3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

является раннее направление на госпитализацию. У этих больных длительность заболевания обычно не­ большая, явления обезвоживания и эндотоксикоза выра­ жены нерезко.

При втором варианте, более характерном для боль­ ных пожилого и старческого возраста, клиническая карти­ на развивается исподволь, постепенно, без яркой манифес­ тации, что, однако, не свидетельствует о меньшей тяжести патологического процесса. Позднее обращение и поздняя госпитализация наряду с более выраженными патоморфологическими последствиями приводят к декомпенсации важных жизненных функций, метаболическим нарушени­ ям, развитию обезвоживания и эндотоксикоза. Наиболее тяжелая ситуация возникает на том этапе процесса, когда на расстройства, обусловленные острой кишечной непро­ ходимостью, наслаивается развивающийся перитонит с его сложными и грозными патогенетическими механиз­ мами.

Впервом случае задачи анестезиолога по участию

впредоперационной подготовке существенно упроща­ ются.

Мероприятия по опорожнению желудочно-кишеч­ ного тракта могут быть ограничены однократным вве­ дением толстого зонда и опорожнением желудка. В операционной повторно вводят зонд для опорожнения желудка от содержимого, скопившегося в нем за пери­ од подготовки. После этого зонд извлекают.

Также одномоментно перед операцией опорожня­ ют мочевой пузырь. Если на фоне выраженного боле­ вого синдрома отмечается рефлекторная задержка мочи, опорожнение мочевого пузыря осуществляют катете­ ром.

Проведение инфузионной терапии в течение 1,5- 2 ч у данной группы больных также не вызывает осо­ бых затруднений. Темп инфузии может быть достаточ-

но высоким, обеспечивающим введение за этот срок до 1-2 л жидкости. При этом для предотвращения транс­ капиллярной миграции Г. А. Рябов (1983) рекомендует на каждый 1 л раствора вводить 12-13 г сухого веще­ ства альбумина или 200 мл плазмы. Перед операцией проводят также гигиеническую подготовку кожных покровов в зоне предполагаемого вмешательства.

При втором варианте развития ОКН задачи пред­ операционной подготовки значительно усложняются. Это касается всех ее компонентов. Опорожнение желу­ дочно-кишечного тракта с помощью зонда, вводимого в

желудок, осуществляют постоянно. Также постоянно в течение всего подготовительного периода сохраняется катетер в мочевом пузыре с целью почасового (а иног­ да и поминутного) контроля диуреза в ходе инфузионной терапии.

Инфузионная терапия призвана обеспечить выпол­ нение нескольких задач. Прежде всего — это устране­ ние волемических расстройств, степень которых опреде­ ляется показателями ОЦК и его компонентов. Сложность этой задачи связана с ограниченными сро­ ками подготовки и в то же время — с необходимостью соблюдения осторожности в увеличении темпа инфузии (особенно у пожилых больных) на фоне сердечнолегочной декомпенсации. Основными критериями для оценки достаточности инфузионной терапии и ее темпа являются показатели ЦВД, гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза. Многие авторы [Цыбуляк Г. Н., 1979; Рябов Г. А. и др., 1983; Кочнев О. С., 1984] рекомендуют измерять ЦВД через каждые 15-20 мин или после введения 400-500 мл того или иного раство­ ра. При быстром увеличении ЦВД до 200 мм вод. ст. и выше темп инфузии необходимо уменьшить.

Не менее сложной является и другая задача инфузи­ онной терапии — устранение тканевой гипогидрации. Эта

задача не может быть выполнена в пределах предопера­ ционной подготовки. Выполнение ее продолжается в ходе анестезиологического обеспечения операции, в дальней­ шем — в послеоперационном периоде. При этом неред­ ко требуются весьма значительный объем (до 70-100 мл и более на 1 кг массы тела больного) и достаточно слож­ ный состав вводимых инфузионных сред. Однако чаще анестезиологу приходится использовать те среды, которые имеются в его распоряжении, комбинируя введение ра­ створов электролитов, глюкозы, полиглюкина и низкомо­ лекулярных декстранов.

Нередко в ходе предоперационной подготовки воз­ никает необходимость регулировать темп введения жид­ кости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемоди­ намики на уровне, допускающем возможность начала операции.

В связи с этим в ходе предоперационной подготов­ ки наряду с определением ЦВД и почасового диуреза необходимо постоянно контролировать частоту сердеч­ ных сокращений, их ритмичность, уровень систолическо­ го и диастолического артериального давления, адекват­ ность внешнего дыхания. Для комплексной оценки этих показателей целесообразно использовать мониторное наблюдение.

Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной под­ готовки осуществляется детоксикация организма больно­ го. Естественно, что полноценное решение этой задачи может быть связано только с адекватным оперативным вмешательством и проведением специальных мероприя­ тий по борьбе с эндотоксикозом в послеоперационном периоде.

114 Глава 5

Особое место среди мероприятий предоперационно­ го периода занимает превентивная антибактериальная терапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. По данным многих авторов [Стручков В. И., 1973; Мазу­ рин М. Ф. и др., 1981; Shatila W., 1975, и др.], частота инфекционных послеоперационных осложнений при ки­ шечной непроходимости составляет от 11 до 42%. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшими из кото­ рых являются дисбактериоз и перемещение в прокси­ мальные отделы кишечника несвойственной им микро­ флоры, снижение секреторного иммунитета и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодепрессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнительная травма тканей и механическое разру­ шение биологических барьеров (брюшины, кишечной стенки), неизбежные в ходе вмешательства, создают до­ полнительные предпосылки для развития инфекционно­ го процесса. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентра­ ции антибактериальных препаратов может оказаться полезным и решающим фактором в послеоперацион­ ном течении заболевания.

Вопрос этот специально изучали в клинике приме­ нительно к двум антибиотикам: канамицина сульфату и цефазолину [Рухляда Н. В., 1983]. Выбор антибиоти­ ков определялся широтой спектра их действия, высокой активностью в отношении большинства возбудителей инфекционных осложнений при острых заболеваниях органов брюшной полости.

При экспериментальном и клиническом изучении фармакокинетики этих препаратов при странгуляционной и обтурационной ОКН было установлено, что пик их концентрации в тканях органов брюшной по­ лости и внутрибрюшинном экссудате наступал к концу

1-го часа после внутримышечного введения, а снижение эффективной концентрации наступало через 3-4 ч. Это и определило методику превентивной антибактериаль­ ной терапии у больных с ОКН. Использование этой методики, начиная с 1979 г., позволило снизить частоту тяжелых послеоперационных инфекционных осложне­ ний при всех формах острой кишечной непроходимости с 19,3 до 13,2%.

Следует подчеркнуть, что изложенную программу предоперационной подготовки можно расценивать лишь как ориентировочную. Конкретный объем и содержа­ ние лечебных мероприятий определяются индивидуаль­ но в зависимости от формы ОКН, тяжести процесса, возраста больных и наличия у них сопутствующих за­ болеваний. Однако при индивидуальных различиях в программе подготовки установочные ее требования необходимо соблюдать, и общий срок предоперационно­ го периода при установленном диагнозе и показаниях к операции не должен превышать 1,5 ч.

Особенности анестезиологического обеспечения

Комплексное многокомпонентное анестезиологичес­ кое обеспечение оперативного вмешательства по пово­ ду острой кишечной непроходимости является непос­ редственным продолжением лечебных мероприятий, начатых в подготовительном периоде, на фоне которых осуществляется собственно анестезия.

Г. А. Рябов и соавт. (1983) обращают особое вни­ мание на начальный период анестезии. Вводный наркоз следует проводить по возможности быстро. Непосред­ ственно перед введением анестетиков (например барбитуратов) внутривенно вводят 5 мг тубокурарина-

хлорида или другого недеполяризующего релаксанта для исключения регургитации, связанной с фибрилляцией мышц и повышением внутрижелудочного давления, ко­ торые наблюдаются в случае использования деполяри­ зующих релаксантов. С этой же целью вспомогатель­ ную вентиляцию легких на данном этапе проводят кислородом через маску наркозного аппарата лишь при явном угнетении внешнего дыхания и чрезвычайно осторожно, а после введения деполяризующих релаксан­ тов непосредственно перед интубацией авторы реко­ мендуют выполнять прием Селлика [Sellick В., 1961]. Пищевод прижимают придавливанием гортани к позво­ ночнику. После интубации трахеи сразу же раздувают манжетку на трубке, затем в желудок вновь вводят зонд для опорожнения проксимальных отделов желу­ дочно-кишечного тракта.

Выбор основного ингаляционного анестетика опре­ деляется материальным обеспечением и опытом анес­ тезиолога, однако у пожилых ослабленных больных с признаками сердечно-сосудистой или печеночной не­ достаточности предпочтительнее использовать фторотан.

Неингаляционные виды анестезии используют при ОКН крайне редко, поскольку оперативное пособие тре­ бует широкого доступа, хорошего обзора, достаточной релаксации мышц брюшной стенки. Лишь в том слу­ чае, если у резко ослабленных больных операция носит заведомо паллиативный характер и не сопровождается обширной ревизией брюшной полости, могут быть ис­ пользованы другие виды анестезии (местная, внутри­ венная). В руках опытного анестезиолога при наличии высококвалифицированной хирургической бригады и при небольших сроках заболевания эффективна перидуральная анестезия или комбинированные виды анесте­ зиологического пособия. За последние годы в нашей

клинике из 644 операций ингаляционный эндотрахеальный наркоз использован у 589 больных (91,5%), мест­ ная анестезия — у 8 (1,2%), перидуральная — у 27 (4,2%), внутривенный наркоз — у 6 (0,9%) и комби­ нированное обезболивание — у 14 больных (2,2%).

В ходе анестезии и при выводе из наркоза осуще­ ствляют контроль за основными параметрами жизне­ обеспечения на основе клинических критериев или данных мониторного наблюдения.

Наиболее грозным осложнением анестезии оправ­ данно считают регургитацию в трахеобронхиальное де­ рево кислого желудочного содержимого. Чаще это слу­ чается при вводе в наркоз, но может произойти и на завершающем этапе, после дезинтубации трахеи. При этом в случае, если содержимое желудка имеет рН ниже 2,5, возникает острый распространенный бронхоспазм (синдром Мендельсона).

Если, несмотря на проведение всех профилактиче­ ских мероприятий, регургитация произошла, необходимо выполнить тщательную санацию трахеобронхиального дерева путем промывания его изотоническим раство­ ром натрия хлорида, 1-2% раствором натрия гидрокар­ боната. Дополнительно внутривенно вводят эуфиллин (5—10 мл 2,4 % раствора), применяют глюкокортикоиды (до 300 мг гидрокортизона) и антигистаминные пре­ параты (тавегил, супрастин) в стандартных дозах.

Задачи и содержание оперативного пособия

Хирургическое вмешательство по поводу острой ки­ шечной непроходимости — одна из наиболее сложных операций в неотложной абдоминальной хирургии. Тех­ нические трудности еще более возрастают, если опера-

цию выполняют повторно, после уже перенесенных боль­ ным вмешательств. Боязнь нанести больному дополни­ тельный вред в ходе операции в условиях выраженного спаечного процесса и переполнения содержимым кишеч­ ных петель иногда связывает активность хирургов, по­ буждает их искусственно изыскивать основания для отказа от неотложного пособия, подмены его неоправ­ данно длительным, излишне настойчивым проведением консервативных мероприятий. Именно поэтому средние сроки от поступления в стационар до начала операции у больных с ОКН, как правило, существенно превышают аналогичные показатели при других неотложных хирур­ гических заболеваниях живота. Так, по нашим данным, из 1331 больного, поступившего в неотложном порядке и оперированного по поводу механической тонкокишеч­ ной непроходимости, в первые 2-4 ч после поступления операция выполнена у 912 (68,5%), через 5-8 ч — у 112 (8,4%), 9-12 ч — у 151 (11,3%), 13-24 ч — у 80 (6,0%), 25-48 ч — у 34 (2,6%) и свыше 48 ч — у 42 (3,2%) больных.

Необходимо подчеркнуть высокие требования к организации неотложного хирургического пособия при ОКН. Операцию с самого начала необходимо выпол­ нять бригадой из трех человек с непременным участи­ ем самого квалифицированного из имеющихся в нали­ чии хирургов. Нередкой и досадной ошибкой следует считать начало операции двумя хирургами из дежурной бригады, которым старший, ответственный хирург пору­ чает выполнить лапаротомию и ревизию, а сам подклю­ чается к операции только в случае возникновения ос­ ложнений или вынужденного расширения объема вмешательства (например, для резекции кишки). Самы­ ми важными, сложными и ответственными этапами операции являются вскрытие брюшной полости и ее ре­ визия. Уже на этих этапах нередко возникает повреж-

дение одного из полых органов, включенных в спаеч­ ный процесс, особенно при переполнении кишечных петель содержимым. Кроме того, сам морфологический субстрат непроходимости может оказаться сложным для трактовки, что усугубляет травматичность ревизии, если ее проводят два малоопытных хирурга из недоста­ точного доступа при неполноценной мышечной релак­ сации.

Наиболее типичным доступом при лечении ОКН является среднесрединная лапаротомия. При необходи­ мости разрез может быть расширен кверху или книзу. При наличии на брюшной стенке рубцов после ранее перенесенных операций вскрытие брюшной полости лучше осуществить выше или ниже края рубца, чтобы избежать повреждения припаявшейся к рубцу петли кишки. После вскрытия брюшины из брюшной полости удаляют патологическое содержимое (транссудат, экс­ судат, кишечное содержимое), если оно имеется. Затем осторожным поэтапным рассечением спаек освобожда­ ют края брюшной стенки на всем протяжении ее раз­ реза, брюшную полость отграничивают стерильным бе­ льем и начинают следующий этап операции — ревизию брюшной полости с целью установления при­ роды непроходимости.

Общим принципом этого этапа являются его после­ довательность и щадящий характер. Ревизии кишечных петель необходимо предпослать блокаду корня брыжей­ ки тонкой и поперечной ободочной кишок. Для опреде­ ления уровня непроходимости используют визуальную оценку поперечного размера различных сегментов ки­ шечника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда переполнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. Ориентировка по этому признаку может быть затруднена, если операцию выполняют в поздние сроки в условиях разлитого пе­ ритонита, когда присоединяется выраженный парез, а из-

120 Глава 5

менения париетальной брюшины распространяются на все отделы кишечника.

В наших наблюдениях механическое препятствие (неонкологической природы) располагалось на уровне тощей кишки у 15,3% больных, в зоне подвздошной кишки — у 73,2%, в восходящей ободочной кишке — у 1,8%, в поперечной ободочной — у 2%, в нисходя­ щей ободочной кишке — у 0,3% и в сигмовидной ободочной кишке — у 7,4%.

После установления причины и уровня непроходимо­ сти оперативное пособие сводится к решению ряда после­ довательных задач:

1)устранению непроходимости кишечника;

2)оценке жизнеспособности кишки в зоне препят­ ствия;

3)определению показаний к резекции кишки и дрени­ рованию кишечной трубки;

4)ликвидации (по возможности) основного заболева­ ния, вызвавшего ОКН, и устранению причин реци­ дива непроходимости;

5)санации и дренированию брюшной полости при на­ личии перитонита.

Важным принципом устранения кишечной непрохо­ димости следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механи­ ческое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным — от об­ ширной резекции кишки до наложения разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья. Мы устранили непроходимость без резекции кишки у 913 больных (68,6 %), с резекцией кишки — у 410 (30,8%). У 8 больных (0,6%) непроходимость была лик-