3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Анализ видового состава бактериальной микрофло­ ры показал сглаживание, а в ряде случаев исчезно­ вение нормального градиента микроорганизмов от про­ ксимальных отделов тонкой кишки к дистальным. Особенно это касалось аэробных видов, среди которых доминировали штаммы кишечной палочки, энтеробактера и энтерококков. Концентрация кишечной палочки и энтеробактера в верхнем отделе кишечника коле­ балась от 6,0 • 103 до 1,9 • 109 КОЕ/мл, составляя в среднем 5,0 • 108 КОЕ/мл, для энтерококков — 1,3 • 108 КОЕ/мл.

В дистальных отделах тонкой кишки число энтеробактерий находилось в пределах 2,7 • 103-3,0•109 КОЕ/мл, в среднем — 5,3 • 108 КОЕ/мл. В половине случаев выявлялись клебсиеллы и синегнойная палочка со сред­ ней бактериальной концентрацией 109 КОЕ/мл и 2,0 • 105 КОЕ/мл соответственно. У всех обследованных больных в дистальных отделах тонкой кишки обнаруже­ ны фекальные стрептококки, бактериальная концентра­ ция которых достигала 6,2 • 108 КОЕ/мл, что соответство­ вало их числу в толстой кишке.

Анаэробный компонент микрофлоры выявлен в б случаях. При этом лакто- и бифидобактерии определя­ лись более чем в половине проб из проксимального отде­ ла кишки. Концентрация их колебалась от 3,6 • 103 до 7,0 • 105 КОЕ/мл, составляя в среднем 1,8 • 105 КОЕ/мл, что значительно превышало верхнюю границу нормы. Чис­ ло лакто- и бифидобактерии в подвздошной кишке дости­ гало 2,9 • 108 КОЕ/мл, а клостридий — 2 • 108 КОЕ/мл.

Таким образом, избыточная колонизация тонкой кишки является неотъемлемой частью патогенеза как кишечной непроходимости, так и перитонита. По мере прогрессирования патологического процесса в брюшной полости и нарастания пареза тонкой кишки происходит интенсивное заселение тощей и подвздошной кишки эн-

догенноq микрофлорой аэробного и анаэробного типов с бактериальным числом, в 1000 раз и более превыша­ ющим микробиоценоз этих отделов кишечника у здоро­ вых лиц. В значительной степени меняется соотношение микроорганизмов за счет увеличения аллохтонных форм, особенно в верхних отделах тонкой кишки.

По мнению А. В. Фролькиса (1989), одним из посто­ янных признаков избыточной колонизации тонкой кишки является мальабсорбция, которая в большинстве случаев касается белков, углеводов, жиров, электролитов и вита­ минов. Большинство исследователей ее возникновение связывают с нарушением внутрипросветного пищеваре­ ния вследствие конкурентной метаболизации пищи и сек­ рета микроорганизма (симбионтное пищеварение). Кроме того, имеются убедительные данные о снижение всасыва­ тельной способности энтероцитов в результате непо­ средственного воздействия бактерий на эпителий слизис­ той оболочки [Hill M., 1985]. При этом наиболее уязвимыми местами становятся щеточная каемка энтеро­ цитов и гликокаликс [Bjorneklett A. et al., 1985], что чаще всего связано с воздействием токсинов и токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятель­ ности бактерий. Так, повреждающее действие на слизис­ тую оболочку могут оказывать алкоголь и летучие жир­ ные кислоты, образующиеся в результате ферментации углеводов микроорганизмами [Chernov A. J. et al., 1973]. По данным М. Нill (1985), избыточная пролиферация мик­ рофлоры и особенно микробов фекального типа разруша­ ет желчь, способствуя, таким образом, высвобождению диоксихолевой кислоты, обладающей токсическим влия­ нием на слизистую оболочку. Бактерии типа Е. coli спо­ собны образовывать экзоэнтеротоксины, которые без видимых повреждений клеток слизистой оболочки нару­ шают чрезмембранный транспорт воды и электролитов [Смирнов К. В., 1990].

Нарушению функции энтероцитов способствует сни­ жение гидролиза жирных кислот в результате катаболиз­ ма продуктов липолиза избыточным количеством бакте­ рий [Gianella R. A. et al., 1984]. В ряде случаев избыточная бактериальная колонизация приводит к деге­ неративным изменением микроворсинок эпителиоцитов, набуханию митохондрий и эндоплазматического ретикулума.

Однако, согласно данным П. К. Ковальчука (1987), возможность прямого внедрения бактерий в неповрежден­ ную слизистую оболочку тонкой кишки в условиях ее избыточной колонизации до настоящего времени не под­ тверждена. Об этом свидетельствуют результаты сканиру­ ющей электронной микроскопии биоптатов, полученных от лиц, страдающих синдромом избыточной колонизации тон­ кой кишки, когда чрезвычайно редко удавалось увидеть микроорганизмы, прикрепленные к эпителиальной поверх­ ности слизистой оболочки [Bjorneklett A. et al., 1985]. Как показали исследования P. W. Levett и R. R. Daniel (1981), для адгезии микробов и их инвазии в слизистую оболоч­ ку имеет значение не только концентрация бактерий, но и их соотношение с соматическими клетками, напряженнос­ тью кислорода в тканях кишки, уровнем окислительновосстановительного потенциала слизистой оболочки. Поэтому не случайно, что наиболее частой причиной транслокации бактерий является гипоксия слизистой обо­ лочки [Deandhare R., 1980].

Как свидетельствуют данные литературы, уже через 5 мин после пережатия верхней брыжеечной арте­ рии наступают фрагментация и слущивание микро­ ворсинок щеточной каемки энтероцитов, а к 15-й ми­ нуте происходит разобщение эпителия и базальной мембраны [Mishina Y., Hozie Y., 1980; Yamamoto M. et al., 1980]. Подобные морфологические изменения слизистой оболочки происходят и при нарушении

микроциркуляции в стенке кишки [Морозов И. А. и др., 1988; Carey P., Rage M., 1989]. При этом, как пока­ зали исследования D. A. Parks и D. N. Granger (1983), в основе нарушения барьерных свойств эпителиоцитов лежит активация процессов перекисного окисле­ ния липидов в мембранных структурах клетки. Поэто­ му не случайными оказались результаты исследований R. Deandare (1980), в которых автор показал, что в условиях гипоксии кишечной стенки на эпителиальную выстилку оказывают повреждающее действие не только патогенные, но и обычные для кишечника бактерии. Заслуживают внимания и экспериментальные исследо­ вания D. Hammer-Hodges и соавт. (1974), при которых после временной полной или длительной частичной окклюзии верхней брыжеечной артерии кролики впада­ ли в эндотоксиновый шок. Но если кишечная микро­ флора у этих животных была ослаблена или удалена путем промывания желудочно-кишечного тракта анти­ бактериальными растворами, они не погибали.

Клинически установлена и экспериментально под­ тверждена транслокация бактерий при ожоговой болез­ ни, геморрагическом и травматическом шоке, сепсисе, ис­ тощении [Deitch E. A. et al., 1988; Zeigler Т. R. et al., 1988]. Во всех этих случаях, по мнению авторов, причи­ ной инвазии явились иммуносупрессия и гипоксия ки­ шечной стенки. В этой связи заслуживают внимания сведения, касающиеся нарушения барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки в условиях экспери­ ментальной модели шока, когда факторы гипоксии и уг­ нетения иммунной реактивности организма являются ключевыми в патогенезе органной недостаточности [Berg R. D., 1983; Dowyer Т. О. et al., 1988; Saadia R. et al., 1990]. J. W. Baker и соавт. (1988) установили, что у крыс, подвергнутых шоку в течение 90 мин, во всех случаях наблюдалась транслокация бактерий в порталь-

ную и системную гемоциркуляцию. Самая высокая час­ тота положительных посевов крови из портальной сис­ темы была отмечена при снижении системного давления до 80 мм рт. ст. и ниже [Deitch E. А., 1989]. При этом, как показали исследования Е. К. Steffen и соавт. (1988), грамотрицательные бактерии, такие как Е. coli, Proteus, Enterobacter, обладают более высокой способностью к транслокации, чем грамположительные микроорганизмы или облигатные анаэробы.

Имеются сведения о тонкой кишке как источнике интоксикации при других критических состояниях боль­ ных. Н. Н. Stone и соавт. (1974), проследив за большим числом пациентов с системным кандидозом, высказали предположение, а в последующем экспериментально обо­ сновали способность кишечных грибов проникать через слизистую оболочку и попадать в портальный кровоток. Авторы успешно применили полученные данные для про­ филактики кандидозной инфекции у ожоговых больных. В. Е. Kreger и соавт. (1980) установили, что 30% больных с сепсисом и грамотрицательной бактериемией не имеют определенного септического очага. Энтерококковую бак­ териемию наблюдали R. N. Garisson и соавт. (1982) у 42% больных с сепсисом. Авторы пришли к выводу, что генерализация инфекции связана с нарушением барьер­ ной функции тонкой кишки. Целенаправленное лечение в обоих случаях дало положительный результат.

По мнению С. J. Carrico (1986), транслокация бакте­ рий через эпителиальный покров тонкой кишки является пусковым механизмом развития полиорганной недоста­ точности у ослабленных больных. Подтверждением этого явились результаты бактериологических исследований, проведенных J. С. Marshall и соавт. (1988) у 250 реани­ мированных больных, позволившие сделать заключение о тонкой кишке как о скрытом источнике микробной инва­ зии и септицемии.

Известно, что бактерии, располагающиеся на поверх­ ности энтероцитов, могут воздействовать на структуры клеток молочной кислотой и жирными ненасыщенными кислотами, которые способны вызвать локальное сниже­ ние рН, а продуцируемые микроорганизмами энзимы гидролаз деконъюгируют и трансформируют стероиды и другие высокомолекулярные соединения цитоплазматических мембран [Umesaki J. et al., 1982; Chan R. et al., 1983].

Кроме того, адгезированные бактерии продуцируют протеазы, которые расщепляют дисахариды щеточной каемки энтероцитов и активно метаболизируют поверх­ ностные гликопротеиды, разрушая гликокаликс клетки [Bjorneklett A. et al., 1985]. В повреждении слизистой оболочки могут принимать участие и бактериальные эластазы, действующие непосредственно на щеточную каемку [Sherman P. et al., 1987].

Как показали электронно-микроскопические иссле­ дования, изменения достигают внутриклеточных струк­ тур [Gebbers J. et al., 1987]. При этом вначале происхо­ дит перераспределение энергетического аппарата клетки, а в последующем избыточная бактериальная пролифера­ ция разрушает микроворсинки эпителиоцитов, что приво­ дит к набуханию митохондрий и эндоплазматического ретикулума. Пролиферация микроорганизмов и выде­ ление энтеротоксина приводят к нарушению водно-элек­ тролитного обмена клетки [Смирнов К. В., 1990]. Проис­ ходит снижение энергетического потенциала, белковосинтезирующей функции энтероцитов и, как следствие, уменьшение активности ферментов, осуществляющих сокращение гидролаз и транспорт образующих моно­ меров в клетку через плазмолемму [Takeda Y. et al., 1983]. По данным Ю. Е. Полоцкого (1984), микро­ организмы, прикрепляясь к цитоплазме, способны из­ менять ее состояние, превращая золь в гель на уровне

цитоплазматической мембраны и прилежащего цитоплазматического матрикса. Этому способствует выделе­ ние бактериями специфических адгезивных веществ белковой и полисахаридной природы, которые позволяют микробам не только прикрепляться к слизистой оболоч­ ке, но и разрушительно воздействовать на энтероциты. Не случайно поэтому, что наибольшие скопления бакте­ рий обнаруживаются на участках слизистой оболочки с частично или полностью разрушенной апикальной мем­ браной.

Таким образом, одним из путей транслокации мик­ роорганизмов через слизистую оболочку является на­ рушение защитных механизмов и гибель эпителиоцитов под воздействием бактерий и их токсинов. Однако это не единственный путь инвазии бактерий в слизи­ стую оболочку. С. Tancrede (1986), на основании дан­ ных литературы и своих собственных наблюдений, выделил четыре основных пути транслокации микроор­ ганизмов: межклеточный, чресклеточный, с помощью фагоцитоза и через дефекты в слизистой оболочке. При этом характер и интенсивность инвазии, согласно данным автора, могут зависеть как от вида микроор­ ганизмов, адгезированных на поверхности эпителиоцитов, их вирулентности, так и от состояния защитно-компенса­ торных механизмов слизистой оболочки тонкой кишки.

С. L. Wells и соавт. (1986) считают, что кишечные бактерии захватываются макрофагами, транспортируют­ ся экстраинтестинально, а затем освобождаются от по­ гибших клеток. Степень транслокации, как было пока­ зано исследователями в экспериментах на крысах, значительно снижается при повреждении макрофагов. Ю. Е. Полоцким (1984) было установлено, что наибо­ лее вирулентные штаммы кишечных палочек способны проникать внутрь эпителиоцитов в цитофагосомах. В то же время R. Rothbaum и соавт. (1982) склонны

68 Глава 2

считать, что кишечная палочка может проникать лишь в отмирающие эпителиальные клетки. По данным К. А. Зуфарова (1976), чаще всего транслокация бакте­ рий осуществляется через секреторные ячейки опусто­ шенных бокаловидных клеток. По другим сведениям, наиболее вероятным путем проникновения микроорга­ низмов через слизистую оболочку являются щелевидные пространства, открывающиеся в результате гибели клеток эпителия [Юлдашев А. Ю., 1988].

В результате экспериментальных исследований R. D. Berg (1983) пришел к выводу, что иммуносупрессивная терапия неизбежно ведет к транслокации бакте­ рий через слизистую оболочку тонкой кишки и колони­ зацию ими лимфатических узлов брыжейки, селезенки, печени и почек. В дальнейшем было установлено, что в паренхиматозных органах бестимусных мышей бактерии присутствуют в 50% случаев, в то время как пересадка тимуса снижает их высеваемость до 7,8% [Berg R. D., 1985].

Дальнейшие исследования показали, что транслока­ ция кишечных бактерий в кровь и лимфу происходит не только при дефекте Т-клеточного звена иммунитета, но и при повреждении других звеньев иммунной системы [Bye W. et al., 1984; Deitch E. A. et al., 1986; Kelt K. et al., 1986]. Об этом свидетельствуют данные бактериологи­ ческого исследования у больных раком после радио- и химиолечения, а также после пересадки костного мозга и проведения иммуносупрессивной терапии [Brodey G. Р. et al., 1981; Dowyer Т. О. et al., 1988].

Сходные результаты были получены R. D. Berg и соавт., (1988) после применения антибиотиков и ле­ карственных препаратов, подавляющих иммунитет.

В наших наблюдениях (экспериментальные и кли­ нические исследования) наибольшей степени микроб­ ной инвазии были подвержены ворсинки, частично или

полностью лишенные эпителиального покрова [Ханевич М. Д., 1993]. Микробные тела в них располагались как одиночно, так и группами, образуя колонии. Наличие одновременно свободнолежащих бактерий в строме ворсинки и их группового расположения дало основание предполагать возможность размножения микробов в строме ворсинки.

В оголенных ворсинках микробные тела располага­ лись в виде колоний и в значительных количествах заполняли капсулы бокаловидных клеток.

Такая интенсивная колонизация микроорганизмами собственной пластинки приводила не только к ее некро­ зу, но и к частичному или даже полному отторжению ворсинки в просвет кишки. В таких случаях выражен­ ным изменениям подвергались мышечные волокна, где наряду с расслаиванием мышечных пучков формирова­ лись очаговые инфильтраты с участками острых дистро­ фических изменений и некробиоза мышц.

Согласно данным целенаправленных исследований, к подобному тотальному поражению всей стенки тонкой кишки приводят не только и не столько микроорганизмы и их продукты (экзо- и эндотоксины), освобождающиеся при разрушении микробов лейкоцитами, сколько продук­ ты разрушения самих лейкоцитов и прежде всего их лизосомальные ферменты [Ерюхин И. А., Белый В. Я., Вагнер В. К., 1989].

Полученные данные морфологических исследований слизистой оболочки тонкой кишки при кишечной непро­ ходимости свидетельствуют о сложной структурно-функ­ циональной перестройке кишечного эпителия, препятству­ ющей проникновению бактерий и токсинов из просвета кишки в кровь, лимфу и свободную брюшную полость. В начальных стадиях патологического процесса эти измене­ ния носят компенсаторный характер и направлены на повышение резистентности слизистой оболочки к воздей-

ствию патологических факторов со стороны просвета кишки. При тяжелых формах кишечной непроходимости эпителий утрачивает способность оказывать противодей­ ствие бактериальной колонизации слизистой оболочки. Происходит разобщение структурных и функциональных взаимоотношений между клетками кишечного эпителия, десквамация и отторжение эпителиоцитов, оголение и изъязвление верхушек ворсинок и, как следствие, трансло­ кация бактерий из просвета кишки на собственную пла­ стинку. Этому способствует снижение секреторной ак­ тивности бокаловидных клеток, уменьшение количества и функциональной активности межэпителиальных лимфо­ цитов, макрофагов собственной пластинки. Нами выявле­ ны два пути транслокации бактерий: через поврежденный эпителиальный слой и через лишенные секрета гранулы бокаловидных клеток. Обнаруженные в ряде случаев в стенке кишки колонии микробов дают возможность пред­ положить размножение бактерий в строме ворсинки. Именно в этих местах установлены распространенные дегенеративно-дистрофические поражения слизистой обо­ лочки в виде эрозивно-язвенного дефекта или флегмонозного энтерита. В таких случаях после санации очага ин­ фекции и полости брюшины, устранения непроходимости кишка становится основным источником бактериемии.