3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Глава 3

КЛИНИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Клиническая картина кишечной непроходимости складывается из двух групп симптомов. Первую группу составляют проявления местных изменений в желудоч­ но-кишечном тракте и брюшной полости, вторую — об­ щие расстройства, связанные с этими явлениями.

Местные изменения непостоянны по характеру, выра­ женности, интенсивности развития в зависимости от фор­ мы непроходимости, фонового состояния организма боль­ ного, стадии патологического процесса. В целом они нередко представляют весьма пеструю клиническую картину, в которой трудно выделить безусловные, патогномоничные признаки острой непроходимости кишечника. Та­ кая неопределенность клиники зачастую не снижается, а, наоборот, увеличивается с нарастанием тяжести патоло­ гического процесса.

Клинические проявления могут приобретать выра­ женный характер в самом начале острой механической непроходимости. Это зависит от уровня формирования препятствия, полноты обструкции, раннего вовлечения в процесс сосудисто-нервного аппарата (странгуляция), а также от функционального состояния кишечника и нейроэндокринной реактивности организма.

Наиболее ранним и одним из самых постоянных при­ знаков непроходимости является болевой синдром. Час­ тоту и значимость этого признака авторы оценивают по-разному.

В. И. Стручков и Э. В. Луцевич (1976) отмечали бо­ левой синдром у больных с острой кишечной непроходи­ мостью в 100% наблюдений. Н. Н. Самарин (1952) при­ давал большое значение характеристике болей для дифференциальной диагностики странгуляционных и обтурационных форм непроходимости. Он указывал на рез­ кое шокоподобное начало болевого синдрома при странгуляционной непроходимости и, напротив, медленное, постепенное развитие в случае обтурации кишечника.

Ряд авторов [Бочер М. М., 1982; Кочнев О. С, 1984; Hegglin H., 1980] склонны проводить еще большую дета­ лизацию клинико-патогенетических параллелей болевого синдрома, выделяя «соматические» и «висцеральные» боли. Постоянная боль, имеющая четкую локализацию, обозначается ими как «соматическая» боль, исходящая из какой-либо области кожного покрова или мышечной тка­ ни. Такая боль, как правило, бывает режущей или жгучей и носит постоянный характер. «Висцеральная» боль отра­ жает неблагополучие во внутренних органах. Характер ее может быть различным. Периодические схватки, чере­ дующиеся с почти безболевыми периодами, характерны для поражения полых внутренних органов и обозначают­ ся «коликами» [Hegglin H., 1980]. Постоянные «висце­ ральные» боли без четкой локализации, сверлящие, указы­ вают на стойкое перерастяжение полых органов [Коч­ нев О. С, 1984]. Переход «висцеральной» боли в «сома­ тическую» оценивается указанными авторами как небла­ гоприятный признак перехода процесса с внутренних орга­ нов на брюшину. Казалось бы, оценивая с этих позиций болевой синдром, можно, на основании клинических дан­ ных, составить достаточно четкое представление о харак­ тере и стадии патологических изменений применительно к острой кишечной непроходимости. Острое начало с быстрым переходом «висцеральной» боли в «соматичес­ кую» должно быть более характерным для странгуляцион­ ных форм непроходимости, сопровождающихся развитием

перитонита. Медленное прогрессирование «висцераль­ ной» боли с постепенным изменением ее по характеру от колики до постоянного болевого синдрома должно свиде­ тельствовать об обтурационной форме непроходимости. Иногда, действительно, такие клинико-патогенетические параллели могут быть прослежены достаточно отчетли­ во. Однако в большинстве случаев характер болевого синдрома не удается столь четко идентифицировать на практике, что низводит представленные выше рассужде­ ния на уровень малодостоверных клинико-патогенетиче- ский сопоставлений. Это нисколько не снижает значения болевого синдрома как одного из важнейших признаков развивающейся острой непроходимости кишечника, опре­ деляющего показания к немедленной госпитализации больного в хирургический стационар для более глубоко­ го клинического обследования. По нашим данным, боле­ вой синдром различной интенсивности отмечался у 99 % больных. При этом у 45 % больных боли носили отчет­ ливо выраженный схваткообразный характер, у 39 % были постоянными и достаточно острыми и у 16 % раз­ литая боль в животе нарастала постепенно. Ретроспек­ тивный анализ позволил установить, что возникновение схваткообразных болей более характерно для острой об­ струкции просвета тощей или подвздошной кишки. Рез­ кие постоянные боли чаще сопровождают остро развива­ ющуюся странгуляцию, а медленно прогрессирующая разлитая боль в животе возникает на фоне постепенного переполнения проксимальных отделов по мере функцио­ нальной декомпенсации кишки в области препятствия и развития пареза.

Вместе с тем, обсуждая диагностическую значимость болевого синдрома, хотелось бы обратить внимание на сложность его оценки. Так, общеизвестны клинические проявления острого инфекционного энтероколита, обус­ ловленного, как правило, сальмонеллезной инфекцией, раз-

витие которого до появления диареи нередко начинается сильными схваткообразными болями в животе. Что каса­ ется острых постоянных и медленно нарастающих болей в животе, то они еще с большей вероятностью могут быть соотнесены с целым рядом острых и хронических забо­ леваний брюшной полости. Следовательно, болевой синд­ ром даже с учетом его качественной характеристики да­ леко не всегда может служить четким критерием острой непроходимости кишечника.

Менее постоянен в начальной стадии процесса дру­ гой симптом острой непроходимости кишечника — задержка стула и газов. По данным различных авторов, частота его составляет от 69 до 81% [Самарин Н. Н., 1952; Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Hegglin J., 1980, и др.]. По нашим данным, этот симптом встретился в 65% наблюдений. Следует помнить, что острые кишечные инфекции нередко начинаются с задержки стула и газов в результате рефлекторного спазма кишечной мускулату­ ры. В то же время механическая непроходимость кишеч­ ника в начальной стадии может сопровождаться импера­ тивным опорожнением дистальных его отделов, что, вероятно, связано с нейроэндокринным воздействием при участии нейротензина. В наших наблюдениях это отмече­ но у 35% больных с подтвержденным диагнозом ОКН.

Одним из ранних признаков непроходимости кишеч­ ника является рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, но по мере развития ОКН становится следстви­ ем переполнения проксимальных отделов желудочно-ки­ шечного тракта. В этот период обильные рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого, что дает иногда основание говорить о «каловой рвоте». Неточ­ ность такого определения связана с тем, что содержимое дистальных отделов кишечника, как правило, не появляет­ ся в рвотных массах. Они состоят, главным образом, из содержимого проксимальных отделов, где в условиях на-

рушенного кровообращения особенно выражена фильтра­ ция жидкости в просвет кишечной трубки. Правда, и ха­ рактер содержимого проксимальных отделов кишечника может видоизменяться за счет миграции гнилостной мик­ рофлоры из дистальных отделов.

На поздней стадии ОКН рвота является следствием эндотоксикоза, одним из проявлений которого является токсический отек мозга. В этот период устранение рвот­ ных движений не достигается даже полноценным дрени­ рованием желудочно-кишечного тракта.

Внаших наблюдениях у 24% больных, поступивших

сострой кишечной непроходимостью, рвота вообще от­ сутствовала, у 12% — была однократной и у 64% боль­

ных носила мучительный многократный характер. В последней группе речь шла, как правило, о высокой тонкокишечной непроходимости или о запущенных стадиях'ОКН.

Одним из местных признаков кишечной непроходи­ мости является вздутие живота. Иногда оно приобретает неравномерный характер за счет более выраженного пе­ реполнения сегмента кишки выше уровня препятствия (симптом Валя). В. Ф. Митохин (1973) и О. С. Кочнев (1984), описывая этот симптом, выделяют четыре местных признака: видимую асимметрию живота; прощупывае­ мую кишечную выпуклость; видимую глазом перисталь­ тику; слышимый при перкуссии высокий тимпанит. В ти­ пичном варианте при полном наборе признаков этот симптом бывает выражен относительно редко, но асим­ метрию живота удается выявить чаще при внимательном осмотре. В наших наблюдениях этот признак встретился у 47% больных.

При сотрясении брюшной стенки, создаваемом рез­ ким толчкообразным давлением на нее пальцев хирур­ га, в переполненной жидкостью и газом кишечной петле определяется шум плеска (симптом Склярова). В наших

наблюдениях этот симптом оказался довольно постоян­ ным. Он был выражен более чем у 50% больных.

Полезная информация может быть получена при пер­ куссии живота. Уже вскоре после возникновения непро­ ходимости кишечника над животом может появиться раз­ литой тимпанит, наиболее выраженный по ходу ободочной кишки и в области желудка. На этом фоне иногда удается выявить участки более высокого тимпани­ та, являющегося следствием развивающегося пневматоза тонкой кишки. К этим данным следует отнестись особен­ но внимательно, поскольку наличие воздуха в тонкой кишке всегда свидетельствует о каком-либо патологиче­ ском процессе в ней. Правда, это может быть не обяза­ тельно механическая непроходимость кишечника, а напри­ мер, сальмонеллезный энтерит.

Внимательная перкуссия в области отлогих отделов живота при изменении положения больного в постели позволяет определить скопление жидкости в полости брюшины. Этот признак начинает определяться несколь­ ко позже, уже на фоне прогрессирующего развития ОКН и перитонита. Однако информативность симптома во мно­ гом определяется грамотным целенаправленным его вы­ явлением. В наших наблюдениях дежурными врачами приемного покоя притупление в отлогих местах живота было отмечено у 18 из 96 больных, у которых на операции количество выпота в животе превышало 1-1,5 л. Между тем во многих руководствах встречается указание на воз­ можность выявления 500 мл и более свободной жидкости в брюшной полости при внимательном обследовании больного [Hegglin J., 1980].

При пальпировании живота уже в ранние сроки вы­ являют локальную болезненность и вздутие. Иногда удается определить спаечный конгломерат или инвагинат в виде болезненной подвижной или малоподвижной опухоли. По мере развития перитонеальных явлений на-

растает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, появляются другие симптомы раздражения брю­ шины.

Для начальной стадии острой механической непро­ ходимости кишечника характерна оживленная пери­ стальтика, которая в дальнейшем постепенно приоб­ ретает патологический характер. Кишечные шумы ста­ новятся звучными, со звонким металлическим оттенком, что свидетельствует о появлении пневматоза тонкой кишки и перерастяжении ее содержимым. Иногда, по данным аускультации, удается локализовать область ме­ ханического препятствия. Это чаще бывает при обтурационной непроходимости, когда после волны усиленной перистальтики, возникшей самостоятельно или спрово­ цированной пальпацией, отмечаются кишечные шумы типа продолжительного звучного урчания, а затем буль­ канья, что свидетельствует о прохождении газов и жид­ кого содержимого через суженный участок. По мере раз­ вития пареза и перитонита кишечные шумы ослабевают и появляются в виде отдельных слабых всплесков лишь после диагностической пальпации или поглаживания живота. Вскоре перестают возникать и эти перистальти­ ческие волны, и на фоне увеличенного в объеме «молча­ щего» живота нередко начинают отчетливо выслуши­ ваться сердечные тоны во всех отделах в связи с изменением звукопроводимости содержимого брюш­ ной полости. На этом этапе клиническая картина ОКН все больше сочетается с клиникой перитонита. По на­ шим данным, при наличии подтвержденной острой ки­ шечной непроходимости у 12% больных перистальти­ ческие кишечные шумы не выслушивались, у 24% были ослаблены, у 10% больных определялись обычные ки­ шечные шумы, у 35% — перистальтика была усилена и у 19% приобрела патологический (металлический) отте­ нок.

Для низкой кишечной непроходимости характерен симптом Обуховской больницы, описанный в 1927 г. И. И. Грековым и заключающийся в снижении тонуса наружного сфинктера заднего прохода и в баллонообразном вздутии пустой ампулы прямой кишки. Мы наблю­ дали этот симптом менее чем у 10% больных с ОКН.

Характер общих расстройств при ОКН определяется главными вызывающими их причинами — эндотоксикозом и метаболическими нарушениями. Эти причинные факторы тесно связаны, развиваются сочетанно, что сле­ дует учитывать, оценивая общие расстройства в дина­ мике.

Сердечно-сосудистая система — одна из самых реак­ тивных при патологических состояниях, и потому имен­ но с ней связана ранняя клиническая манифестация об­ щих расстройств при ОКН. Прежде всего обращает на себя внимание тахикардия, значительно опережающая температурную реакцию. Повышение частоты сердеч­ ных сокращений до 100 и более при исключении истин­ ной кардиогенной природы этого проявления, связанной с острыми или хроническими сердечно-легочными забо­ леваниями, в большинстве случаев свидетельствует о достаточно выраженном эндотоксикозе. Увеличение та­ хикардии в такой ситуации до 120 уд/мин является свидетельством глубоких нарушений, обусловлен­ ных интоксикацией и дискорреляцией обменных про­ цессов.

На поздних стадиях процесса, когда прогрессирую­ щее развитие эндотоксикоза приводит к формированию патогенетического порочного круга, появляются внешние признаки микроциркуляторных нарушений — бледность, цианоз губ, лица, подногтевого ложа, а затем пятнистый цианоз («мраморность») кожных покровов с длительным сохранением бледного пятна после надавливания на кожу пальцем.

Реакция системы внешнего дыхания в ответ на боле­ вые ощущения и нарастающий метеоризм проявляется увеличением частоты и снижением глубины дыхатель­ ных движений. В поздней стадии процесс нередко приво­ дит к развитию «шокового легкого», что сопровождается усугублением дыхательной гипоксии.

У ряда больных, особенно при неустойчивом психи­ ческом статусе, относительно быстро появляются нервнопсихические расстройства. Они выражаются в затормо­ женности, частичной утрате ориентировки, а в некоторых случаях — в неадекватном возбуждении, эйфории или даже возникновении параноидного синдрома. На фоне прогрессирующего токсического отека головного мозга может наступить коматозное состояние с соответствую­ щим неврологическим симптомокомплексом.

По нашим данным, нервно-психические расстройства разной степени выраженности были отмечены у 5% больных, лечившихся по поводу ОКН. Следующая группа клинических признаков связана с одним из наиболее се­ рьезных последствий циркуляторных и метаболических нарушений при ОКН — гипогидратацией. Наряду со сни­ жением почасового диуреза она проявляется жаждой, су­ хостью языка и слизистой оболочки полости рта, исчезно­ вением венозного рельефа на конечностях, снижением тургора глазных яблок и кожных покровов, «заострением» черт лица. Все эти симптомы появляются и нарастают по мере развития ОКН при отсутствии необходимой ле­ чебной помощи. Обнаружение их и наличие достаточно убедительных местных проявлений ОКН всегда свиде­ тельствует о поздней, «запущенной», стадии процесса. Прогрессирующий эндотоксикоз, значительные энергоза­ траты и выраженный катаболизм получают отражение в изменении лабораторных показателей. Наряду с лейкоци­ тозом и токсическими изменениями форменных элемен­ тов крови появляется анемия. Нарастают азот мочевины,