3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

обычно широкие с невысоким газовым пузырем над ними (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Множественные уровни жидкости с невысоким газовым

пузырем, свидетельствующие о тонкокишечной непроходимо­ сти.

При исследовании в латеропозиции иногда вы­ являют фиксацию кишечных петель, характерную для спаечной непроходимости. М. К. Щербатенко и 3. А. Береснева (1977) подчеркивают важность для ди­ агностики механической тонкокишечной непроходимо-

сти симптома перемещения — «переливания» жидкости из одной петли в другую, являющегося отражением усиленной перистальтики выше уровня препятствия. Этот признак устанавливают при рентгеноскопии, когда наблюдается быстрое перемещение уровней жидкости, своеобразное их «качание» по типу сообщающихся сосудов.

Отмечается также важность установления постстенотического спадения кишки, характеризующегося от­ сутствием газа или малым его содержимым в толстой кишке при наличии пневматоза тонкой кишки. В каче­ стве косвенных рентгенологических признаков кишеч­ ной непроходимости в литературе отмечаются дефор­ мация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой кишки, а также наличие свободной жидкости, определяемое по затенению боковых каналов.

В отличие от механической при функциональной непроходимости наблюдается преобладание газа над жидкостью в просвете кишечных петель и более рав­ номерная пневматизация петель тонкой и толстой ки­ шок на всем протяжении. В. И. Петров (1973) отме­ чал, что кишечные арки в этом случае или не имеют уровней жидкости, или эти уровни определяются нечет­ ко, создавая эффект «закругленности» нижних границ арок.

Поскольку наибольшая угроза жизнеспособности кишки, а следовательно, и вероятность общего неблаго­ приятного исхода связаны со странгуляционной непро­ ходимостью, именно эта форма требует наиболее сроч­ ной идентификации. С этой целью больным, имеющим клинико-рентгенологические признаки, заставляющие предполагать возможность странгуляции, производят второй этап рентгенологического исследования. Он состоит в повторении бесконтрастной рентгенографии брюшной полости в двух позициях (горизонтальная и

латеропозиция) через 30-60 мин. Сохранение по лока­ лизации и тем более усугубление рентгенологических признаков «изолированной петли» в большинстве слу­ чаев делает диагноз несомненным.

Оценивая рентгенологические признаки странгуляционной ОКН, полученные в ходе динамического бесконт­ растного исследования, полезно иметь в виду четыре стадии процесса, описанные В. П. Хомутовой (1969). По данным автора, в первой стадии появляется лишь изоли­ рованное вздутие тонкой кишки без горизонтальных уровней. Во второй стадии эти признаки прогрессируют, появляются горизонтальные уровни жидкости. При рент­ геноскопии в этот период выявляют симптом перемеще­ ния жидкости из одной петли в другую, обусловленный усилением перистальтики. В третьей стадии локальный пневматоз и выраженность уровней жидкости еще более нарастают, появляется четкая поперечная исчерченность контуров кишки, свидетельствующая о развитии отека ее стенки. В четвертой стадии наблюдаются признаки сни­ жения тонуса ущемленной кишки вследствие развития некроза: высота газового пузыря заметно снижается, а длина уровней жидкости увеличивается. Появляются признаки скопления жидкости в брюшной полости, зате­ нение боковых каналов, увеличение расстояния между заполненными газом (проксимальными по отношению к препятствию) кишечными петлями.

Третьим этапом рентгенологического исследования с целью диагностики ОКН является использование контра­ стных методов. Их ценность неоднократно подчеркивали многие хирурги [Напалков П. Н., 1971; Уманская В. В., Земляной А. Г., 1973, и др.]. Однако по мере накопления опыта в применении рентгеноконтрастных методов диаг­ ностики проявились и некоторые стороны негативного их влияния на формирование хирургической тактики при ОКН. В связи с этим оценка информативности рентгено-

Диагностика острой кишечной непроходимости 95

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости через 3 ч после приема рентгеноконтрастного вещества.

Имеются рентгенологические признаки наличия механи­ ческого препятствия и декомпенсации моторной функции при­ водящих отделов тонкой кишки.

Полученные данные могут дать ценную диагности­ ческую информацию. Однако негативная сторона тако­ го подхода нередко заключается в неоправданной за­ держке оперативного пособия. Дело в том, что в условиях развивающегося пареза, который обязательно возникает при любой форме механической непроходи­ мости по мере декомпенсации моторной функции ки-

шечника, бариевая взвесь или другое контрастное ве­ щество, введенное в желудок, длительно в нем задер­ живается. Повторная рентгенография, выполненная че­ рез 3-4 ч и даже позднее, может не выявить существенных изменений в динамике рентгенологичес­ ких данных. Контрастное вещество удерживается в же­ лудке, а у хирурга, сосредоточившего основное внима­ ние на контроле за продвижением контрастной массы, создается иллюзия активной диагностической деятель­ ности, оправдывающая в собственных глазах лечебную без-деятельность. В связи с этим, признавая в сомни­ тельных случаях известную диагностическую ценность рентгеноконтрастных исследований, необходимо четко определить условия, допускающие их применение. Эти условия могут быть сформулированы следующим об­ разом.

1. Рентгеноконтрастное исследование для диагнос­ тики ОКН допустимо использовать лишь при полной убежденности (на основе клинических данных и ре­ зультатов обзорной рентгенографии брюшной полости) в отсутствии странгуляционной формы непроходимос­ ти, составляющей угрозу быстрой утраты жизнеспособ­ ности ущемленной петли кишки.

2.Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиничес­ ким наблюдением, в ходе которого фиксируются изме­ нения местных физикальных данных и изменения в общем состоянии больного. В случае усугубления ме­ стных признаков непроходимости или появления при­ знаков эндотоксикоза вопрос о неотложном оператив­ ном пособии должен обсуждаться независимо от рентгенологических данных, характеризующих продви­ жение контраста по кишечнику.

3.Если принимается решение о динамическом на­ блюдении за больным с контролем за пассажем по

кишечнику контрастной массы, то такое наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий, направленных на устранение динамического компонен­ та непроходимости. Эти мероприятия состоят, главным образом, в применении антихолинергических, антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств, а также проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или перидуральной блокады.

Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии.

Исследование производят с использованием доста­ точно ригидного зонда, который после опорожнения же­ лудка проводят за пилорический жом в двенадцатипер­ стную кишку. Через зонд по возможности полностью удаляют содержимое из проксимальных отделов тощей кишки, а затем под давлением 200-250 мм вод. ст. в нее вводят 500-2000 мл 20% бариевой взвеси, приго­ товленной на изотоническом растворе натрия хлорида. В течение 20-90 мин проводят динамическое рентгено­ логическое наблюдение. Если в процессе исследования в тонкой кишке вновь накапливаются жидкость и газ, то содержимое удаляют через зонд, после чего контра­ стную взвесь вводят повторно.

Метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, деком­ прессия проксимальных отделов кишечника, предусмот­ ренная методикой, не только улучшает условия исследо­ вания, но и является важным лечебным мероприятием при ОКН, поскольку способствует восстановлению кро­ воснабжения кишечной стенки. Во-вторых, контрастная масса, введенная ниже пилорического жома, получа­ ет возможность значительно быстрее продвигаться до уровня механического препятствия (если оно существу­ ет) даже в условиях начинающегося пареза. При от­ сутствии механического препятствия время пассажа

контраста до слепой кишки исчисляется не часами, как в случае приема бариевой взвеси через рот, а состав­ ляет обычно не более 30-40 мин. В-третьих, уже непо­ средственно после введения контрастной массы в киш­ ку создается возможность оценки рельефа слизистой оболочки проксимальных отделов. При этом расшире­ ние просвета кишки, исчезновение перистого ее рисун­ ка и утолщение складок слизистой оболочки за счет отека являются более достоверными признаками разви­ тия ОКН, чем задержка продвижения контраста. Мы наблюдали с лучом, когда механическое препятствие не создавало полной непроходимости кишечника, и контра­ стная масса частично поступала в его дистальные от­ делы. Однако нарушения кровообращения в перера­ стянутой приводящей петле, отек ее стенки были расценены как рентгенологические признаки ОКН и определили показания к операции, которая подтвердила правильность диагноза.

Большими диагностическими возможностями обла­ дает рентгеноконтрастное исследование и при толсто­ кишечной непроходимости. Показания к ирригоскопии и ее методика при острой толстокишечной непроходи­ мости будут представлены в главе 7.

Лабораторные показатели, как правило, мало помо­ гают в диагностике непосредственно острой кишечной непроходимости. В большей степени они полезны для оценки тяжести и стадии развития ОКН. В этом отно­ шении из общеклинических лабораторных показателей имеет значение появление лейкоцитоза, признаков гемоконцентрации, токсической деградации форменных элементов белой крови. При биохимическом исследо­ вании крови отмечаются повышенные цифры азота мо­ чевины, креатинина, гипергликемия. В более поздние сроки по мере нарастания печеночной декомпенсации

могут появиться гипербилирубинемия, диспротеинемия, снижение уровня протромбина.

Определенную диагностическую ценность представ­ ляют энзимологические исследования, при проведении которых у больных с ОКН выявляется достоверное уве­ личение кишечной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) по сравнению с больными, у которых эндотоксикоз имеет другие причины. Активность ЩФ определяют по ориги­ нальной экспресс-методике, занимающей не более 3-4 ч, что позволяет использовать данный тест в дифференци­ альной диагностике поздней стадии ОКН при сложной ситуации, когда ведущими в клинической картине явля­ ются уже не столько местные признаки непроходимо­ сти, сколько проявления тяжелого эндотоксикоза [Ваг­ нер В. К., 1983].

Для оценки уровня эндотоксемии могут быть исполь­ зованы биологические тесты с простейшими. Изучение биологической токсичности плазмы крови у 78 больных с использованием парамеций и тетрахимен показало информативность этих тестов [Штрапов А. А., Рухляда Н. В., 1985].

В диагностике стадии процесса и тяжести общих расстройств определенное значение имеют клиникофизиологические методы исследования. Для оценки со­ стояния центральной и периферической гемодинамики используют интегральную реографию и регионарную реовазографию. При развитии эндотоксикоза для уточ­ нения его патогенетических особенностей может ока­ заться полезной радионуклидная реногепатография. Глубину нарушений моторной функции кишечни­ ка уточняют с помощью электрогастрографии [Попо­ ва Т. С. и др., 1980], а резорбтивная функция тонкой кишки при необходимости может быть изучена с помо­ щью радиоизотопных методов [Ишмухаметов А. И., Романенко Е. В., 1980]. Ограниченные сроки диагности-

100 Глава 4

ческого периода часто заставляют принимать тактичес­ кие решения, не дожидаясь результатов этих исследо­ ваний.

Однако при медленно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости они могут быть полезными. Кроме того, они имеют научное значение и при обобщении материалов позволяют более обоснован­ но, с патогенетических позиций, подходить к организации лечебного процесса.

Особую сложность представляет распознавание ранней послеоперационной кишечной непроходимости. Это обусловлено необходимостью идентифицировать признаки механической непроходимости в раннем пос­ леоперационном периоде, когда у больных (особенно пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями) наблюдаются явления пареза кишечника. Высокая веро­ ятность послеоперационного пареза создает в подоб­ ной ситуации психологические предпосылки для упор­ ной консервативной тактики, которая в случае механической, спаечной природы непроходимости вле­ чет за собой задержку необходимого хирургического пособия. Клинический опыт показывает, что абсолют­ ное большинство больных с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью оперируют с опозданием, что приводит к высокой летальности. При анализе кли­ нического опыта и литературы можно выделить ряд признаков, которые имеют особое значение в диффе­ ренциальной диагностике ранней спаечной кишечной непроходимости и послеоперационного пареза кишеч­ ника.

Прежде всего следует обратить внимание на сроки развития осложнения. Для послеоперационного пареза более характерно постепенное развитие с 1-го дня после операции. При ранней спаечной непроходимос­ ти обычно имеется «светлый» промежуток от 2-3 до