3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

изменении положения больного контрастная масса неболь­ шими порциями перемещалась в тощую кишку. Через 12 ч значительная часть контрастной массы оставалась в две­ надцатиперстной кишке.

Предполагалось наличие высокой артериомезентериальной непроходимости. После интенсивной предоперационной подготовки больной оперирован. На операции, выполненной через верхнесрединную лапаротомию под эндотрахеальным наркозом, выявлена резко равномерно расширенная и увели­ ченная в размерах по длине двенадцатиперстная кишка без каких-либо признаков механического препятствия ее опо­ рожнению. При дальнейшей ревизии установлена резко уве­ личенная в размерах сигмовидная ободочная кишка (мегаколон).

Выполнен задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз с петлей тощей кишки, отключенной по Ру на протяжении 40 см, с вшиванием в нее дистального отдела двенадцатиперст­ ной кишки, пересеченной у связки Трейтца, по типу «конец в бок» с целью внутреннего дренирования ее. Послеоперацион­ ный период протекал без осложнений. Пассаж по кишечнику восстановился. Выписан через 3 нед после операции в удов­ летворительном состоянии. При контрольном осмотре через год жалоб не предъявлял.

Представленное наблюдение свидетельствует о воз­ можности использования хирургических методов для лечения больных с редкими формами сегментарной дис­ функции кишечника, осложнившимися острой динами­ ческой непроходимостью.

Заключая раздел, хотелось бы еще раз подчеркнуть сложность диагностики динамической непроходимости кишечника, необходимость тщательного наблюдения за процессом в ходе проводимой консервативной терапии и своевременного принятия решения об оперативном лечении с целью декомпрессии и длительного пассив-

ного дренирования паретически измененного кишеч­ ника.

Ранняя механическая послеоперационная непроходимость

Это одна из наиболее сложных форм ОКН как для диагностики, так и для лечения. Распознать природу раннего послеоперационного осложнения у больных, пе­ ренесших операцию на брюшной полости, всегда нелег­ ко. В связи с этим релапаротомии выполняют поздно, на фоне развивающегося перитонита, что всегда оказывает неблагоприятное влияние на исход. Вместе с тем любая релапаротомия сама по себе связана со значитель­ ным риском последующей функциональной декомпенса­ ции, а также тяжелых гнойно-воспалительных осложне­ ний.

Эти общие сложности еще более усугубляются при ранней послеоперационной непроходимости. Механиче­ ская ее природа вначале скрывается неизбежным в той или иной мере послеоперационным парезом. Острота не­ проходимости сглажена даже в случае странгуляции ки­ шечных петель, боль носит разлитой и умеренный харак­ тер.

При диагностике механической послеоперационной ОКН необходимо подчеркнуть важность того, что «светло­ го промежутка» не бывает. Если он все же есть, то меха­ ническую природу ОКН необходимо исключать особенно тщательно. Правда, в ряде случаев и при наличии меха­ нического субстрата, если он существовал до операции или был сформирован во время вмешательства, процесс развивается постепенно, поскольку в нем ведущая роль принадлежит усугубляющемуся динамическому фактору. Следовательно, отсутствие в клинике непроходимости

«светлого периода» непосредственно после вмешатель­ ства еще не исключает механическую природу послеопе­ рационной ОКН.

Главным при диагностике в сомнительной ситуации остаются тщательное динамическое наблюдение, включа­ ющее контроль за общим состоянием, частотой сердечных сокращений, количеством и характером отделяемого, по­ ступающего из желудка по зонду, физикальные данные, полученные при обследовании живота, а также — динами­ ческая оценка рентгенологических и лабораторных крите­ риев. При этом не следует преувеличивать опасность раннего приема бария через рот для последующей серий­ ной энтерографии. Стойкая задержка бариевой взвеси в желудке не вносит ясности в диагноз, но если контраст останавливается на длительное время после выхода из желудка, механическая природа ОКН может быть обуслов­ лена плохой фиксацией петли кишки в «окне» брыжейки ободочной кишки.

Особо важно подчеркнуть, что все диагностические мероприятия проводятся в ходе интенсивного лечения, направленного на устранение динамического фактора ОКН и восстановление нарушенного гомеостаза. Ис­ пользование изложенных принципов помогает рано рас­ познать сущность патологического процесса и своевре­ менно избрать адекватную хирургическую тактику.

Наряду с ранней диагностикой, не менее ответствен­ ную задачу представляет профилактика механической послеоперационной ОКН. Обычно раннюю послеопераци­ онную ОКН однозначно обозначают как «раннюю спаеч­ ную послеоперационную непроходимость». В действи­ тельности дело обстоит несколько сложнее. Образование спаек в раннем послеоперационном периоде действи­ тельно часто служит морфологическим субстратом ОКН. Этот факт широко известен, неоднократно обсуждался в литературе, равно как и методы профилактики такого

раннего спаечного процесса: ранняя стимуляция кишеч­ ной моторики, заполнение брюшной полости перед ее за­ шиванием растворами полиглюкина, добавление в эти ра­ створы гепарина или других препаратов. Но возможен и другой вариант, когда развитие ранней послеоперацион­ ной непроходимости связано с тем, что во время основной операции в брюшной полости не устранены морфологиче­ ские изменения, способные в условиях нарушения мотор­ ной функции кишечника явиться основой формирования механического препятствия. Эти изменения в брюшной полости могут предшествовать первичной операции (на­ пример, наружные или внутренние грыжи, спаечные тяжи после перенесенных воспалительных заболеваний внут­ ренних органов, последствия операций в отдаленном анам­ незе) или формируются в результате самого оперативного вмешательства. В последнем случае речь идет о неушитых «окнах» в брыжейке или образующихся вследствие под­ шивания к париетальной брюшине, а также выведения на брюшную стенку изолированных кишечных петель с це­ лью энтероили колостомии. В отдельных случаях основой морфологического субстрата послеоперационной ОКН мо­ гут служить трубчатые дренажи и тампоны, введенные в

брюшную полость.

Как самостоятельную причину послеоперационной ОКН следует выделить воспалительные инфильтраты и межпетельные абсцессы, развившиеся в результате негер­ метичности швов полых органов или вследствие инфи­ цирования брюшной полости в ходе операции.

Примером первого варианта, в котором основная роль принадлежит формированию ранних послеопераци­ онных спаек, может служить следующее наблюдение.

Больной К., 18 лет, поступил в клинику 9.07.82 г. по пово­ ду острого аппендицита через 3 сут от начала заболевания и был оперирован в неотложном порядке. На операции выявлен

перфоративный аппендицит с явлениями местного гнойного перитонита без четко выраженного ограничительного спаеч­ ного процесса. Произведены аппендэктомия, санация и дрени­ рование правой подвздошной области. В послеоперационном периоде, начиная со 2-х суток, стало нарастать вздутие живота, появились тошнота, рвота, общие признаки интоксикации. Учи­ тывая характер основного заболевания, все эти явления внача­ ле трактовались как следствие вялотекущего перитонита и па­ реза кишечника. Однако отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии и стойкая задержка продвижения ба­ риевой взвеси по тонкой кишке в течение 2 сут определили показания к релапаротомии, которая была выполнена на 4-е сут­ ки после первой операции.

Входе релапаротомии установлен выраженный спаечный процесс в терминальном отделе подвздошной кишки. Выше­ лежащие кишечные петли были переполнены содержимым, в них имелись признаки нарушения внутристеночной гемоциркуляции: отечность, цианоз, субсерозные кровоизлияния. Спайки были рассечены. Тонкая кишка дренирована ретро­ градно на всем протяжении по Житнюку.

Впослеоперационном периоде проводили комплексную стимуляцию кишечной моторики. Выписан на 26-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Кишечный свищ закрылся самостоятельно через 11/2 мес.

Второй вариант развития ранней послеоперационной механической тонкокишечной непроходимости иллюстри­ рует другое наблюдение.

Больной К., 47 лет, поступил в клинику с явлениями остро­ го холецистопанкреатита, сопровождавшегося механической желтухой. В связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии через 2 сут после поступления был оперирован. На операции установлено обострение хрониче­ ского псевдотуморозного панкреатита с преимущественным увеличением головки железы и вторичным холестазом.

Выполнено обкалывание железы 0,25% раствором новокаина с контрикалом, дренирована сальниковая сумка. Наложен холецистоеюноанастомоз с брауновским соустьем. Тяжелое пос­ леоперационное течение. Отмечались вздутие живота, много­ кратная рвота, которые расценивали как следствие обострения панкреатита. В связи с ухудшением состояния и появившими­ ся признаками перитонита через 3 сут выполнена релапаротомия. Выявлен заворот петли подвздошной кишки вокруг брауновского соустья, которое располагалось впереди поперечной ободочной кишки. Образовавшееся при этом «окно» не было устранено фиксацией брыжеек тощей и поперечной ободочной кишки. Завернувшаяся петля была некротизирована на рассто­ янии 20 см. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. Произ­ ведена резекция подвздошной кишки на протяжении 1 м с вы­ ведением проксимального и дистального концов на брюшную стенку. Умер через 8 ч после операции при явлениях эндотоксического шока. На вскрытии диагноз подтвержден.

Комментируя представленные примеры, хотелось бы обратить внимание на некоторые детали, соблюдение ко­ торых в ходе основного оперативного вмешательства помогает предотвратить развитие ранней послеопераци­ онной ОКН.

Основой профилактики послеоперационного спаеч­ ного процесса является бережное обращение с тканями, стремление избежать повреждения серозного покрова, а если таковое все-таки происходит — тщательная перитонизация десерозированных участков.

Необходимо также устранить все морфологические изменения в брюшной полости, способные составить ос­ нову для развития ОКН в послеоперационном периоде: ликвидировать «окна» после анастомозирования кишеч­ ных петель, разъединить существующие к моменту опе­ рации «старые» сращения сальника или отдельных ки­ шечных петель с париетальной брюшиной, ушить выпячивания и карманы брюшинного покрова. Все это

осложнения. Из этой группы в абсолютном большинстве наблюдений (57,3%) осложнения были представлены на­ гноением операционной раны. У 4,1% больных возникла несостоятельность швов межкишечного соустья после резекции кишки в условиях развивающегося перитонита. В 6,3% случаев отмечено прогрессирование имевшегося перитонита без несостоятельности швов, а в 3,8% — раз­ витие поздних отграниченных внутрибрюшинных гнойни­ ков. В остальных случаях осложнения были обусловлены сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой си­ стемы (28,5%) или развитием в послеоперационном пе­ риоде пневмонии у ослабленных больных. После опера­ ций по поводу острой тонкокишечной непроходимости умерло 168 (12,6%) больных. У 43,3% из них причиной смерти послужили инфекционные осложнения в брюш­ ной полости, у 40,5% — острые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 11,2% — пневмония и у 5,1 % — прочие осложнения.

У 41,4% больных этой группы летальный исход насту­ пил в первые 3 сут после операции, у 19,7% — на 4-10-е сутки и в остальных случаях — в более поздний период.

Хотелось бы подчеркнуть, что анализируемую группу составили лишь те больные, у которых диагноз острой тонкокишечной непроходимости с обязательным включе­ нием патогенетического компонента нарушения внутристеночной гемоциркуляции не вызывал сомнений. Исклю­ чены из анализа больные с эпизодическим нарушением кишечной проходимости, протекавшим по типу кишечных колик, быстро устраненным применением простых лечеб­ ных мероприятий. Таким образом, если ориентироваться на истинную, состоявшуюся острую тонкокишечную не­ проходимость, то она остается актуальной проблемой не­ отложной абдоминальной хирургии, решение которой тре­ бует дальнейших интенсивных усилий исследователей и практических хирургов.

Глава 7

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ

НЕПРОХОДИМОСТЬ

Среди всех форм острой кишечной непроходимости на долю толстокишечной приходится 29-40% [Кочнев О. С, 1984; Шапошников Ю. Г. и др., 1984; Dinstl К.

у лиц пожилого и старческого возраста. По данным Э. В. Луцевича и соавт. (1982), в этой группе она составляет 52,9%.

Толстокишечная непроходимость развивается при самых различных заболеваниях, однако наиболее часто при опухолях толстой кишки. Они являются причиной непроходимости в 90-96% случаев [Королев Б. А. и др., 1984; Юхтин В. И. и др., 1984; Аскерханов Р. П. и др., 1985]. Несколько меньше эта цифра в более ранних работах иностранных авторов: 49-66,2% [Besker W., 1975; Burne J., 1960; Gerber A. et al., 1962; Green W., 1969]. Многие хирурги отмечают увеличение удельного веса опухолевой обтурационной непроходи­ мости толстой кишки в последние годы [Стручков В. И., 1956; Вечеровский И. Ф. и др., 1984; Bobrinski A. et al., 1979; Serafini D. et al., 1986].

Второй формой толстокишечной непроходимости является заворот разных отделов ободочной кишки, ко-