5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

имеющихся и появление новых фиброаденом прекращается. Лечение только хирургическое, консервативное неэффективно. При характерной клинической картине, данных УЗИ и цитологического исследования, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, при размере до 1,5 см и отсутствии роста в течение 1 мес и более, т.е. при отсутствии признаков озлокачествления,

возможно наблюдение без хирургического вмешательства.

• Киста. Болезненное, какme/medknigiправило, внезапно появившееся образование. Чаще при

проведении УЗИ обнаруживают множественные кисты. Для подтверждения диагноза выполняют тонкоигольную аспирацию. Хирургическое лечение применяют редко, при наличии воспалительно-болезненных осложнений.

• Внутрипротоковая папиллома. Определяют кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения (с помощью дуктографии) локализации папиллом проводят оперативное лечение.

• Субареолярный абсцесс. Болезненное образование под краем ареолы с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждают цитологическим методом. После разрешения воспаления хирургическим или консервативным противовоспалительным лечением показано скрининговое обследование.

Лечение Цели лечения

Цель лечения - ликвидация определяемых и скрытых очагов опухолевого роста в организме.

Показания к госпитализации

•Планируемые варианты лечения и диагностики, невыполнимые в амбулаторных условиях. .

•Операции и инвазивные методы диагностики под наркозом.

•Тяжело переносимые схемы химиотерапии.

•Осложненное соматическое состояние больной.

https://tХирургическое лечение

Принципы хирургического лечения

Хирургическая операция - основной метод лечения больных РМЖ, позволяющий у части больных добиться излечения самостоятельно, без дополнительных противоопухолевых методов. Развитие методов лучевой и химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения и пересмотреть необходимый объем вмешательства при РМЖ.

• У подавляющего большинства больных РМЖ с минимальным размером первичной опухоли (до 1 см) и отсутствием регионарных метастазов (N0) системного распространения процесса не обнаруживают. Таким пациенткам для

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

излечения назначают местное воздействие в сочетании с органо-сохраняющей операцией и послеоперационным облучением (или без облучения) оставшейся ткани молочной железы.

• При распространении опухолевого процесса (Т1-2, N0, M0 - размер опухоли более 1,5 см) повышается вероятность скрытой системной диссеминации. Адъювантную химиотерапию назначают больным младше 35 лет, при отсутствии в опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестерона, наличии гиперэкспрессии HER2 или высокой (III степени) злокачественности опухоли. Гормонотерапию назначают при обнаружении в ткани опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов. В случае гиперэкспрессии и/или амплификации HER2 назначают адъювантную

терапию трастузумабом (герцептином*) в течение года после проведения хирургического вмешательства, завершения неоадъювантной и/или адъювантной химиотерапии и/или лучевой терапии. Объем операции - квадрантэкто-мия с удалением «сторожевых» лимфатических узлов или с полной подключичноподмышечной лимфаденэктомией. При локализации опухоли во внутренних квадрантах операцию дополняют эндоскопической видеоассистированной парастернальной лимфаденэктомией.

• При поражении регионарных лимфатических узлов (N1) независимо от размера первичной опухоли существует высокий риск возникновения скрытых отдаленных метастазов. Таким пациенткам (после операции) назначают системное лечение. Его варианты разрабатывают с учетом всех прогностических факторов: возраста заболевшей, менструальной функции, существования в ткани опухоли рецепторов

Радикальная мастэктомия - метод выбора при лечении мест-нораспространенного РМЖ (стадии IIB, IIIA). Некоторым пациенткам невозможно выполнить органосохраняющую операцию из-за:

• большого размера опухоли;

• небольшого размера груди;

• мультифокальности поражения;

• медицинских противопоказаний к лучевой терапии (колла-генозы, предшествующая лучевая терапия).

В некоторых случаях пациентки сознательно настаивают на мастэктомии из-за

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Радикальная мастэктомия по Холстеду. Молочную железу, большую и малую грудные мышцы, а также жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области с лимфатическими узлами удаляют единым блоком. В последние годы хирурги допускают удаление не всей, а только части большой грудной мышцы. Показание к операции Холстеда - прорастание опухоли в большую грудную мышцу, обширное

При модифицированной радикальной мастэктомии (по Пэйти) сохраняют большую грудную мышцу, но удаляют малую грудную мышцу для облегчения доступа к подключичным лимфатическим узлам. После отсепаровывания кожи молочную железу отсекают от большой грудной мышцы вместе с ее фасцией. Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу, хирург отсекает малую грудную мышцу и удаляет клетчатку с лимфатическими узлами подключичной области. Сохранение большой грудной мышцы снижает

метастатическое поражение лимфатических узлов подмышечной области или наличие неподвижного конгломератаme/medknigiметастатических узлов.

инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы. Операцию Пэйти выполняют при местнораспростра-ненной узловой форме рака молочных желез при подрастании опухоли к малой грудной мышце или при наличии технических трудностей при удалении конгломерата подмышечных лимфатических узлов (рис. 15-15, см. цв. вклейку).

Радикальная мастэктомия по Маддену предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом выполняют подключичноподмышечную лимфаденэктомию (в полном объеме) и удаляют межмышечную клетчатку несмотря.на некоторые технические сложности: малая грудная мышца затрудняет доступ в подключичную область и удаление подключичной клетчатки. Малая грудная мышца прикрывает подключичные сосуды, поэтому ее сохранение

https://tпредотвращает послеоперационное рубцевание, вызывающее сужение просвета подключичной вены (основная причина постмастэктомических отеков руки). Данную операцию в настоящее время считают оптимальной при узловых формах РМЖ, так как она носит функционально щадящий характер и не увеличивает частоту возникновения местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пэйти (рис. 15-16, 15-17, см. цв. вклейку).

Простую мастэктомию выполняют при распространенном раке с распадом и кровотечением с паллиативной целью. Операция носит санирующий характер. В этом случае допускается удаление железы без подлежащей фасции большой грудной мышцы и без подмышечной лимфодиссекции для минимизации риска осложнений.

Радикальная расширенная модифицированная мастэк-

томия. Одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии не менее 5 см от макроскопических краев железы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Данный расширенный вариант операции выполняют при лечении отечной формы РМЖ, больших опухолей с изъязвлением и рожеподобном раке, т.е. в случаях угрозы продолженного роста после выполнения традиционных мастэктомий Холстеда, Пэйти, Маддена. Тканевой дефект закрывают пластическим методом путем перемещения мягкотканных лоскутов с брюшной или грудной стенки (рис.

15-18-15-20, см. цв. вклейку).

Постмастэктомический me/medknigiсиндром

Постмастэктомический синдром верхней конечности - наиболее часто развивающееся осложнение после радикального лечения РМЖ. По данным различных авторов, данный синдром возникает у 10,0-87,5% больных.

Постмастэктомический синдром включает комплекс функциональных и косметических нарушений.

• Нарушение лимфооттока (лимфатический отек конечности).

• Нарушение венозного оттока (стеноз или окклюзия подмышечной и/или подключичной вен).

• Грубые рубцы, обусловливающие развитие приводящей контрактуры плеча.

• Брахиоплексит.

Лечение сформировавшегося постмастэктомического отека конечности - трудная задача. Несмотря на постоянное совершенствование консервативных и оперативных методов лечения, ни один из них не может обеспечить устойчивого положительного результата. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков включает резекцию.- частичное или радикальное удаление избыточных тканей (способ наиболее простого решения вопроса) или дренирующие операции

- создание различными способами новых путей оттока лимфы (формирование https://tлимфо-венозных анастомозов, лимфоангиопластика, трансплантация больших участков тканей, содержащих лимфатические структуры, в частности большого

сальника).

Основа консервативных методов - применение лекарственных препаратов (детралекс*), улучшающих лимфатический и венозный отток; использование компрессионного трикотажа и чередующейся пневмокомпрессии. Профилактика ранних отеков руки - ношение эластического рукава в послеоперационном периоде. Несмотря на огромное количество методов, лечение лимфатических отеков часто бывает малоэффективным. В связи с этим получили развитие способы интраоперационной профилактики постмастэктомического синдрома на этапе хирургического лечения РМЖ. Закрытие полости подмышечной области, образующейся после удаления подключично-подмышечной клетчатки, перемещенными мышечными и прилежащими тканями существенно уменьшает послеоперационную лимфорею и развитие постма-стэктомического синдрома (рис. 15-21-15-23, см. цв. вклейку).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Органосохраняющие операции

Термин «радикальная резекция» применяют в отечественной медицине для обозначения органосохранных операций, при которых удаляют до одной трети ткани железы или выполняют квадрантэктомию с сохранением ареолярного комплекса. Ткань молочной железы с опухолью (отступая от ее краев не менее чем

на 3 см) удаляют в единомme/medknigiблоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Объем удаляемой ткани

определяют размеры опухоли, ее гистологические характеристики и результаты интраоперационного исследования, подтверждающие отсутствие опухоли по краю резекции. При необходимости удаления более одной трети железы и невозможности формирования эстетически адекватной груди большинство хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию с/без реконструкции железы, особенно при локализации опухоли в верхневнутреннем квадранте, где нарушение формы наиболее заметно.

При выполнении подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных.

• I и IIA стадии заболевания.

• Размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении.

• Медленный темп роста опухоли.

• Моноцентричный характер роста опухоли. Органосохраняющие операции, как правило, дополняют лучевой терапией (рис. 15-24-15-28, см. цв. вклейку).

Реконструктивные операции при раке молочной железы

Реконструкция молочной.железы может быть проведена как одновременно с радикальной операцией, так и спустя некоторое время после нее.

https://tОбщеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции после радикальных мастэктомий заключаются в перемещении кожно-мышечного лоскута спины или передней брюшной стенки (ТИАМ-лоскут) на прямых мышцах живота (рис. 15-29, 15-30, см. цв. вклейку).

Эстетический недостаток данных операций - наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной железы и в донорской зоне, а также необходимость создания сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки. Реконструкция железы после кожесберегающей субтотальной или подкожной мастэктомии выглядит более эстетично. При этом сохраняют кожу железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантатом широчайшей мышцы спины или деэпите-лизированным абдоминальным подкожно-мышечным лоскутом с эндопротезом (или без него).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Противопоказания:

•подрастание опухоли к ареоле и соску;

•раковая инфильтрация в клетчатке подмышечной области. Пример методики

выполнения пластического этапа

через подкожный тоннель перемещают широчайшую мышцу спины на сосудистонервной ножке в ложе удаленной ткани молочной железы и формируют «сумку» для эндопротеза между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины путем сшивания этих мышц не-рассасывающимися материалами. В подготовленную мышечную «сумку» помещают силиконовый эндопротез, швы завязывают с последующим ушиванием кожного дефекта молочной железы (рис. 15-31-15-44, см. цв. вклейку).

Подкожно выделяют широчайшуюme/medknigiмышцу спины до паравер-тебральной линии и пересекают сухожильную часть в месте ее прикрепления к плечевой кости. Затем

Возможность выполнения реконструктивных операций и получение при этом хороших результатов способствуют быстрому восстановлению психосоматического статуса больных (рис. 15-45, 15-46, см. цв. вклейку).

Подмышечная лимфодиссекция

Существуют не только лечебные, но и диагностические цели выполнения лимфодиссекции: определение показаний к адъю-вантной химиотерапии и прогнозирование исхода заболевания. Для исследования следует удалить и изучить гистологическим методом не менее десяти лимфатических узлов.

Для снижения риска развития осложнений, связанных с лим-фаденэктомией, предложена методика.обнаружения и удаления для анализа первого от опухоли

лимфатического узла - исследование «сторожевого» лимфатического узла. При https://tэтом проводят сцинтиграфию с 99Tc для определения расположения лимфатических

узлов, а непосредственно перед операцией субареолярно вводят краситель (метиленовый синий, лимфазурин). Ориентируясь на данные γ-счетчика, и визуально по красителю хирург удаляет первый, реже два-три первых, лимфатический узел от опухоли в подмышечной области (I уровень). Отсутствие поражения этого «сторожевого» лимфатического узла - достаточный признак для установления распространенности - pN0 (рис. 15-47, см. цв. вклейку).

Парастернальная лимфаденэктомия

Операция может быть выполнена открытым путем после пересечения хрящевых отрезков ребер (для доступа к загрудинным лимфатическим узлам). Более современный и технологичный вариант операции - видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция.

Медикаментозное лечение Химиотерапия

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Большинству пациенток после операции, а при распространенном процессе и до нее, необходимо проведение химиотерапии. Показаниями для назначения химиотерапии являются стадия процесса и другие клинико-морфологические и молекулярные факторы прогноза. В последние годы стали выделять молекуляр-но- генетические подтипы опухоли. Рекомендации по системному лечению РМЖ в зависимости от подтипа опухоли, закрепленные в 2011 г. в рекомендациях St Gallen

International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011,

представлены в табл. 15-2.

Современные схемы лечения позволяют достичь положительных результатов у 5080% больных с диссеминированным процессом. РМЖ - опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов. В настоящее время препаратами выбора в качестве 1-й линии химиотерапии у большинства больных считают антрациклины. Наиболее часто используют комбинации противоопухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP. При показаниях применяют препараты нового класса (возможно и в сочетании с антрациклинами) - па-клитаксел, доцетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин, которые обладают большей противоопухолевой активностью.

Таблица 15-2. Рекомендации по системному лечению рака молочной железы в зависимости от подтипа опухоли

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Назначение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) - подавление или уничтожение микрометастазов, а также уменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что в ряде случаев существует возможность перевода опухоли из нерезектабельной в операбельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает вероятность развития резистентности к ци-тостатикам, которая возникает спонтанно при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным методам лечения. Как правило, проводят четыре цикла химиотерапии, затем выполняют оперативное лечение. Непосредственный эффект НАХТ констатируют по степени резорбции опухолиin vivo и/или степени лекарственного патомор-фоза в удаленной опухоли. В случае эффективности начальних курсов НАХТ лечение продолжают до необходимого числа кур-

сов по той же схеме в предили в послеоперационном периоде. В случае резистентности опухоли производят замену химиопрепаратов в процессе НАХТ или в АХТ. Большинство цитостати-ков вводят внутривенно.

Адъювантная химиотерапия

Термин «адъювантная терапия» (АХТ) обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Использование АХТ повышает выживаемость больных и удлиняет безрецидивный период. Обычно АХТ начинают на 21-28-е сутки после операции, проводят не менее 4-6 курсов. Больным с высоким риском развития рецидива и метастазов (молодой возраст, низкодифференцированные опухоли, отсутствие рецепторов эстрогена/прогестерона, наличие гиперэкспрессии онкогена HER2/neu) назначают схемы, включающие антрациклины и таксаны. Пожилым больным возможно

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Химиотерапия диссеминированного РМЖ

В схемах комбинированной терапии чаще всего используют доксорубицин, циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, капецитабин, винорел-бин, митоксантрон и винкристин. При использовании препаратов в монотерапии эффективность каждого из них колеблется от 20 до 40%. Эффективность комбинированной терапии достигает 60-80%. Выбор 2-й линии лечения зависит от использованной в 1-й линии схемы. Если рецидив появился во время лечения или в течение 6 мес после окончания адъювантной терапии, схему лечения заменяют. Можно использовать один из ранее описанных режимов или дополнительные режимы (табл. 15-4).

Таблица 15-4. Схемы комбинированной химиотерапии диссеминированного рака молочной железы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Активное вещесто: фактор некроза опухолей - тимозин альфа 1 рекомбинантный - 100 000 ЕД. Препарат соответствует фактору некроза опухолей человека α, однако имеет более чем в 100 раз меньшую общую токсичность.

Механизм противоопухолевого действия in vivo:

• непосредственное воздействие на опухолевую клетку-мишень, в результате чего происходит апоптоз клеткиme/medknigi(цитотоксическое действие) или арест клеточного цикла (цитостатическое действие);

• каскад химических реакций, включающий активацию коагуляционной системы крови и местных воспалительных реакций, ведущий к геморрагическому некрозу опухолей;

• блокирование ангиогенеза, приводящее к уменьшению прорастания новыми сосудами опухоли и, как следствие, к снижению кровоснабжения вплоть до некроза центра опухоли;

• воздействие на процесс созревания/активации клеток иммунной системы.

Не оказывает цитотоксического действия на здоровые клетки. Оказывает иммуномодулирующее действие при различных злокачественных опухолях. Показания к применению: рак молочной железы в комплексной терапии с химиопрепаратами.

Способ применения и дозы - в Инструкции по медицинскому применению препарата (см.: www.refnot.ru).

Печатается на правах рекламы

Таргетная терапия.

https://tС 1999 г. при гиперэкспрессии молекулярного онкомаркёра HER2/neu используют трастузумаб (герцептин*). Препарат относят к классу моноклональных антител. Применение трастузумаба привело к возникновению нового метода биологической - тар-гентной (target означает «мишень») - терапии опухолей.

Герцептин* рекомендуется назначать только больным с гиперэкспрессией HER2 (3+ при иммуногистохимическом исследовании или 2+ при иммуногистохимическом исследовании с FISH-положительным тестом).

В настоящее время герцептин* занял прочную позицию в лечении метастатического РМЖ с гиперэкспрессиейHER2. В ходе терапии герцептином* следует тщательно мониторировать функцию сердца.

Гормонотерапия

В основе всех методов гормонотерапии РМЖ лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, вызывающих пролиферацию клеток новообразования, на опухоль. Источник эстрогенов у женщины в пременопаузе - яичники и

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi