитие стеноза гортани по мере роста опухоли.

Подскладочный отдел: охриплость, нарастающее затруднение дыхания, по мере роста опухоли возможно развитие стеноза гортани.

Лабораторно-инструментальные исследования

Диагностика me/medknigi

• Непрямая ларингоскопия.

• Рентгенография органов грудной клетки.

• Рентгенотомография гортани.

• Компьютерная томография.

• Фиброларингоскопия (с биопсией и проведением цитологического и гистологического исследования биоптата).

• УЗИ лимфатических узлов шеи.

Дифференциальная диагностика

Рак гортани обычно дифференцируют со следующими заболеваниями: хронические воспалительные заболевания гортани, предопухолевые заболевания гортани, папиллома, папилломатоз гортани, пахидермия, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз), фиброма.

Лечение

Хирургическое лечение

Лечение рака гортани построено на четких показаниях к той или иной операции, основанных на клинико-анатомических особенностях течения опухоли и онкологических принципах. С

•различные виды резекций.гортани (хордэктомия, передне-боковая резекция гортани, надскладочная горизонтальная резекция гортани);

•полное удаление гортани (ларингэктомия);

•расширенные и комбинированные операции удаления гортани.

https://tЛарингэктомия показана при первичном или рецидивном раке гортани, соответствующем Т3 при условии, что опухоль не распространяется за пределы гортани.

Расширенные и комбинированные ларингэктомии показаны при распространении опухоли за пределы гортани с вовлечением соседних органов и тканей. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах одномоментно выполняется лимфо-диссекция.

Лучевая терапия

При раке гортани, соответствующем Т1, применяют лучевое лечение с использованием различных источников и очаговой дозой от 50 до 70 Гр. После проведенной лучевой терапии клинического излечения без рецидивов и метастазов продолжительностью 5 лет достигают у 83-95% больных.

При раке гортани Т2 применение лучевой терапии как самостоятельного метода обеспечивает клиническое излечение у 70-76% больных. При местнораспространенных формах рака гортани (Т3-4) лучевая терапия рассматривается как один из этапов комбинированного лечения.

Химиотерапия

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Применение системной и регионарной химиотерапии при раке гортани как самостоятельного метода лечения нецелесообразно из-за низкой чувствительности опухоли и непродолжительности эффекта. Проводятся исследования по сочетанию лекарственной терапии с ионизирующим воздействием в различных вариантах.

Комбинированное лечение

Выбор варианта комбинированного лечения больных раком гортани зависит от выявленных me/medknigi

клинико-морфологических особенностей заболевания.

Сочетание хирургического метода и лучевой терапии.

• 1-й этап - лучевая терапия.

• 2-й этап - хирургическое вмешательство.

Химиолучевая терапия более эффективна, чем последовательное применение данных методов, однако при этом возможны более выраженные побочные реакции.

В настоящее время, особенно при местнораспространенных формах рака гортани, должно отдаваться предпочтение комбинированному лечению.

Дальнейшее ведение

После проведения лучевого, химиолучевого и хирургического лечения необходимо наблюдать больного не реже 1 раза в 3 мес в течение первого года, 1 раз в 6 мес в течение второго года, в последующем - 1 раз в год с проведением клинического обследования (осмотр, непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия).

13.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Код по МКБ-10

С30.0. Злокачественное новообразование полости носа. C31.0. Злокачественное новообразование верхнечелюстной пазухи.

C31.1. Злокачественное.новообразование решетчатой пазухи.

C31.2. Злокачественное новообразование лобной пазухи. https://tC31.3. Злокачественное новообразование клиновидной пазухи.

C31.8. Поражение придаточных пазух, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

C31.9. Злокачественное новообразование придаточной пазухи неуточненное.

Эпидемиология

Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух составляют 1-4% всех злокачественных новообразований.

Эти опухоли примерно с равной частотой возникают у мужчин и женщин, чаще встречаются у людей старше 40 лет, наиболее часто - в возрасте 50-75 лет (до 65-70%).

Классификация

Используют Международную клиническую классификацию злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух по критериям ТNМ и стадиям (см. справочник ТNМ).

Этиология

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi