3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

креатинин. Функциональная декомпенсация печени про­ является диспротеинемией, повышением содержания би­ лирубина. У больных с установленным или скрытым диа­ бетом нарастает гипергликемия.

Кислотно-основное состояние (КОС) крови претерпе­ вает сложные изменения. Чаще наблюдается стойкий прогрессирующий метаболический ацидоз, хотя иногда он компенсируется дыхательным и метаболическим алкало­ зом, который обусловлен большими потерями содержи­ мого из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и гипервентиляцией.

Таким образом, клинико-лабораторные проявления ОКН довольно многочисленны, сложны для обобщающей трактовки и не всегда постоянны. Анализ клинической ситуации в каждом наблюдении должен быть направлен не только на установление этиологического диагноза, но и на распознавание тяжести и стадии местных и общих па­ тологических изменений, обусловленных кишечной не­ проходимостью.

Стадийность в развитии ОКН неоднократно подчер­ кивали многие авторы [Самарин Н. Н., 1952; Струч­ ков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Кочнев О. С, 1984, и др.]. При этом первая, начальная, стадия в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 ч, проявляясь ярким, интенсивным болевым синдромом (фаза «илеусного крика» — по О. С. Кочневу). Вторая, промежуточная, стадия, в основе которой лежит острое нарушение внутристеночной гемоциркуляции, клиничес­ ки характеризуется развитием эндотоксикоза, проявляю­ щегося прежде всего нарушениями гемодинамики. Ее продолжительность обычно составляет от 12 до 36 ч. Третья, поздняя, стадия наступает после 36 ч и отличает­ ся крайней тяжестью клинических проявлений, которая усугубляется присоединившимся разлитым перитони­ том.

Разумеется, разделение процесса развития ОКН на стадии и тем более временная их градация всегда услов­ ны. Тем не менее в практических целях такое подразде­ ление следует иметь в виду, поскольку оно в значитель­ ной степени определяет тяжесть состояния больных и вероятный прогноз заболевания. Совершенствование ди­ агностики острой кишечной непроходимости имеет глав­ ной целью применение неотложных лечебных мероприя­ тий в первой стадии, когда расстройства гемоциркуляции в кишечной стенке еще не привели к необрати­ мым или труднообратимым последствиям. Продолжи­ тельность этой стадии для каждой формы непроходимос­ ти и даже в какой-то мере для каждого больного подвер­ жена индивидуальным различиям.

Глава 4

ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Различие форм непроходимости кишечника, слож­ ность патогенетических механизмов, трудность выяв­ ления безусловных патогномоничных признаков при нередко весьма обширной клинической информации, на­ конец, ограниченность сроков установления диагноза и выработки тактического решения — все эти обстоя­ тельства определяют высокие требования к организа­ ции диагностической работы.

Поскольку клинический диагноз ОКН почти всегда является диагнозом вероятностным, стремиться к его подтверждению на догоспитальном этапе неправомер­ но. Уже само предположение о наличии у больного непроходимости кишечника, сложившееся у врача до­ госпитального этапа при первичной оценке анамне­ стических и клинических данных, служит основанием для неотложного направления в хирургический стацио­ нар.

Главной задачей хирурга приемного отделения явля­ ется не постановка окончательного диагноза, а уточнение показаний к госпитализации и формирование программы лечебно-диагностических мероприятий. Эта программа зависит от оценки как местных, так и общих клинических признаков и должна предусматривать параллельное про­ ведение диагностических и ранних лечебных мероприя­ тий.

Правильная организация диагностического процесса требует прежде всего последовательной, методически выдержанной оценки клинических данных, начиная с приемного отделения хирургического стационара. Не возвращаясь к подробной характеристике клинических данных, необходимо напомнить, что большинство из симптомов непроходимости подлежит, во-первых, всесто­ роннему качественному анализу и, во-вторых, уточнению в ходе динамического наблюдения. Это касается и жалоб больного, и объективных клинических данных. Важна методика первичного объективного обследования живота, соблюдение тех принципов, на которые издавна обращалось внимание в руководствах по диагностике: начинать обследование постепенно, во время беседы с больным, избегая воспроизведения отдельных характер­ ных симптомов в начале обследования. Прежде всего необходимо оценить общее состояние больного. Сужде­ ние об этом складывается по особенности его поведения, положению больного в момент поступления, адекватно­ сти его реакции на внешние раздражители. Вначале при резком болевом синдроме, обусловленном спазмом, не­ редко отмечается двигательное возбуждение, стремление к постоянной перемене положения тела. Затем по мере развития непроходимости наступает заторможенность и, наоборот, стремление избежать изменения положения тела. Оценивают нервно-психическое состояние, адекват­ ность ориентировки больного. Определяют частоту сер­ дечных сокращений по пульсу, измеряют артериальное давление, производят перкуссию и аускультацию сердца и легких, а также общий осмотр. В ходе последнего оценивают цвет кожных покровов и слизистых оболо­ чек, выявляют признаки нарушения микроциркуляции, внешние признаки гипогидратации (снижение тургора кожи и глазных яблок, исчезновение рельефа подкожных вен).

После внимательного осмотра живота для выявле­ ния его вздутия, возможной асимметрии, участия в ды­ хании проводят ориентировочную поверхностную паль­ пацию живота. Целью такой пальпации является установление локального или распространенного за­ щитного напряжения мышц передней брюшной стенки и неравномерного вздутия живота. Эта часть обследо­ вания оказывается более информативной, если проводят ее во время выявления жалоб и анамнеза, на котором сосредоточено основное внимание больного. На данном этапе тщательно обследуют типичные места выхода грыж передней брюшной стенки, являющихся неред­ кой причиной непроходимости. При небольших раз­ мерах выпячивания, особенно у тучных людей, ущемле­ ние грыжи может быть установлено только при целе­ направленном обследовании, поскольку локализация болей в животе не всегда соответствует расположению грыжи.

Следующим этапом является перкуссия. При этом вначале оценивают идентичность перкуторного звука над всеми отделами живота. Особо отмечают зоны, где на фоне общего разлитого тимпанита имеется более высокий его оттенок, что свидетельствует обычно о пе­ реполнении и пневматозе изолированного сегмента кишки. Затем обследуют отлогие отделы живота мето­ дом перкуссии, с фиксацией границ притупления при поворотах туловища больного в постели. Перкуссию следует производить щадящим образом, не причиняя излишнего беспокойства больному, однако наличие зон перкуторной болезненности, если они при этом выявля­ ются, должно фиксироваться в сознании врача для пос­ ледующего сопоставления с другими объективными данными.

Вслед за перкуссией производят первичную аускультацию живота. Задача ее состоит в оценке исход-

ной, неспровоцированной, моторной активности кишеч­ ника. В зависимости от стадии процесса здесь могут быть получены различные данные. Усиление кишечных шумов над всей поверхностью живота не может трак­ товаться однозначно, поскольку оно часто сопутствует началу острого энтерита или же просто отражает «воз­ буждение» кишечника под влиянием продолжительного перерыва в приеме пищи, а также воздействия других факторов. Значительно более важно локальное усиле­ ние кишечных шумов и появление при этом патологи­ ческих оттенков — повышенной (металлической) звуч­ ности или бульканья. При развитии пареза кишечные шумы ослабевают, а над содержащими газ петлями тон­ кой кишки начинают прослушиваться сердечные тоны. Опять-таки важно выявить локальный характер этих феноменов, если они имеют место.

На следующем этапе производят более глубокую (но не грубую) пальпацию живота. В ходе ее при от­ сутствии выраженной клиники разлитого перитонита иногда удается определить спаечные или опухолевые конгломераты, выявить локальную пальпаторную болез­ ненность, установить наличие спазма сигмовидной обо­ дочной или поперечной ободочной кишки, увеличение печени, селезенки, почек. Такая пальпация служит одно­ временно и массажем живота, после которого следует повторить аускультацию. При этом важно отметить локальное усиление кишечных шумов (или появление, если они отсутствовали), которые чаще после пальпа­ ции проявляют патологический характер. Завершают аускультацию целенаправленным выявлением локали­ зованного шума плеска (симптом Склярова). Для этого вблизи от стетоскопа производят короткое толчкооб­ разное надавливание пальцами на переднюю брюшную стенку, которое при наличии газа и жидкости в отгра­ ниченном кишечном сегменте вызывает соответствую-

щий звуковой феномен. Данный феномен иногда удает­ ся воспроизвести и без стетоскопа.

Обязательным завершающим элементом объектив­ ного обследования является пальцевое исследование пря­ мой кишки. Его выполняют после сгибания в тазобедрен­ ных и коленных суставах в положении больного на спине, на правом и на левом боку. При этом оценивают тонус сфинктера заднего прохода, объем и заполненность ампу­ лы прямой кишки. Выявляют наличие симптома Обуховской больницы. В случае обтурации прямой кишки опухо­ лью ее легко диагностируют при обычном пальцевом исследовании. Кроме того, при исследовании через пря­ мую кишку или через влагалище у женщин нередко уда­ ется выявить болезненность тазовой брюшины, наличие жидкости, перерастянутой кишечной петли, спаечного или опухолевого конгломерата в прилежащих отделах брюш­ ной полости. Оценивают и содержимое прямой кишки, ос­ тавшееся на пальце после исследования. При развиваю­ щемся некрозе сегмента кишки, инвагинации или распадающейся опухоли в содержимом прямой кишки имеется примесь темной крови.

Представленная последовательность объективного обследования больного дает возможность выявить физикальные признаки «изолированной кишечной петли», ко­ торая образуется чаще всего вследствие странгуляции. Таким образом, значение первичного осмотра состоит не только в установлении диагноза острой кишечной непро­ ходимости, но и в раннем распознавании наиболее гроз­ ной ее формы, требующей безотлагательного хирургичес­ кого лечения. Особую важность это обстоятельство приобретает при спаечной кишечной непроходимости, сложной по своему механизму, в котором могут сочетать­ ся и играть доминирующую роль обтурационный, странгуляционный и динамический компоненты. Выявление при­ знаков «изолированной кишечной петли» в таком случае решающим образом определяет дальнейшую про-

грамму действий. Если при повторном осмотре через 2030 мин первичные физикальные данные не изменяются или они подтверждаются рентгенологическими данными, то вероятность странгуляции (а следовательно, угроза жизнеспособности кишки) становится более чем очевид­ ной, что обусловливает активную хирургическую такти­ ку. Непосредственным продолжением клинического об­ следования является рентгенологическое исследование брюшной полости. При тяжелом общем состоянии боль­ ного оно может быть выполнено в стационаре после на­ чала инфузионной терапии.

Эта. часть обследования также требует методиче­ ской четкости выполнения и оценки полученных данных в сопоставлении их с клиническими данными. В работах многих отечественных авторов [Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1969; Щербатенко М. К., Береснева 3. А., 1984, и др.] дано подробное обоснование наиболее рацио­ нальных приемов рентгенологического обследования больных с острой кишечной непроходимостью и методики оценки результатов этого обследования. Так же как и при анализе клинических данных здесь выявляют призна­ ки, характеризующие различные стороны патологическо­ го процесса: установление факта нарушения кишечной проходимости, распознавание механической или функцио­ нальной ее природы, локализации уровня механического препятствия.

Для своевременной и целенаправленной рентгеноло­ гической характеристики ОКН исследование необходимо проводить поэтапно, в строго определенной последова­ тельности. На первом этапе ограничиваются обзорной рентгеноскопией и рентгенографией грудной клетки и брюшной полости. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки обращают внимание на высоту стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие базального плеврита, дисковидных ателектазов легких. Все эти признаки при правиль­ ной их оценке могут служить косвенными ориентировоч-

ными данными для суждения о наличии ОКН, ее уровне и стадии.

Исследование брюшной полости следует начинать в горизонтальном положении больного. При этом может быть выявлен локальный или распространенный пневматоз тонкой и толстой кишки, оценены его выраженность и степень перерастяжения кишечных петель. Иногда на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном поло­ жении, удается определить наличие свободной жидкости в боковых каналах брюшной полости. Затем исследова­ ние продолжают в латеропозиции и в вертикальном положении больного. Последнее допустимо лишь в том случае, если состояние больного позволяет придать ему вертикальное положение. Стремиться к этому во что бы то ни стало не следует, поскольку достаточно четкая информация может быть получена при сравнении рент­ генограмм, произведенных в горизонтальном положении больного и в латеропозиции. При этом главное внима­ ние уделяют идентификации механических форм тонко­ кишечной непроходимости, поскольку именно они связа­ ны с необходимостью принятия безотлагательных тактических решений. Уже при исследовании в гори­ зонтальном положении наличие газа в тонкой кишке является важным настораживающим фактом, поскольку в нормальных условиях пневматоз тонкой кишки обыч­ но отсутствует. Особого внимания заслуживает локаль­ ное скопление газа в тонкой кишке с расширением ее просвета, позволяющее заподозрить «изолированную петлю», свидетельствующую о наличии странгуляционной тонкокишечной непроходимости. При латероскопии (а также в вертикальном положении больного) эти при­ знаки становятся еще более характерными. Появляются чаши Клойбера (скопление газа над уровнями жидкости) и характерные тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, обусловленной отечными складками Керкринга (круговые складки). Горизонтальные уровни жидкости