3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Глава 6

ТОНКОКИШЕЧНАЯ

НЕПРОХОДИМОСТЬ

мента кишки, ограничением подвижности или, наоборот, избыточной подвижностью на длинной брыжейке отдель­ ных ее участков, обтурацией просвета. При этом частота возникновения конкретных причин непроходимости в различных отделах тонкой кишки неодинакова.

Так, проксимальные отделы тонкой кишки (услов­ но — до границы между тощей и подвздошной кишками) относительно редко являются местом формирования ме­ ханического препятствия. По нашим данным, из 2082 на­ блюдений кишечной непроходимости механическая тон­ кокишечная непроходимость встретилась в 60,7% случаев, толстокишечная — в 37,3%, а динамическая ОКН — в 2,0%.

Если выделить в общей структуре высокую и низ­ кую механическую тонкокишечную непроходимость, то первая составит всего 9,9%, а вторая — 50,8%. Таким образом, высокая механическая тонкокишечная непрохо­ димость по частоте лишь немногим превышает толсто­ кишечную непроходимость неопухолевого генеза.

Видимо, такое положение определяется большей под­ вижностью дистальной части тонкой кишки, свободно располагающейся в нижних отделах брюшной полости, более сложных по своему строению. Частое развитие низкой тонкокишечной непроходимости объясняется также наличием грыж брюшной стенки и последствиями хирургических вмешательств, чаще выполняемых в этой зоне (аппендэктомия, вмешательства на гениталиях и др.) в неотложном порядке.

Например, такая причина формирования механическо­ го препятствия, как ущемление кишки в наружной грыже живота, по нашим данным, почти в 12 раз чаще ведет к развитию низкой тонкокишечной непроходимости, чем высокой. Спаечная тонкокишечная непроходимость в 73,8% наших наблюдений была связана с формировани­ ем механического препятствия в подвздошной кишке, что

174 Глава 6

позволяло говорить о низкой тонкокишечной ОКН. Под­ вздошная кишка чаще вовлекается в узлообразование, а илеоцекальный угол — одна из характерных локализаций инвагинации.

Напротив, такие причины формирования препятствия, как сдавление просвета кишки расположенными забрюшинно сосудами корня брыжейки, заворот удлиненной брыжейки под влиянием моторной гиперфункции или при повышении внутрибрюшинного давления (в услови­ ях общего висцероптоза) влекут за собой развитие вы­ сокой тонкокишечной непроходимости. Высокая непро­ ходимость чаще оказывается следствием внутренней обтурации просвета тонкой кишки фитоили трихобезоарами, какими-либо инородными телами или желчными камнями.

По нашим наблюдениям, развитие высокой тонкоки­ шечной непроходимости чаще оказывалось связанным и с такой редкой причиной формирования морфологиче­ ского субстрата ОКН, как внутренние мезентерико-пари- етальные грыжи [Рухляда Н. В., 1984; Зубарев П. Н., Ивануса А. Я., 1986].

Таким образом, выявление признаков высокой или низкой тонкокишечной непроходимости может дать ори­ ентировочное представление о возможных ее причинах.

Особенности патогенеза и клинических проявлений при

высокой и низкой тонкокишечной непроходимости

В развитии как высокой, так и низкой тонкокишечной непроходимости участвуют все компоненты патогенеза, однако роль их неоднозначна. Это прежде всего определя­ ется различной функцией тощей и подвздошной кишок.

В тонкой кишке осуществляется первичный контакт организма с поступившими в желудочно-кишечный тракт антигенами, сохранившими свои свойства после воздей­ ствия кислого желудочного содержимого. Основная часть клеток Панета, выделяющих лизоцим, располагается в то­ щей кишке и определяет возможности неспецифической антимикробной защиты [Henry К., 1985]. По данным ряда авторов, тощая кишка является основным источником лизоцима в организме. Лимфоциты в тощей кишке пред­ ставлены преимущественно В-клетками, продуцирующи­ ми IgA и IgE [Shorter R., 1985]. Таким образом, гуморальная секреторная иммунная система слизистой оболочки сосредоточена, главным образом, в тощей киш­ ке [Shorter R., Tomasi Т., 1985; McDonald D., 1985].

В подвздошной кишке пищеварительная функция по­ степенно уступает место резорбтивной, хотя в отноше­ нии ряда продуктов (аминокислот, углеводов) последняя интенсивно проявляется уже в верхних отделах. Посте­ пенная резорбция воды и солей изменяет консистенцию содержимого дистальных отделов тонкой кишки, делает его в нормальных условиях более густым. В этих отде­ лах кишечника вегетирует более обильная и разнообраз­ ная по своему составу микрофлора. В ней увеличивается доля анаэробных микроорганизмов.

Микрофлора все более приближается к толстокишеч­ ной. В дистальных отделах тонкой кишки сосредоточены специфические лимфоидные образования — пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, содержащие Т-лимфо- циты. Эти же клетки составляют основную массу лимфо­ цитов в стенке подвздошной кишки. Все это характери­ зует дистальные отделы тонкой кишки как основную «лабораторию» клеточных механизмов секреторного им­ мунитета пищеварительного тракта [Shorter R., Tomasi Т., 1985; Walker P., 1985].

Развитие высокой тонкокишечной непроходи­ мости уже на ранних этапах сопровождается бурной

функциональной реакцией. Перерастяжение проксималь­ ных отделов кишечника вызывает раздражение двига­ тельного и секреторного аппаратов. Появляется интен­ сивная перистальтика в расположенных выше отделах, которая при наличии неустраненного препятствия быстро переходит в антиперистальтику, что сочетается с рефлек­ торным расслаблением проксимальных мышечных сфин­ ктеров. Возникает мучительная обильная рвота, которая поддерживается реактивным увеличением секреции в проксимальных отделах кишечной трубки. Нередко одно­ временно наблюдается и рефлекторное усиление перис­ тальтики дистальных отделов кишечника, что обусловли­ вает императивное их опорожнение, несмотря на наличие механической кишечной непроходимости. Этот феномен при высокой механической ОКН мы наблюдали у 29 больных. В дальнейшем в связи с недостаточной декомп­ рессией петли выше уровня препятствия перерастягива­ ются, питание их стенки ухудшается, что вызывает угнете­ ние двигательной и секреторной функции, увеличение фильтрации жидкости в просвет кишки и снижение ее реабсорбции. Порочный круг патогенеза ОКН замыкается. При этом основная роль в патогенезе тяжелых общих рас­ стройств при высокой тонкокишечной непроходимости принадлежит нарушениям внутренней среды организма, связанным с возрастающими потерями воды, электролитов, ферментативных белков и с изменениями КОС. Иногда при обильной рвоте в крови определяется декомпенсированный алкалоз, требующий специальной коррекции.

Эндотоксикоз и обусловленные им вторичные нару­ шения системного метаболизма также имеют место при высокой тонкокишечной непроходимости, однако значе­ ние их в патогенезе расстройств несколько уступает из­ менениям внутренней среды вследствие прямых потерь всех ее компонентов через просвет проксимальных отде­ лов пищеварительной системы. Это проявляется и кли-

нически. При высокой непроходимости раньше появляют­ ся признаки гипогидратации: «заостряются» черты лица, снижается тургор покровных тканей, отмечаются сухость слизистой оболочки, жажда. Мучительные позывы на рво­ ту, не приносящую облегчения, сопровождаются постепен­ ным увеличением объема рвотных масс. В них отмечает­ ся примесь желчи, содержимого проксимальных отделов тонкой кишки, много слизи. В дальнейшем рвотные мас­ сы приобретают застойный, все более патологический ха­ рактер.

У наблюдавшихся нами больных с локализацией ме­ ханического препятствия в тощей кишке рвота наблюда­ лась в 90% случаев, причем в 82,1% она носила много­ кратный характер. У 62 больных этой группы, несмотря на наличие непроходимости, отмечались позывы на стул, от­ ходили газы и жидкое кишечное содержимое. У 43,8% больных лейкоцитоз превышал 12 • 109/л, что расценива­ ли как следствие сгущения крови на фоне гипогидра­ тации.

Несколько иная «программа» развития патологиче­ ского процесса и динамика клинических проявлений свойственны низкой тонкокишечной непроходимости. Здесь на раннем этапе на первый план выступает бо­ левой синдром, характер и интенсивность которого за­ висят от конкретной морфологической формы острой кишечной непроходимости (странгуляция, инвагинация, заворот и др.). Рвота, если она возникает на ранних этапах, носит рефлекторный характер и бывает чаще однократной.

При развившейся острой низкой тонкокишечной непроходимости ведущую роль приобретает прогресси­ рующий эндотоксикоз.

В дальнейшем, по мере наступления ишемической де­ струкции тканевых структур кишечной стенки, снижает­ ся ее барьерная функция, усиливается патологическая ве-

гетация микрофлоры в содержимом и включаются аутокаталитические механизмы эндотоксикоза. Таким обра­ зом, в генезе системных метаболических расстройств и общих клинических проявлений при низкой тонкоки­ шечной непроходимости на передний план более отчет­ ливо выдвигается эндогенная интоксикация.

Вполне естественно, что в поздней стадии процесса независимо от уровня механического препятствия оба патологических компонента сочетаются и взаимно до­ полняют друг друга.

Особенности лечебной тактики при высокой и низкой тонкокишечной непроходимости

При высокой тонкокишечной непроходимости, обус­ ловленной функциональной декомпенсацией прокси­ мальных отделов на фоне длительно существующего спаечного процесса, вполне обосновано проведение кон­ сервативных лечебных мероприятий, направленных на де­ компрессию кишки выше уровня препятствия. Такая де­ компрессия устраняет нарушения внутристеночной гемоциркуляции и способствует восстановлению функ­ ции кишки.

Полезным в этом отношении мероприятием, в ко­ тором сочетаются эффективная диагностика непроходи­ мости и патогенетическое лечебное пособие, является энтерография. Приводим следующее наблюдение.

Больной Т., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. Отмечалась задержка стула и газов. В детском возрасте перенес осколоч­ ное проникающее ранение живота с эвентрацией кишечной петли.

Живот был умеренно вздут, болезнен в области старого послеоперационного рубца. В горизонтальном положении больного над верхними отделами живота определялся тимпа­ нит. При аускультации кишечные шумы не выслушивались, слева от рубца в подреберной области воспроизводился шум плеска.

При обзорной рентгенографии брюшной полости в от­ дельных петлях тонкой кишки, преимущественно в левом верхнем отделе брюшной полости, обнаружено небольшое ко­ личество газа и жидкости. Газ выявлен и в толстой кишке.

Недостаточно отчетливые клинические и рентгенологиче­ ские данные побудили хирургов выполнить зондовую энтерографию с одновременной декомпрессией тонкой кишки. Через назогастральный зонд, проведенный за связку Трейтца, удалено около 500 мл жидкого кишечного содержимого с примесью желчи и введено 1000 мл 20% бариевой взвеси, приготовлен­ ной на изотоническом растворе хлорида натрия. На рентгено­ грамме, выполненной через 10 мин, выявлено конусовидное су­ жение тощей кишки в левой верхней части брюшной полости. Проксимальные петли кишки расширены, рельеф складок сви­ детельствовал об отеке слизистой оболочки.

Проведена повторная декомпрессия проксимальных от­ делов тонкой кишки. Удалено более 800 мл жидкости и взвеси бария. Состояние больного улучшилось сразу же после завершения процедуры, боли уменьшились. При конт­ рольной рентгенографии брюшной полости отмечено значи­ тельное уменьшение ширины кишечных петель, однако суще­ ственного продвижения контрастной массы по кишечнику не наблюдалось:

Через тот же зонд в тощую кишку введено под давлени­ ем еще 500 мл 20% взвеси бария. На рентгенограмме, выпол­ ненной через 1 ч 20 мин, большая часть контрастного веще­ ства находилась в толстой кишке. Отмечена выпрямленность отдельных петель тонкой кишки, что свидетельствовало о спа­ ечном процессе. Через 5 сут больной был выписан из клини­ ки без операции.

рографии с повторной декомпрессией тонкой кишки над уровнем препятствия позволило распознать уровень ме­ ханической непроходимости тонкой кишки, определить характер патологического процесса и добиться разреше­ ния высокой острой тонкокишечной непроходимости, на­ ступившей вследствие грубого нарушения пищевого ре­ жима, консервативным путем. Возможность достижения подобного эффекта обусловлена патологическими осо­ бенностями высокой тонкокишечной непроходимости, ко­ торые были представлены ранее.

При низкой механической тонкокишечной непро­ ходимости рассчитывать на полноценную декомпрес­ сию всего проксимального отдела кишечной трубки с помощью зонда, введенного в начальных отдел тощей кишки, трудно. В связи с этим при установленном диагнозе низкой тонкокишечной механической непро­ ходимости задержка операции с целью проведения кон­ сервативных мероприятий не оправдана и может приве­ сти к ишемической деструкции кишечной стенки в зоне непроходимости. Сроки такой деструкции опреде­ ляются конкретной морфологической формой непро­ ходимости (преобладанием странгуляционного или обтурационного компонентов в формировании препят­ ствия) и исходным функциональным состоянием микроваскулярного ложа тонкой кишки. Значительные потери воды, электролитов и белков, изменение КОС внутренней среды организма, сопровождающие высо­ кую тонкокишечную непроходимость, обусловливают проведение специальной коррекции и в предоперацион­ ном, и послеоперационном периодах.

Наряду с полноценной инфузионной терапией ком­ плексное лечение низкой тонкокишечной непроходимо­ сти включает в себя проведение специальных меропри­ ятий по детоксикации организма. Среди современных