3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

5-6 дней, а затем, иногда уже после начала кормления, появляются вздутие живота, задержка отхождения га­ зов и другие тревожные симптомы. Правда такое раз­ личие не всегда выглядит достаточно отчетливо, по­ скольку причиной послеоперационной непроходимости может служить длительно существовавший ранее в брюшной полости спаечный процесс, который «сраба­ тывает» в результате развития послеоперационного пареза. В связи с этим, проводя далее дифференци­ альную диагностику, необходимо особо тщательно, целенаправленно выявлять признаки «изолированной кишечной петли». Именно здесь в раннем послеопе­ рационном периоде обнаружение этих признаков может послужить основанием к неотложной релапаротомии й предотвратить некроз кишки, связанный с

еестрангуляцией.

Вцелях своевременного уточнения диагноза не следует опасаться раннего рентгеноконтрастного ис­ следования после операции. Оно может представить весьма ценную информацию. Так, если после резекции желудка бариевая взвесь длительно удерживается в культе, то это чаще является следствием функцио­ нального пареза или временного отека анастомоза. Если же барий выходит в отводящую петлю и затем останавливается, всегда следует думать о послеопера­ ционной механической кишечной непроходимости. Для тех же целей у больных с сохраненным желуд­ ком оказывается полезной энтерография, выполненная по описанной выше методике. В особо сложных ситуа­ циях установлению правильного диагноза помогает целенаправленная оценка общих клинических и лабо­ раторных данных. Раннее появление признаков разви­ вающегося эндотоксикоза должно вызвать у врача серьезные сомнения в том, что ухудшение состояния больного связано лишь с функциональным парезом

102 Глава 4

кишечника, а следовательно, вопрос о релапаротомии необходимо обсуждать более настойчиво.

Совершенствование диагностики ОКН неразрывно связано с обобщением и анализом диагностических ошибок. Изучение литературных данных [Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Зайцев В. Т. и др., 1977; Астапенко В. П., Макелов М. С, 1984], а также клини­ ческий опыт позволяют выделить несколько главных причин таких ошибок. Прежде всего — это недостаточ­ ная полнота обследования больных, которая для каждого из этапов определяется конкретным объемом необхо­ димых диагностических мероприятий. Особенно важно полноценно использовать всю имеющуюся клиниче­ скую информацию.

Досадно констатировать ошибки в диагнозе, свя­ занные с невыполнением тщательной перкуссии, аускультации живота, целенаправленного пальпаторного обследования типичных мест выхода грыж брюшной стенки и др.

Другая группа ошибок связана с методически непра­ вильным выявлением отдельных признаков заболевания при объективном обследовании больного, что, естествен­ но, искажает диагностическую информацию и снижает ее ценность.

Наконец, третья группа причин зависит от ошибочно­ го анализа полученной диагностической информации. В этом отношении важно соблюдать четкую последова­ тельность в проведении диагностического процесса, про­ изводя поэтапную и завершающую оценку всех резуль­ татов.

Сложность диагностических задач и необходимость соблюдения определенной последовательности в их ре­ шении не всегда достаточно четко уясняются молодыми врачами на основе описательных рекомендаций. В свя-

зи с этим применительно к острой кишечной непрохо­ димости, как и к некоторым другим патологическим состояниям, появилась тенденция к созданию алгорит­ мов диагностического процесса [Кочнев О. С, 1984] или использованию математического анализа для при­ нятия решений в неопределенной диагностической и тактической ситуации [Хай Г. А., 1978]. Соглашаясь в целом с прогрессивностью такой тенденции, хотелось бы подчеркнуть, что любые схемы, алгоритмы и матема­ тические формулы оказываются полезными лишь при условии полноценной и объективной исходной клини­ ческой информации. Сама же эта информация при ОКН может быть получена только квалифицированным, ис­ ключительно внимательным врачом, способным вы­ ходить в своих клинических и патогенетических пред­ ставлениях за пределы узких догматических положе­ ний.

Заключая общий обзор диагностики ОКН, следует еще раз подчеркнуть, что задача диагностического про­ цесса не может быть сведена к подтверждению или исключению острого нарушения пассажа по кишеч­ нику. В ходе обследования должен быть решен ряд вопросов, важнейшими из которых являются следую­ щие:

1)выявление острой кишечной непроходимости;

2)распознавание формы острой кишечной непроходи­ мости и, в частности, раннее выявление признаков странгуляции, диктующее необходимость неотлож­ ного хирургического пособия;

3)дифференцированная оценка выраженности призна­ ков ОКН, характеризующих опасность местных трофических изменений в кишечнике и тяжесть эндотоксикоза;

4) установление ведущих нарушений общеклиничес­ кого статуса больного, вызванных основным и сопутствующими заболеваниями и требующих неотложной коррекции в ходе предоперацион­ ной подготовки.

Решение этих вопросов создает основу для опре­ деления адекватной лечебной тактики у каждого боль­ ного.

Глава 5

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Факторы риска в лечении острой кишечной непроходимости.

Показания к оперативному лечению

Обсуждая общие положения в лечении ОКН, необхо­ димо прежде всего отметить прямую зависимость резуль­ татов от сроков оказания лечебного пособия. Это поло­ жение подчеркивают все авторы [Дедерер Ю. М., 1971; Сигал 3. М., 1972; Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Филин В. И., Элькин М. А., 1978; Кутушев Ф. X. и др., 1984; Абдуллаев Э. Г. и др., 1995; Wangensteen О., 1978]. Достоверность его не вызывает сомнений. В то же время поздняя госпитализация больных как одна из главных причин неудовлетворительных результатов ле­ чения сохраняет свое значение.

По нашим данным, из 1331 больного, поступившего

встационар и в дальнейшем оперированного по пово­ ду острой механической тонкокишечной непроходимос­ ти, 37% поступили позже 24 ч от начала заболевания,

а18% из них — позже 48 ч. Наряду с недостатками

впропаганде медицинских знаний среди населения и объективными трудностями диагностики кишечной непроходимости на догоспитальном этапе причиной

поздней госпитализации больных является и недоста­ точная настороженность в отношении диагноза ОКН со стороны медицинских работников. По нашим дан­ ным, 15% больных, поступивших в стационар по поводу острой кишечной непроходимости, не были направлены на госпитализацию при первичном обращении за меди­ цинской помощью; 18% больных, у которых диагноз непроходимости был установлен в стационаре, посту­ пили в приемное отделение с другими (в том числе и терапевтическими) диагнозами.

На имеющиеся дефекты в работе догоспитального звена указывает и другое положение — у 630 пациен­ тов непроходимость была обусловлена ущемленными грыжами живота. Это значит, что почти у половины больных развитие самой грозной формы — странгуляционной непроходимости — могло быть предотвращено превентивной плановой операцией. Вызывает беспокой­ ство, что более чем у 300 больных этой группы грыженосительство превышает 5-летний, а у 200 — 10-летний срок. За этот период многие из них перешли в старшую возрастную группу, неоднократно обращались за меди­ цинской помощью по разным поводам и не получали от врачей настойчивых рекомендаций об устранении гры­ жи. Из представленных данных следует необходимость четкого выделения трех положений.

Во-первых, грыженосительство, врожденные анома­ лии, аномалии развития или другие обстоятельства, оп­ ределяющие опасность развития тяжелых форм меха­ нической кишечной непроходимости, необходимо превентивно устранять хирургическим путем, а если это невозможно, то больные этой группы должны со­ блюдать специальные профилактические рекомендации, касающиеся режима питания, физических нагрузок и др.

Во-вторых, следует более активно пропагандировать необходимость раннего обращения за медицинской помо­ щью при появлении первых симптомов, заставляющих за­ подозрить ОКН.

В-третьих, наличие лишь подозрения на острую ки­ шечную непроходимость служит основанием для не­ отложной госпитализации больного в хирургический ста­ ционар. Проведение дифференциальной диагностики даже в течение ограниченного времени на догоспиталь­ ном этапе в этом случае недопустимо.

При поступлении такого больного в приемное отде­ ление хирургического стационара в первую очередь оце­ нивают общее состояние его и, исходя из этой оценки, сра­ зу же наряду с диагностическим процессом начинают проведение лечебных мероприятий.

Хотелось бы отметить особо, что речь идет о необхо­ димости раннего включения лечебных мероприятий, на­ правленных, главным образом, на коррекцию общего ста­ туса больного. Это требование нельзя отождествлять с встречающимися иногда рекомендациями начинать лече­ ние всех форм кишечной непроходимости с консерва­ тивных мероприятий и только при неэффективности последних в течение 3-4 ч ставить вопрос о хирурги­ ческом лечении. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при тяжелых формах ОКН, такой под­ ход следует расценивать как принципиально неправо­ мерный. Установление механической кишечной непро­ ходимости, особенно ее странгуляционной формы, требует неотложной операции, которой должна предше­ ствовать кратковременная интенсивная подготовка. Это значит, что в абсолютном большинстве случаев задерж­ ка с операцией оправдана лишь при обоснованных со­ мнениях в диагнозе острой кишечной непроходимости вообще или при сомнениях в механической ее природе. Такова принципиальная позиция. Однако принципиаль-

ная постановка вопроса не исключает ситуаций, при ко­ торых решение об операции представляет значительную сложность и требует нестандартного, индивидуального подхода.

Одной из наиболее сложных ситуаций в этом отно­ шении является повторная спаечная ОКН. Нередко при­ ходится встречать больных, которые уже перенесли не­ сколько операций по поводу спаечной непроходимости. Множественные рубцы на передней брюшной стенке за­ ставляют предвидеть значительные трудности в ходе вмешательства, связанные с опасностью повреждения перерастянутых кишечных петель, фиксированных спа­ ечным процессом. К тому же даже удачный исход слож­ ного травматического вмешательства не освобождает больного от угрозы развития повторной спаечной непро­ ходимости в дальнейшем. Однако техническая слож­ ность вмешательства не может явиться противопоказа­ нием к нему при жизненной угрозе. Особенность ситуации состоит в другом. Длительное существование спаечного процесса в брюшной полости постоянно со­ здает угрозу непроходимости, но само возникновение ее является ответом на функциональную перегрузку огра­ ниченного в своей двигательной активности кишечника. Таким образом, развитие ОКН носит здесь смешанный генез. В нем существенная роль принадлежит функ­ циональному, динамическому фактору. Отсюда и право­ мерность интенсивного лечения, направленного на ус­ транение этого фактора. Прежде всего необходимо опо­ рожнить проксимальные отделы желудочно-кишечно­ го тракта. Иногда уже одного такого мероприятия бы­ вает достаточно для ликвидации перерастяжения ки­ шечных петель выше уровня основного препятствия, устранения микроциркуляторных расстройств и восста­ новления мышечного тонуса кишечной стенки. Однако, проводя консервативные лечебные мероприятия в

подобной ситуации, необходимо постоянно контролиро­ вать общее состояние больного.

Не вызывает сомнений правомерность проведения настойчивых консервативных мероприятий при первич­ но-динамическом характере кишечной непроходимости. Но и в этом случае консервативная терапия имеет свои пределы. Если в течение 2-3 сут настойчивое лечение с использованием длительной перидуральной блокады ганглиолитических и парасимпатомиметических препаратов, декомпрессии верхних отделов пи­ щеварительного тракта не имеет успеха, необходимо ставить показания к операции, которая имеет цель дре­ нирования кишечной трубки. В противном случае включившийся и прогрессивно возрастающий в своей интенсивности сосудистый фактор может привести к глубоким изменениям в кишечной стенке и к разви­ тию перитонита.

Таким образом, показания к оперативному лечению ОКН определяются дифференцированно в зависимости от формы непроходимости и сроков ее развития. При механической природе ОКН эти показания, как правило, бывают неотложными и жизненными.

Предоперационная подготовка

Объем и содержание предоперационной подготов­ ки у больных с ОКН определяются прежде всего сро­ ками госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу подготовки устанавливают анестезиолог, хирург и терапевт. При этом допустимо выделить и рассмотреть два типовых варианта развития болезни. При первом варианте бурное начало заболе­ вания, выраженный болевой синдром и частая рвота заставляют больного обратиться за медицинской помо­ щью в ранние сроки, а следствием такого обращения