3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

диагностики и лечения. Вначале изложены общие вопросы кишечной непроходимости, затем в таком же порядке они рассмотрены в отношении отдельных форм этого заболевания.

В книге не приводятся многочисленные классифи­ кации кишечной непроходимости. В своей практиче­ ской работе авторы придерживаются общепринятой схемы и выделяют динамическую (спастическую и паралитическую) и механическую (странгуляционную, обтурационную и смешанную) непроходи­ мость. Инвагинация и спаечная непроходимость рассматриваются в зависимости от локализации ок­ клюзии. Мы, так же как и другие авторы, выделяем тонкокишечную и толстокишечную непроходимость. При этом руководствуемся тем, что для врача с само­ го начала диагностического процесса крайне важно высказать хотя бы подозрение на локализацию ок­ клюзии.

Большое внимание в книге уделено обсуждению тактики хирурга при различных формах острой кишеч­ ной непроходимости, подготовке больных к операции с учетом местных нарушений и изменений гомеостаза. Среди оперативных вмешательств в настоящее время преобладают более радикальные методы, что обуслов­ лено достижениями хирургии, анестезиологии и реани­ матологии. Очень важное значение придается грамот­ ному интенсивному послеоперационному лечению больных.

Под наблюдением авторов находились 2082 боль­ ных с острой кишечной непроходимостью, в том числе 1305 (62,7%) — с тонкокишечной и 777 (37,3%) — с толстокишечной. Кроме того, у 630 боль­ ных имело место ущемление кишечной петли в на­ ружной или внутренней грыже. Таким образом, общее число больных, поступивших в стационар по поводу

12 Предисловие

кишечной непроходимости, составило 2712 человек. Это — данные последних двадцати лет. Некоторые случаи толстокишечной непроходимости взяты из более раннего периода.

Обширный клинический материал и многолетний хирургический опыт позволили авторам сформулиро­ вать некоторые собственные взгляды на острую ки­ шечную непроходимость, поделиться этим со своими коллегами и выразить надежду, что представленная книга окажет помощь практическим хирургам в диаг­ ностике и лечении этого тяжелого заболевания.

Глава 1

ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ ОБ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острая кишечная непроходимость (ОКН) издав­ на считается одним из наиболее грозных патологиче­ ских состояний в неотложной абдоминальной хирургии. Справедливость такого суждения постоянно подтвержда­ ется клинической практикой, в которой кишечная непро­ ходимость нередко создает в диагностическом плане чрезвычайно сложные, а порою — и драматические си­ туации.

Вместе с тем, если обратиться к данным литерату­ ры, то поражает различие в оценке непосредствен­ ных результатов лечения этого состояния. Наряду с публикациями, где приведены высокие показатели ле­ тальности, достигающие 18-20%, имеются отдель­ ные сообщения, в которых летальность при кишеч­ ной непроходимости составляет не более 2-3%. Даже в работах последних лет это различие в оценке ре­ зультатов лечения ОКН отмечается достаточно часто. Так, по материалам IV Всероссийского съезда хирур­ гов и конференции по острой кишечной непроходи­ мости, проводившейся в МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, летальность при ОКН за 10-20 лет, представляемая разными авторами, колебалась от 4 до 25%.

Общее понятие об острой кишечной непроходимости 15

Разумеется, некоторое различие в показателях ле­ тальности при ОКН имеет вполне объективную основу. Средний возраст больных, распределение их по срокам госпитализации, по формам кишечной непроходимости, а также организация неотложной хирургической помо­ щи и интенсивной терапии — все это факторы, имею­ щие непосредственное отношение к результатам лече­ ния. Однако неоднозначность в оценке результатов лечения вряд ли может быть объяснена лишь различи­ ем уровня лечебно-диагностической работы или возра­ стными особенностями. Совершенно очевидно, что при определении результатов лечения необходимо учитывать стадию заболевания, в которой начато ле­ чение.

Используемая обычно классификация с выделением динамических и механических форм кишечной непро­ ходимости, учитывающая лишь морфофункциональную основу патологического процесса, не отражает в полной мере патогенетическую сущность проявлений ОКН у конкретного больного. Дифференциальная ле­ чебная тактика и оценка результатов лечения ОКН связаны с выделением стадии развития процесса. По­ нятие о стадиях (фазах) кишечной непроходимости окончательно еще не сформировалось, хотя само фазо­ вое течение заболевания, определяющее временную за­ висимость его проявлений, неоднократно отмечено в литературе [Напалков П. Н., 1971; Кочнев О. С, 1984, и др.] и убедительно подтверждается различием ре­ зультатов в зависимости от сроков хирургического лечения.

С учетом фактора времени О. С. Кочнев (1984) выделяет в клиническом течении непроходимости ки­ шечника три фазы: «илеусного крика», интоксикации и перитонита.

Однако выделение трех основных стадий в разви­ тии заболевания надо соотносить не с остротой и ха­ рактером клинических проявлений, а с патогенети­ ческой сущностью каждой стадии. Кроме того, сопо­ ставление стадий ОКН с четкими временными показате­ лями (первая стадия — до 12-14 ч, вторая — 12-36 ч и третья — свыше 36 ч), как это предлагает автор, не отражает различий в интенсивности развития патоло­ гического процесса и потому не может быть принято безоговорочно.

Начальные проявления кишечной непроходимости связаны с нарушение пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность зависят от морфо­ логических и функциональных особенностей началь­ ных патогенетических факторов. При этом длитель­ ность первой стадии в случае первично-динамической, механической и смешанной природы непроходимости может существенно отличаться. Клинически эта ста­ дия характеризуется симптомокомплексом, отражаю­ щим острое нарушение нормального кишечного пасса­ жа, вплоть до полного его прекращения на том или ином уровне пищеварительного тракта. Общее влия­ ние ОКН на организм определяется пока лишь пато­ логической ноцицептивной импульсацией. В связи с этим, с учетом клинико-патогенетической сущности, данную стадию целесообразно обозначить, на наш взгляд, как стадию острого нарушения кишечного пас­ сажа.

Ключевым патогенетическим механизмом, опреде­ ляющим переход к следующей стадии патологическо­ го процесса, отличающейся срывом компенсаторных механизмов и выходом на организменный уровень, яв­ ляется нарушение внутристеночной гемоциркуляции в более или менее обширном сегменте кишки.

Общее понятие об острой кишечной непроходимости 17

Вторая стадия — это уже не реакция на наруше­ ние или прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения многопланового характера, возникающие в организме в результате декомпенсированного нарушения моторной функции кишечника. Характеризуя процесс на данном уровне, уже недопу­ стимо говорить о частичной или полной, острой или хронической непроходимости. Речь всегда идет об ост­ рой, прогрессивно усугубляющейся патологической си­ туации, при которой не имеет значения, частично или полностью нарушен просвет кишечной трубки механи­ ческим препятствием. В этой стадии развития кишеч­ ную непроходимость нужно воспринимать как понятие общеклиническое, патофизиологическое, но отнюдь не механическое.

Нарушение внутристеночной гемоциркуляции ки­ шечной трубки или отдельного ее сегмента в основном на уровне микроциркуляторного русла в дальнейшем приводит к развитию бурных аутокаталитических про­ цессов. Все это дает основание трактовать вторую ста­ дию кишечной непроходимости как стадию нарушений внутристеночной гемоциркуляции. В этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблю­ дения за больным при длительном консервативном ле­ чении, необходимо неотложное оперативное вмешатель­ ство.

Выделение третьей стадии ОКН и с клинических, и с патологических позиций связано с развитием перитонита. Теперь уже сложный многофакторный патогенез этого состояния определяет лечебную так­ тику и прогноз у больных с кишечной непроходимо­ стью.

Указанные стадии кишечной непроходимости, отра­ жающие сущность патологического процесса, могут на-

18 Глава 1

блюдаться при всех формах ОКН. Разработаны различ­ ные классификации этого заболевания. В своей работе мы придерживаемся общепринятой схемы, в соответ­ ствии с которой ОКН делят на две группы: динамичес­ кую и механическую.

Динамические формы подразделяют на паралитиче­ ские и спастические. Что касается первых, то они со­ ставляют серьезный предмет обсуждения в патогенети­ ческом, клинико-диагностическом плане, а также в плане дифференцированного выбора адекватной лечеб­ ной тактики. Спастическая кишечная непроходимость, основу которой, как правило, составляют нервно-психи­ ческие заболевания, относительно редко оказывается объектом воздействия хирурга.

Дело в том, что регионарный спазм может нарушить проходимость кишечной трубки и даже вызвать полное перекрытие ее просвета, однако развитие в этом случае ухудшения кровоснабжения и циркуляторной гипоксии должно неизбежно привести к разрешению спазма. Та­ ким образом, спазм, за счет которого нарушается про­ ходимость кишечника, практически никогда не может привести к стойкому изменению внутристеночной гемоциркуляции, а следовательно, и к развитию второй ста­ дии заболевания, требующей оперативного вмешатель­ ства.

Среди механических форм непроходимости обыч­ но выделяют странгуляционную, обтурационную и смешанную. Странгуляционная форма представляет особую опасность, поскольку при ней нарушается кро­ вообращение в брыжеечных и внутристеночных сосу­ дах за счет их пережатия. Здесь сосудистый фактор включается с самого начала наряду с прекращением кишечного пассажа, что обусловливает быстрое и бур­ ное развитие патологического процесса и раннее на­ ступление некробиологических изменений в ущемлен-

Общее понятие об острой кишечной непроходимости 19

ной кишке. Классическим примером странгуляционной непроходимости является ущемление кишки в грыжевом мешке. Некоторыми особенностями обла­ дает так называемое каловое ущемление, когда сдавление кишки и сосудов наступает постепенно по мере заполнения содержимым фиксированного в ог­ раниченном пространстве сегмента кишки. В этом случае клинические проявления и патоморфологические изменения в кишке вначале развиваются более постепенно, однако с момента наступления сосудис­ той обструкции процесс приобретает бурное течение, свойственное странгуляционной форме ОКН.

Обтурационная форма непроходимости разви­ вается в результате обтурации или наружного сдавления просвета кишечной трубки. Начальным меха­ низмом развития непроходимости является наруше­ ние пассажа по кишечной трубке с включением в патологический процесс микроциркуляторного рус­ ла приводящей петли в более поздние сроки, по мере наполнения этой петли кишечным содержи­ мым.

К смешанным формам ОКН относят инвагина­ цию и спаечную непроходимость. При инвагинации обтурация сочетается со странгуляцией в результате вхождения участка кишки вместе с ее брыжейкой в просвет расположенной ниже или выше кишечной трубки.

Острая спаечная непроходимость может иметь раз­ личный механизм развития: спайки могут обтурировать просвет кишечной трубки за счет перегибов в зоне «двустволок», создавать в брюшной полости «окна», обусловливающие странгуляцию отдельных пе­ тель и, наконец, в генезе спаечной ОКН может иметь доминирующее значение динамический компонент. Это происходит в том случае, если ОКН развивается

на фоне хронической спаечной болезни брюшной поло­ сти. Спайки, существующие годами, а иногда десятиле­ тиями, постоянно создают частичное нарушение прохо­ димости кишечника, но лишь в условиях повышенной функциональной нагрузки возникает переполнение ки­ шечных петель выше уровня препятствия, приводящее к острой декомпенсации и развитию ОКН. О такой «ди­ намической» форме спаечной ОКН необходимо по­ мнить, поскольку устранение динамического компонен­ та путем ранней декомпрессии проксимальных отделов кишечника может оказаться здесь адекватным лечеб­ ным пособием.

Относительно частоты различных форм ОКН нет полного единства мнений, хотя все авторы отмечают значительное превалирование спаечной ОКН. По на­ шим данным, из 700 больных, поступивших в ста­ ционар по поводу острой механической тонкокишеч­ ной непроходимости, спаечная непроходимость была диагностирована у 443 больных (63,2%), обтурационная (неопухолевой природы) — у 55 пациентов (7,8%), странгуляцйонная — у 202 больных (29%). Кроме того, за этот же период странгуляционная ки­ шечная непроходимость, обусловленная ущемлением кишечной петли в наружной или внутренней грыже, встретилась у 630 больных. Общее число пациентов, поступивших в хирургический стационар по пово­ ду острой тонкокишечной непроходимости, составило 1331.

Особого внимания заслуживает ранняя послеопе­ рационная непроходимость, развивающаяся в самом стационаре и составляющая самостоятельную пробле­ му в связи с особыми трудностями распознавания и выбора оптимальной лечебной тактики. Именно здесь отчетливо проявляется условность выделения дина­ мической и механической природы непроходимости.