3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

методов, используемых для детоксикации, при лечении запущенных форм низкой тонкокишечной непроходи­ мости, сопровождавшихся развитием перитонита, ис­ пользуют гемосорбцию, лимфосорбцию и энтеросорбцию.

Гемосорбцию проводят с помощью аппарата УЭГ-1, трансфузионного аппарата AT или других аппаратов аналогичного назначения. Используют стандартные уг­ леродные гемосорбенты СКН серий 2М, ЗМ, 4М, 1К [Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1985]. Перед на­ чалом сорбции флакон с сорбентом промывают 400 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлени­ ем 10 000 ЕД гепарина и заполняют 200 мл 10% плацентарного альбумина. В большинстве случаев ге­ мосорбцию проводят вено-венозным способом с забо­ ром крови из подключичной вены и возвратом ее в одну из периферических вен. У больных с катетериза­ цией брюшной аорты кровь забирают из катетера и возвращают в подключичную вену. Скорость перфузии составляет 80-120 мл/мин, продолжительность сеан­ са — 90-120 мин.

Впоследние годы мы использовали гемосорбцию лишь у больных с ОКН, оперированных на фоне развив­ шегося разлитого перитонита с признаками выраженного эндотоксикоза. Помимо общеклинических и биохимичес­ ких лабораторных показателей, об эффекте гемосорбции судили по снижению уровня эндотоксемии, определяемого

спомощью биологического теста с простейшими.

Впоследнее десятилетие в лечении эндогенной ин­ токсикации, обусловленной печеночно-почечной не­ достаточностью, механической желтухой, гнойным пери­ тонитом, острой кишечной непроходимостью, деструк­ тивным панкреатитом и другими заболеваниями, стали широко применять метод экстракорпоральной детоксикационной лимфосорбции.

Лимфатическая система при воспалении имеет осо­ бое значение не только в поддержании водного равнове­ сия, но и в удалении микроорганизмов, патологических агентов из очага воспаления, токсических метаболитов и клеточных остатков. Лимфа обладает высокой фермен­ тативной активностью, принимает активное участие в резорбции и транспорте мочевины, билирубина, креатинина. Токсические вещества скапливаются в больших количествах в межклеточном пространстве в результа­ те нарушения микроциркуляции, что обусловливает на­ растание общей эндогенной интоксикации. При разгруз­ ке лимфатической системы путем дренирования грудного протока улучшается микроциркуляция и осуще­ ствляется удаление токсических веществ из межклеточ­ ных пространств и очага воспаления.

Для обнаружения и дренирования терминального отдела грудного протока чаще всего применяют гори­ зонтальный доступ в левой надключичной ямке. Ис­ пользуют управляемый лимфоток, что позволяет регу­ лировать объем суточной лимфопотери. В первые 4- 5 сут ввиду высокой токсичности выделение лимфы поддерживают непрерывно. В качестве лимфосорбента используют хорошо зарекомендовавшие себя азотсодер­ жащие активные угли марки СКН. Количество выделяющейся лимфы в среднем составляет 2-3 л в сутки. Применяя лимфостимуляцию, нам удавалось получать по 4-5 л, достигая этим более выраженного детоксикационного эффекта.

Мы использовали у 65 больных различные спо­ собы очищения лимфы — рециркуляционный, капель­ ный, статический и лимфаферез [Петров В. П. и др., 1986].

При рециркуляционном способе лимфу собирают во флакон и с помощью роликового насоса для перфу­ зии жидкостей (можно использовать аппарат для пер-

фузии крови AT-196) пропускают через колонку с сор­ бентом со скоростью 60-80 мл/мин и возвращают обратно в первый флакон. Время сорбции составляет 20-30 мин.

При капельном методе собранную во флакон с ан­ тикоагулянтом лимфу пропускают через колонку с сор­ бентом и сразу же реинфузируют внутривенно. Ско­ рость реинфузии лимфы должна быть такой же, как и при поступлении ее из грудного протока во флакон сбора.

При статическом способе в собранную лимфу до­ бавляют сорбент. Сорбцию осуществляют периодиче­ ским переворачиванием флакона лимфы с сорбентом в течение времени, необходимого для заполнения лимфой другого флакона. Обычно при хорошей лимфорее это составляет 2-3 ч. При проведении лимфафереза собран­ ную во флакон лимфу (с помощью рефрижераторной центрифуги при 1500 об/мин в течение 20 мин) разде­ ляют на лимфоконцентрат, состоящий из форменных эле­ ментов, и лимфоплазму. В дальнейшем лимфоплазму пропускают через колонку с сорбентом, соединяют с ра­ нее отделенными лимфоцитами и реинфузируют внутри­ венно.

Для применения каждого способа лимфосорбции имеются свои показания. Рециркуляционный способ ис­ пользуют при длительно сохраняющейся высокой ток­ сичности лимфы, при нормальных или незначительно сниженных показателях иммунной системы. Капельный способ показан при вялотекущем общем перитоните или отграниченных его формах; недостаточном лимфооттоке (1 л и менее за сутки); нормальных или незна­ чительно сниженных показателях иммунной системы: предполагаемом непродолжительном сроке лимфосорб­ ции; имеющихся признаках сердечно-легочной недоста­ точности.

184 Глава 6

Статический способ применяют при необходимости проведения длительной лимфосорбции; высокой токсич­ ности лимфы. Лимфаферез используют при исходной лейко- и лимфопении; высокой токсичности лимфы; ис­ ходном дефиците иммунных показателей.

Перечисленные показания к выбору способа детоксикации не рассматривают как абсолютные и постоян­ ные. При изменении условий (общее состояние больно­ го, течение заболевания) можно переходить от одного способа к другому или к их комбинациям.

Положительный эффект достигается при примене­ нии всех методов лимфоочищения, однако при стати­ ческом, рециркуляционном и капельном способах на углях оседают или разрушаются до 30% лимфоцитов, причем в большей мере страдают молодые клетки. На

При лимфаферезе эти изменения наблюдаются в зна­ чительно меньшей степени и наступают гораздо позже. Так, количество Т-лимфоцитов снижается лишь в 2 раза и только через 12 дней, В-лимфоцитов — через 8 дней. Это позволяет использовать лимфаферез более длительное время — до 2 нед.

Эффективность детоксикации лимфы оценивают по динамике содержания различных метаболитов. Доста­ точно информативным являются показатели билируби­ на, креатинина и азота мочевины. По нашим данным, снижение их отмечено соответственно на 77; 78,5 и 95%.

Важное значение в определении токсичности лим­ фы придают парамецийному тесту и определению уров­ ня средних молекул (методом спектрофотометрии). При проведении парамецийного теста определяют продолжи­ тельность жизни простейших (парамеций), которая зави­ сит от токсичности лимфы. Исследование уровня сред-

них молекул также имеет важное значение, так как они включают в себя пептиды с молекулярной массой от 500 до 5000, которые обладают отчетливо выраженной токсичностью.

По нашим данным, при всех методах лимфосорбции степень токсичности по парамецийному тесту снижалась с 37,3 до 58,6%, по уровню средних молекул — с 32,7 до 51,4%. Лучшие результаты детоксикации лимфы по обоим тестам получены при статическом методе лим­ фосорбции.

Важным компонентом лечения тонкокишечной ОКН является предотвращение и лечение инфекцион­ ных осложнений. Эта задача особенно актуальна при низкой тонкокишечной непроходимости, поскольку в подвздошной кишке в условиях ишемии и пареза со­ здаются благоприятные условия для вегетации патоген­ ной анаэробной микрофлоры.

С этой целью при тонкокишечной непроходимости применяют внутриаортальные инфузии с антибиотиками в сочетании с препаратами, улучшающими реологию крови (реополиглюкин) и функцию микроваскулярного ложа (трентал, компламин). Это способствует доставке антибиотиков в ткани кишечной стенки и обеспечению более эффективного превентивного антибактериального эффекта.

Использование метода в последние годы более чем в 80 наблюдениях при лечении наиболее тяжелых форм ОКН подтвердило его практическую целесообраз­ ность.

Катетеризацию аорты осуществляют через одну из бедренных артерий по Сельдингеру. Конец катетера ус­ танавливают на уровне XI—XII грудных позвонков. Внут­ риаортальные инфузии можно проводить непосредствен­ но из флаконов (с помощью аппарата AT-196 или через систему при закреплении флакона на высоте 3,5-4 м),

186 Глава 6

а также с помощью шприца. Скорость инфузии состав­ ляет 10-75 мл/мин. После завершения инфузии в катетер устанавливают «гепариновый замок». Суточный объем внутриаортальных инфузии может составить до 50-60% общего объема вливаний. В состав инфузата вводят: низкоконцентрированные солевые растворы, 5% раствор глюкозы, спазмолитические препараты (2 мл компламина с 4 мл но-шпы; эуфиллин до 20 мл 2,4% раствора), препараты, улучшающие реологию крови (5 мл трентала, 400 мл реополиглюкина), антибиотики широкого спектра, предназначенные для внутривенного введения, протеин, альбумин, гемодез. Продолжитель­ ность лечения 5-8 сут.

Еще одной общей задачей лечения больных с различ­ ными видами тонкокишечной непроходимости в после­ операционном периоде является восстановление соб­ ственной моторной функции тонкой кишки. Это осуществляется с помощью различных методов. Наибо­ лее эффективной обоснованно считают длительную перидуральную анестезию. Мы использовали ее более чем у 500 больных с тонкокишечной непроходимостью с хоро­ шим эффектом.

Постановку катетера осуществляют в 1-2-е сутки после операции, а в тех случаях, когда не производят ре­ зекцию тонкой кишки и не требуется ее интубация, кате­ тер ставят в перидуральное пространство на операцион­ ном столе.

Пункцию перидурального пространства производят на уровне VII—VIII грудных позвонков, чтобы обеспечить распространение анестетика на V-IX грудные сегменты и добиться блокады корешков.

Под местной анестезией 0,25-0,5% раствором но­ вокаина (10-15 мл) пункционную иглу вводят в пери­ дуральное пространство, после чего через иглу кверху на высоту одного-двух позвонков вводят фторопластовый

катетер. Убедившись в свободном поступлении анесте­ тика, катетер фиксируют подшиванием к коже и выводят на уровень надплечья, закрепив полоской лейкопласты­ ря. Канюлю иглы закрывают заглушкой. Введение ане­ стетика в перидуральное пространство начинают с пробной дозы, составляющей половину разовой лечебной дозы препарата. При отсутствии гипотонии и других гемодинамических изменений в ответ на введение «пробной дозы» переходят к регулярному 4- или 8-крат­ ному введению лечебных доз препарата (тримекаин, лидокаин в стандартных дозировках).

У абсолютного большинства больных (80%) обезбо­ ливающее действие начинается через 15-20 мин после введения и сохраняется на протяжении 1,5-2,5 ч. При отсутствии прогрессирующего перитонита перистальтика кишечника восстанавливается в среднем через 12-20 ч после начала лечения, что по срокам в 2 раза быстрее, чем в аналогичных наблюдениях без использования длительной перидуральной анестезии.

Резекция кишки в лечении тонкокишечной непроходимости

Резекция тонкой кишки как компонент оперативно­ го вмешательства при острой кишечной непроходимости заслуживает особого рассмотрения. Многие вопросы, связанные с этим этапом, остаются сложными и не по­ лучили еще своего окончательного разрешения.

Прежде всего это относится к трудностям определе­ ния жизнеспособности кишки и объема ее резекции. На эти трудности указывали многие хирурги [Юдин С. С, 1938; Джанелидзе Ю. Ю., 1938; Перельман М. И., 1947; Стручков В. И., 1959; Скрипниченко Д. Ф., 1966; Сигал М. 3., Розенгартен М. Ю., 1976, и др.]. С неправильной

188 Глава 6

оценкой жизнеспособности кишки и вследствие этого неадекватным определением объема резекции связаны многие послеоперационные осложнения при ОКН и прежде всего несостоятельность швов анастомозов [Стручков В. И., 1959; Вишневский А. А., Левит В. С, 1963; Потапенко В. Г., Максимов С. С, 1982; Кравчук Н. П., 1985, и др.].

Наиболее распространенные критерии определения жизнеспособности кишки — пульсация сосудов бры­ жейки, наличие перистальтики кишки, цвет серозного покрова — нельзя считать достоверными даже при на­ блюдении в течение нескольких минут в условиях со­ гревания сомнительной кишки салфетками, смоченными теплым стерильным раствором. В литературе представ­ лены многочисленные наблюдения, когда внешние при­ знаки относительного благополучия сочетались с обшир­ ным некрозом слизистой оболочки [Скрипниченко Д. Ф., 1966; Сигал 3. А., Розенгартен М. Ю., 1982; Gerota D., 1972, и др.].

Не привело к существенному улучшению положе­ ния применение функциональных, медикаментозных проб [Иванов В. В., 1966] или введения в сосудистое русло красителей [Кочнев О. С, 1967, 1984; Dineen L., 1966, и др.]. В связи с этим в неотложной абдоминальной хи­ рургии существует правило, диктующее необходимость выполнения резекции кишки не только в случае ее явной нежизнеспособности, но и при обоснованных со­ мнениях в ее жизнеспособности [Норенберг-Чарквиа- ни А. Е., 1956; Стручков В. И., 1981, и др.]. Это правило применимо, когда речь идет о резекции относительно небольшого участка кишки без тяжелого разлитого пе­ ритонита у больного с сохраненными компенсаторными резервами. Если же вопрос стоит об обширной или субтотальной резекции тонкой кишки, да еще у пожило­ го ослабленного больного, то при отсутствии безуслов-

ных признаков необратимых изменений в кишечной стенке риск выполнения такого пособия нередко конку­ рирует с риском выжидательной тактики. В подобной ситуации в некоторых, особенно зарубежных, работах рекомендуется тактика запланированной релапаротомии через 10-12 ч («Second look operation»), во время кото­ рой изменения в кишке оценивают с большей достовер­ ностью [Buel М., 1957; Rob R., 1957; Girvin L., 1966, и др.]. В. М. Буянов и др. (1984) с этой целью исполь­ зуют лапароскопию через специально оставляемую в брюшной стенке металлическую гильзу.

Не менее сложным, чем установление показаний к резекции кишки, является вопрос об определении гра­ ниц резекции. Даже небольшие изменения в состоянии микроваскулярного ложа кишечной стенки могут реша­ ющим образом неблагоприятно сказаться на заживле­ нии межкишечного соустья. В настоящее время для профилактики несостоятельности шва анастомоза при некрозе кишки большинство авторов рекомендуют про­ изводить резекцию, отступя 30-40 см в проксималь­ ном направлении и 15—20 см в дистальном [Румян­ цев В. В., 1958; Астапенко В. Г., Максимов С. С, 1982; Савельев В. С. и др., 1986, и др.]. При небольших по объему резекциях в среднем отделе тонкой кишки выполнение этого правила в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако, когда речь идет об об­ ширных и субтотальных резекциях тонкой кишки или когда резекцию необходимо производить в непосред­ ственной близости от илеоцекального угла, могут воз­ никнуть значительные трудности. Тогда методы объек­ тивной оценки состояния внутристеночного кровотока приобретают особое значение. Одним из таких методов, доступность и практическая рациональность которого получала подтверждение в последние годы, является метод трансиллюминационной тензометрии, предложен-

ный в 1971 г. 3. М. Сигалом. Мы применяем модифи­ цированный метод Сигала, используя источник холодно­ го света, что упростило подготовку прибора к работе и повысило объективность результатов исследования [Ерюхин И. А. и др., 1982].

Аппарат состоит из трех основных узлов: I — рабочая головка; II — система подсветки; III — система регулиру­ емого давления (рис. 4.).

Рис. 4. Схема устройства для трансиллюминационной тензометрии. Объяснение в тексте.

Рабочая головка прибора представляет собой ци­ линдр (3), покрытый сверху тонкой резиновой мембра­ ной (1). Сбоку к цилиндру припаяна трубка (5), на ко­ торой укреплена прижимная рабочая бранша со стеклом

(2). Для установления бранши в определенном положе­ нии имеется фиксатор (4). К нижней части цилиндра фиксируется стекловолоконный световод (6) от источни-