3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

видирована наложением обходного межкишечного соус­ тья.

После резекции тонкой кишки непрерывность желу­ дочно-кишечного тракта у абсолютного большинства боль­ ных восстанавливали наложением анастомоза. Лишь у 9 больных (0,7%) потребовалось выведение обоих концов кишки на брюшную стенку в связи с наличием тяжелого разлитого перитонита.

Резекцию толстой кишки выполняли в объеме пра­ восторонней гемиколэктомии, резекции поперечной обо­ дочной кишки или сигмовидной ободочной кишки. В последнем случае операция заканчивалась выведени­ ем проксимальной колостомы с ушиванием дистального конца резецированной кишки.

С целью продленной декомпрессии кишечника у 542 больных осуществлено его дренирование одним из спосо­ бов.

Выполнение оперативного пособия у больных с ОКН в поздние сроки, в условиях развившегося перитонита имеет свои особенности. Они связаны прежде всего с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. Неполноценность этого этапа не мо­ жет быть восполнена никакими усилиями в послеопера­ ционном периоде. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения морфологического субстрата непроходимости •всех отделов брюшной полости и тща­ тельного их осушивания. Затем осуществляют много­ кратное промывание брюшной полости теплыми раст­ ворами (изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин). Промывание производят до «чистой воды», для чего требуется обычно 8-12 л раствора. После окончания промывания в брюшную полость заливают 500 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (2 г канамицина).

•декомпрессию и опорожнение пищеварительного тракта от содержимого;

•профилактику пареза кишечника и несостоятельно­ сти швов, наложенных на кишку;

•провести детоксикационную терапию в виде кишеч­ ного диализа и энтеросорбции, чреззондовую кор­ рекцию внутрикишечной среды;

•осуществить медикаментозное воздействие на слизи­ стую оболочку, энтеральное питание;

•создать «каркас» для тонкой кишки и, таким обра­ зом, предупредить рецидив спаечной непроходи­ мости;

•восстановить двигательную функцию кишечника.

Однако не все из перечисленных мероприятий имеют решающее значение как в лечении энтеральной недостаточности, так и в профилактике послеопе­ рационных осложнений. Основной лечебный эффект дренирования тонкой кишки состоит в устранении внутрикишечной гипертензии и удалении токсическо­ го содержимого из ее просвета [Лебзак К. Ф., 1980; Плевокас П. Ю., 1988; Рухляда Н. В., 1989; Reasbeck P. G. et al., 1984; Stiliani L., Miller K., 1988]. Поэтому наиболее частым показанием к дренирова­ нию является паретичное состояние кишечника [Дедерер Ю. М., 1962; Житнюк И. Д., 1965; Чхеидзе М. Я., 1970; Брискин В. С. и др., 1986; Менелау А. X., 1988; Quatromoni F. С. et al., 1980; Gimmon Z., 1985]. Одна­ ко в последние годы интубация тонкой кишки стала широко использоваться для профилактики паралити­ ческой и спаечной кишечной непроходимости, несосто­ ятельности кишечных анастомозов, энтеротомических швов и эвентраций [Каншин Н. Н., 1980;

Фишит Б. Ю., 1980; Волков Б. П. и др., 1986; Гага­ рин Вл. В. и др., 1987; Olesen К. L. et al., 1984; Reasbeck P. G. et al., 1984; Meltvedt R. et al., 1985; Racette D. L. et al., 1987]. Это в значительной степе­ ни расширило показания как для однократной, так и для длительной декомпрессии кишечника.

Так, по данным Г. Н. Демидова и др. (1984), основ­ ными показаниями для длительного дренирования тон­ кой кишки являются: оперативные вмешательства по поводу спаечной болезни; наличие инфильтрации в стенке кишки при перитоните; стойкий парез кишеч­ ника. Придерживаясь этих положений, авторам уда­ лось снизить летальность при острой кишечной непро­ ходимости с 30,7% до 16,4%. Ю. А. Гегечкори и Р. С. Поповьянц (1977) среди показаний к дренирова­ нию тонкой кишки выделили релапаротомии по поводу острой кишечной непроходимости, резекцию тонкой или толстой кишки в условиях перитонита, выражен­ ный парез кишечника при отсутствии эффекта от кон­ сервативной терапии. По данным авторов, в длитель­ ном дренировании тонкой кишки нуждаются не менее 25% больных острой кишечной непроходимостью. По мнению Б. К. Шуркалина и др. (1986), длительная де­ компрессия тонкой кишки показана при наложении межкишечных анастомозов или ушивании перфораци­ онных отверстий тонкой кишки в условиях гнойного перитонита, а также при кишечной непроходимости, если имеют место вздутие тонкой кишки или резкая инфильтрация ее стенок. В. В. Сумин и Ф. С. Жижин (1993) рекомендуют прибегать к длительной (до 6-10 дней) декомпрессии во всех случаях наложения межки­ шечных соустий, если резекция кишки производится по неотложным показаниям.

В. С. Кочурин (1974), Л. А. Эндер (1988), А. Ю. Са­ пожков и В. Н. Никольский (1992) выделяют абсолют-

ные и относительные показания к декомпрессии тонкой кишки.

Кабсолютным показаниям авторы относят:

•резекцию тонкой кишки в условиях кишечной не­ проходимости или перитонита;

•парез тонкой кишки, когда имеет место выраженный отек стенки кишки, а диаметр ее просвета превы­ шает 5 см;

•разлитой фибринозно-гнойный или гнойный пери­ тонит или перитонит в токсической фазе разви­ тия;

•обширный спаечный процесс брюшной полости;

•множественные ранения тонкой кишки в сочетании с повреждением паренхиматозных органов;

•операции по поводу закрытия кишечных свищей;

•наличие обширной забрюшинной гематомы или

флегмоны забрюшинного пространства в сочета­ нии с перитонитом.

Котносительным показаниям относятся:

•разлитой серозный или серозно-фибринозный пери­ тонит;

•спаечный процесс брюшной полости;

•умеренный отек стенки кишки с субсерозными кро­ воизлияниями, когда диаметр ее просвета не превы­ шает 5 см;

•множественные ранения тонкой кишки;

•наличие забрюшинной гематомы или забрюшинной флегмоны без признаков перитонита;

•длительные травматичные вмешательства на органах брюшной полости;

•операции по поводу острого панкреатита.

Кроме того, при определении показаний для деком­ прессии тонкой кишки при ее непроходимости реко­ мендуют прибегать к визуальной оценке состояния стенки кишки, трансиллюминационной ангиотензометрии, исследованию микроциркуляторного русла кишки с помощью контактной биомикроскопии.

При этом критериями для декомпрессии тонкой киш­ ки являются —

при визуальной оценке:

•выраженный отек кишечной стенки;

•растяжение кишки жидким содержимым и газами до 5-6 см в диаметре;

•кровоизлияния в стенку кишки;

•видимый венозный застой и лимфостаз;

•отсутствие перистальтики после согревания кишки и новокаиновой блокады корня ее брыжейки;

•выраженный спаечный процесс, когда выделение кишки из спаек сопровождается продолжительной и значительной травмой ее стенки;

по результатам трансиллюминационнои ангиотензометрии:

•снижение систолического давления в пристеночных и интрамуральных сосудах кишки до 80-90 мм рт. ст.;

•подъем венозного давления до 40 мм рт. ст. и выше;

•уменьшение артериального градиента на 50%;

приОбщиеисследованиипринципы лечениямикроциркуляторного русла: 127

•снижение количества функционирующих капилля­ ров на 30%;

•образование в них единичных мелких стойких агре­ гатов;

•замедление скорости кровотока до различимости от­ дельных эритроцитов и диапедез их за пределы сосудистой стенки.

По данным ряда авторов, частота дренирования тон­ кой кишки при стойком послеоперационном парезе со­ ставляет 100%, при ранней спаечной непроходимо­ сти — 80%, при обтурационной тонкокишечной непро­ ходимости — 71%, при спаечной болезни, осложненной непроходимостью, — 39%, при странгуляционной не­ проходимости — 37%, при ущемленных грыжах со странгуляцией кишки — 7%. Имеются и другие сведе­ ния о частоте дренирования тонкой кишки при кишеч­ ной непроходимости.

И. М. Зюбрицким и В. В. Слабинским (1991) де­ компрессия кишечника выполнялась у 70% больных, которые были оперированы по поводу острой кишечной непроходимости. Н. W. Waclawiczek (1987) считает обя­ зательной интубацию тонкой кишки во всех случаях кишечной непроходимости независимо от ее генеза и уровня.

Увеличивался удельный вес дренирования тонкой кишки и при толстокишечной непроходимости, что позволило с успехом накладывать первичные толсто­ кишечные анастомозы [Пахомова Г. В., 1987; Racette D. L. et al., 1987]. Имеются сообщения о целесооб­ разности дренирования непаретичной тонкой кишки при желудочно-кишечных кровотечениях (для опорож­ нения кишки от крови), при операциях на позвоночни-

ке и брюшном отделе аорты (для профилактики послеоперационных парезов), при плановых операциях на толстой кишке (для профилактики несостоятель­ ности межкишечных анастомозов) [Федоров В. Д. и др., 1979; Olesen К. Z. et al., 1984; Meltvedt R. et al., 1985].

H. В. Рухляда (1989), проведя анализ 306 декомп­ рессий тонкой кишки у больных с острой кишечной непроходимостью, а также 40 интубаций у пациентов с огнестрельными ранениями живота, выделил две основ­ ные задачи, которые решаются с помощью дрениро­ вания тонкой кишки — декомпрессионно-детоксикаци- онную и каркасную. Дренирование с декомпрессионнодетоксикационной целью направлено на снятие внутрикишечной гипертензии и улучшение микроциркуляции в стенке кишки, осуществление механического удале­ ния токсичных веществ и внутрикишечного введения сорбентов, активаторов перистальтики. В нем нужда­ лись 65,9% больных. Дренирование с каркасной целью позволяет создать «каркас», на котором в послеопера­ ционном периоде происходит упорядоченное сраще­ ние кишечных петель. Оно было использовано у 5,3% больных. В 28,8% случаев дренирование пресле­ довало обе указанные цели. Оно названо автором сочетанным.

Ретроспективный анализ историй болезни, а также собственные клинические данные, экспериментальные и клинические исследования патогенеза энтеральной недостаточности позволили нам сделать вывод о необ­ ходимости выделения как минимум четырех задач, которые могут быть решены путем дренирования тон­ кой кишки в процессе лечения кишечной непроходи­ мости. Это — декомпрессионная, декомпрессионно-де- токсикационная, профилактическая и «каркасная» задачи.

Выделение декомпрессионной, декомпрессионно-де- токсикационной, профилактической и каркасной задач позволило выбрать наиболее адекватный способ дрени­ рования, протяженность интубации кишки и определить продолжительность пребывания зонда в ней.

Основная задача декомпрессионной интубации со­ стоит в опорожнении кишки от содержимого. Выпол­ нялась она однократно во время операции, и зонд уда­ лялся или оставался в просвете кишки в течение 1- 2 сут. Такой метод дренирования был применен нами у 3,8% больных. Показания к декомпрессионной инту­ бации строго ограничены. Обязательными условиями для ее осуществления следует считать появление пери­ стальтических волн в ответ на дренирование и восста­ новление моторики кишки вскоре после ее опорож­ нения, отсутствие грубых морфофункциональных и гемоциркуляторных нарушений в ее стенке, спаечно­ го процесса в брюшной полости и разлитого перито­ нита. Наиболее оправдана однократная декомпрессия при механических формах кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возрастов с тяжелы­ ми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосу­ дистой и дыхательной систем, а также у больных с высоким риском послеоперационных осложнений, свя­ занных с длительным нахождением зонда в просвете кишки (коагулопатия, сахарный диабет, ожирение, пор­ тальная гипертензия и т. д.).

У 70,3% больных интубация тонкой кишки осуще­ ствлялась с декомпрессионно-детоксикационной целью. Зонд в таких случаях использовался для проведения внутрикишечной детоксикационной терапии (кишечный диализ, энтеросорбция). Продолжительность пребывания зонда в просвете кишки у этих больных составляет от 4 до 7 сут. Показаниями к декомпрессионно-детоксика- ционной интубации являлась острая кишечная непрохо-