Диагностические критерии

Приступу эклампсии предшествуют состояние предэклампсии:

1. Ухудшение общего статуса больного.

2. Сильная головная боль, рвота, головокружение.

3. Светобоязнь, «туман» или «мелькание мушек» перед глазами, расстройство зрения вплоть до амавроза.

4. Шум в ушах.

5. Расстройство речи.

6. Боль и перебои в области сердца и груди.

7. Повышенное артериальное давление.

Для того чтобы как можно раньше спрогнозировать возможность развития эклампсии, АД необходимо измерять каждые 4-6 часов. Все внимание должно быть сосредоточено на тех симптомах, при появлении которых требуется активная гипотензивная терапия:

• уровень диастолического АД 95 мм рт.ст. и выше;

• усиление головной боли;

• рвота;

• нарушение зрения, мелькание «мушек» перед глазами.

Клинические проявления эклампсии:

1. кома;

2. судороги (тонические сменяются клоническими);

3. преходящая неврологическая симптоматика в виде менингеальных знаков, признаков поражения черепно-мозговых нервов, ствола головного мозга (брадикардия, диспноэ);

4. очень высокое внутричерепное давление;

5. при осмотре глазного дна – картина застойного соска диска зрительного нерва, кровоизлияния, ангиопатия, ретинопатия;

6. давление спинномозговой жидкости достигает 500-800 мм водного столба.

Ликвор при пункции, к которой в ряде случаев прибегают с лечебной целью, вытекает струей, что очень опасно и для предупреждения заклинивания продолговатого мозга в большом затылочном отверстии необходимо выпускать ликвор только каплями: 50-60 капель в 1 минуту и объёмом не более 10-15 мл.

После судорожного припадка, как правило, развивается глубокий сон, иногда психическое возбуждение и двигательное беспокойство. Нередко имеет место ретроградная амнезия. Приступы почечной эклампсии могут быть единичными, иногда повторяются в течение дня. Чаще эклампсия длится не более 1-2 дней. Возможны и абортивные формы почечной эклампсии в виде отдельных симптомов: амавроз, афазия, гемикрания, амимия, ступор или сочетание указанных признаков.

Лечебная тактика

Лечение больных с эклампсией проводится только в условиях детского стационара. Целью терапии является предупреждение развития судорожного синдрома и сердечной недостаточности. Для этого обычно достаточно только умеренного снижения АД. Попытки быстрого достижения нормальных цифр АД противопоказаны. Рекомендуется в первые 6-12 часов АД снижать на 1/3 от целевого. Затем до конца первых суток ещё на 1/3, а в течение последующих 2-4 дней достигнуть полной нормализации АД.

Первоначальная помощь в период предэклампсии:

1. Фуросемид (таблетки 40 мг) 2 мг/кг per os.

2. Нифедипин (коринфар, прокардиа – драже по 10 мг) 0,25-0,5 мг/кг сублингвально или per os, при необходимости (при отсутствии эффекта) повторить приём через 30 минут.

3. Каптоприл (таблетки 12,5; 25; 50 мг) 1-2 мг/кг/сутки per os с повторными приемами при отсутствии эффекта.

4. Миноксидил 0,2 мг/кг, детям старше 12 лет по 2,5 мг 2 раза per os.

При неэффективности указанных пероральных средств пациент должен быть переведен в палату интенсивной терапии, где согласно ведущим протоколам оказания неотложной помощи среди антигипертензионных препаратов приоритет отводится вазодилататорам:

1. Диазоксид в дозе 1-3 мг/кг внутривенно за 30 секунд, максимальная доза 5 мг/кг. Начало действия через 1-3 мин. Продолжительность действия 30 мин – 24 часа. При отсутствии эффекта возможно повторное введение каждые 5-30 мин. Обычно интервал между введениями составляет 4-24 часа. Побочные явления: гипергликемия, гиперурикемия, гипотензия, тошнота, рвота, преходящая эритема, задержка натрия и воды, аритмия, тахикардия. Не использовать более 10 дней.

2. Гидралазин в дозе 0,1 - 0,5 - до 0,8 мг/кг, не более 20 мг, внутривенно болюсно или внутримышечно. Начало действия: 5-20 мин. Продолжительность действия: 2-6 часов. Интервалы между введениями: при отсутствии эффекта повторять введения каждые 20 мин. Обычно интервал между введениями: каждые 3-6 часов. Побочные явления: тахикардия, головная боль, преходящая эритема, назальная гиперсекреция, сердцебиение, рвота, диарея, гипотензия, ишемия миокарда, задержка натрия и воды.

3. Нитропруссид натрия в дозе 0,25-10 мкг/кг/мин, не более 20 мкг внутривенно капельно. Начало действия: немедленное. Продолжительность действия: только во время инфузии. Однократная длительная инфузия. Побочные явления: отравление цианидом – тиоцианатом, особенно у пациентов с ОПН (уровень тиоцианатов должен быть менее 100 мг/л); боль в грудной клетке, головная и абдоминальная боль, мышечная ригидность, расстройство ЖКТ, судороги.

При отсутствии вазодилататоров применяют:

1. Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,25 мг внутривенно болюсно в течение 5 мин в 50 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl. Начало действия через 1-2 мин, продолжительность 3-5 мин.

2. Верапамил 0,1-0,2 мг/кг внутривенно в сочетании с одновременным приёмом внутрь в суточной дозе 1-4 мг/кг, разделенной на 3 приёма.

3. Фентоламин (неселективный α₁- и α₂-адреноблокатор). По 2 мг внутривенно каждые 5 минут до нормализации АД. Наиболее эффективный гипотензивный препарат кратковременного действия.

4. Атенолол (блокатор β₁- и в меньшей степени β₂- адренорецепторов) 0,7 мг/кг внутривенно.

5. Клонидин (син.: клофелин, гипотензивный препарат центрального действия) 3-6 мкг/кг подкожно, внутримышечно или внутривенно медленно. Первоначально очень редко возможно кратковременное повышение АД. В 1 мл клофеллина содержится 0,1 мг активного вещества.

Введение гипотензивных средств облигатно сочетается с введением лазикса внутривенно 2-5 мг/кг. При судорогах внутривенно медленно вливают диазепам 0,2-0,5 мг/кг. При медикаментозно неконтролируемой гипергидратации оправдано применение гемофильтрации.

Гла­ва 8. Задачи и эталоны ответов на вопросы

в задачах по теме «Диагностика и лечение

неотложных состояний у детей»

8.1. ЗА­ДА­ЧИ К ТЕ­МЕ «НЕОТЛОЖНАЯ ПО­МОЩЬ

И ИН­ТЕН­СИВ­НАЯ ТЕ­РА­ПИЯ НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ

И ДЕ­ТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА»

За­да­ча № 1.

А. Но­во­ро­ж­дён­ный маль­чик ро­дил­ся от пер­вых сроч­ных ро­дов с мас­сой те­ла 2500 г, дли­ной 51 см, ок­руж­но­стью го­ло­вы 36 см, ок­руж­но­стью гру­ди 31 см. Ма­те­ри 18 лет, ра­бот­ник зве­ро­фер­мы.

Со­стоя­ние ре­бен­ка с ро­ж­де­ния сред­ней тя­же­сти за счет сим­пто­мов по­ра­же­ния ЦНС. Боль­шой род­ни­чок 4 х 5 см, от­ме­ча­ет­ся рас­хо­ж­де­ние по стре­ло­вид­но­му шву до 1 см, от­крыт ма­лый род­ни­чок 0,5 х 0,5 см. Паль­пи­ру­ет­ся пе­чень на 3 см и се­ле­зён­ка на 2 см из-под края рёбер­ной ду­ги. На 2-е су­тки поя­ви­лась жел­ту­ха сред­ней ин­тен­сив­но­сти.

Во­про­сы.

1. Ваш пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз?

2. Ка­кой план даль­ней­ше­го об­сле­до­ва­ния?

Б. На 4-е су­тки жиз­ни на­рос­ли сим­пто­мы внут­ри­че­реп­ной ги­пер­тен­зии, от­ме­ча­ют­ся кло­ни­ко-то­ни­че­ские су­до­ро­ги.

Во­прос.

3. Ока­жи­те не­от­лож­ную по­мощь.

В. Со­стоя­ние ре­бён­ка ос­та­ет­ся тя­жёлым. Пе­рио­ди­че­ски ги­пер­тер­мия до 39,5°С. От­сут­ст­ву­ет при­бав­ка мас­сы те­ла. При ос­мот­ре оф­таль­мо­ло­гом вы­яв­лен хо­рио­ре­ти­нит. На УЗИ го­лов­но­го моз­га об­на­ру­же­ны мно­же­ст­вен­ные каль­ци­фи­ка­ты. При ис­сле­до­ва­нии кро­ви ме­то­дом ИФА на ток­со­плаз­моз об­на­ру­жен рост тит­ра ан­ти­тел и ис­чез­но­ве­ние IgM в ди­на­ми­ке.

Во­про­сы.

4. Ка­кой окон­ча­тель­ный ди­аг­ноз?

5. Про­ве­ди­те ле­че­ние ги­пер­тер­ми­че­ско­го син­дро­ма.

6. На­значь­те этио­троп­ное ле­че­ние.

За­да­ча № 2

В от­де­ле­ние ост­рой рес­пи­ра­тор­ной па­то­ло­гии дет­ской ин­фек­ци­он­ной боль­ни­цы из ро­диль­но­го до­ма дос­тав­ле­на де­воч­ка в воз­рас­те 18 дней с ди­аг­но­зом на­прав­ле­ния «ОР­ВИ (ост­рый ри­нит)». Из анам­не­за из­вест­но, что ре­бё­нок «от­каз­ной». Бе­ре­мен­ность пер­вая, не­же­лан­ная. Ма­те­ри ре­бён­ка 16 лет, про­ис­хо­дит из со­ци­аль­но-не­бла­го­по­луч­ной сре­ды, ку­рит, упот­реб­ля­ет ал­ко­голь, пи­та­ние во вре­мя бе­ре­мен­но­сти не­пол­но­цен­ное (не­дос­та­ток бел­ка и фрук­тов). На учё­те в жен­ской кон­суль­та­ции не со­стоя­ла. Стра­да­ет ре­ци­ди­ви­рую­щим брон­хи­том, обо­ст­ре­ния воз­ни­ка­ли на 12-й и 26-й не­де­лях бе­ре­мен­но­сти.

Де­воч­ка ро­ди­лась в срок, в ас­фик­сии. Мас­са те­ла 2400 г, дли­на 46 см. За­кри­ча­ла по­сле от­са­сы­ва­ния сли­зи из верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей. Мать не при­кла­ды­ва­ла де­воч­ку к гру­ди, по­это­му она вскарм­ли­ва­лась мо­лоч­ной сме­сью. Мак­си­маль­ная убыль мас­сы те­ла 11%, на 18-й день – 2280 г.

При ос­мот­ре: оби­лие стигм ди­сэм­брио­ге­не­за, жел­туш­ность ко­жи и сли­зи­стых, уме­рен­ные ка­та­раль­ные яв­ле­ния по ти­пу ост­ро­го ри­но­фа­рин­ги­та, рав­но­мер­ное ис­тон­че­ние под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки. Тем­пе­ра­ту­ра в ак­сил­ляр­ной об­лас­ти 39,6˚С. Про­яв­ле­ний гор­мо­наль­но­го кри­за нет. Внут­рен­ние ор­га­ны без па­то­ло­гии. Ос­мот­ре­на нев­ро­па­то­ло­гом: ди­аг­но­сти­ро­ва­на ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ская эн­це­фа­ло­па­тия, син­дром апа­тии.

Во­про­сы.

1. Ка­ков ди­аг­ноз?

2. Пе­ре­чис­ли­те фак­то­ры, при­во­дя­щие к за­держ­ке внут­ри­ут­роб­но­го раз­ви­тия ре­бён­ка.

3. Ока­жи­те не­от­лож­ную ме­ди­цин­скую по­мощь ре­бён­ку.

За­да­ча № 3

А. У но­во­ро­ж­дён­ной де­воч­ки на 2-е су­тки жиз­ни врач не­она­то­лог по­сле ран­не­го хи­рур­ги­че­ско­го ис­се­че­ния пу­по­вин­но­го ос­тат­ка от­ме­ти­ла про­дол­жи­тель­ную кро­во­то­чи­вость из пу­поч­ной ран­ки, что по­тре­бо­ва­ло два­ж­ды сме­нить да­вя­щую по­вяз­ку.

Во­прос № 1. Ваш пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз?

Во­прос № 2. Це­ле­со­об­раз­но бы­ло бы на­чать ме­ди­ка­мен­тоз­ную те­ра­пию сра­зу же по­сле ос­мот­ра ре­бён­ка?

Б. Из анам­не­за ус­та­нов­ле­но, что ре­беёнок от IV бе­ре­мен­но­сти, II ро­дов на 36 нед гес­та­ции. Во вре­мя бе­ре­мен­но­сти у 28-лет­ней жен­щи­ны на 30 нед гес­та­ции бы­ли про­яв­ле­ния гес­то­за со сни­же­ни­ем уров­ня эс­т­ро­ге­нов в мо­че ме­нее 10 мг/сут. За 2 нед до ро­дов она пе­ре­не­сла ОР­ВИ и ост­рый брон­хит, по по­во­ду ко­то­ро­го ле­чи­лась ам­пи­цил­ли­ном. Ро­ды без па­то­ло­гии. Мас­са те­ла но­во­ро­ж­дён­ной при ро­ж­де­нии 2150 г., дли­на те­ла 45 см, ок­руж­ность го­ло­вы 32 см, гру­ди 28 см. За­кри­ча­ла сра­зу. Оцен­ка по шка­ле В.Ап­гар 7-8 бал­лов. К гру­ди при­ло­же­на в ро­диль­ном за­ле.

Во­прос №3. Ка­кие пред­рас­по­ла­гаю­щие фак­то­ры от­ра­же­ны в анам­не­зе?

В. На 3-и су­тки жиз­ни у ре­бён­ка поя­ви­лись эк­хи­мо­зы и пе­те­хии, кро­ва­вая рво­та, фе­каль­ные мас­сы чер­но­го цве­та. Ко­жа блед­ная, ко­неч­но­сти хо­лод­ные. Пульс сла­бо­го на­пол­не­ния. Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние 45/20 мм рт.ст. Час­то­та ды­ха­ний до 80/мин, час­то­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний 188 уд/мин.

Во­прос №4. По­ставь­те ди­аг­ноз.

Г. При до­пол­ни­тель­ном об­сле­до­ва­нии ре­бён­ка вы­яв­ле­но:

1). Ана­лиз кро­ви: Hb=120 г/л; Эр.=2,1×10¹²/л; ЦП=0,85; Лейк.=12,3×10⁹/л; эоз.=0,5%; сегм.-ядер. нейтр.= 40%; пал.-ядер.нейтр.= 6%; лимф.= 44%; мон.= 9%; тромб.=240×10⁹/л; СОЭ=3 мм/ч.; Hct=0,35.

2). Коа­гу­ло­грам­ма: Про­тром­би­но­вый тест 8%; про­тром­би­но­вый ин­декс 50%; мак­си­маль­ная свер­ты­ваю­щая ак­тив­ность в мик­ро­коа­гу­ля­ци­он­ном тес­те 6%; про­тром­би­но­вое вре­мя 26 се­кунд; пар­ци­аль­ное тром­бо­пла­сти­но­вое вре­мя 75 се­кунд; по­треб­ле­ние про­тром­би­на 95%; фиб­ри­но­лиз 100 мин; па­ра­коа­гу­ля­ци­он­ные тес­ты от­ри­ца­тель­ные.

Во­прос № 5. Ка­ко­во ос­лож­не­ние ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния?

Во­прос № 6. Оп­ре­де­ли­те круг бо­лез­ней для диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ки ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния.

Д. Ре­бён­ка пе­ре­ве­ли в па­ла­ту ин­тен­сив­ной те­ра­пии.

Во­прос №7. В чем за­клю­ча­ет­ся экс­трен­ная вра­чеб­ная по­мощь па­ци­ен­ту?

За­да­ча № 4

В со­ма­ти­че­ское от­де­ле­ние дет­ской боль­ни­цы по­сту­пи­ла де­воч­ка в воз­рас­те 18 дней. Ма­те­ри ре­бён­ка 25 лет, здо­ро­ва.

В анам­не­зе ма­те­ри про­фес­сио­наль­ная вред­ность (ра­бо­та на хи­ми­че­ском про­из­вод­ст­ве, кон­такт с фе­но­лом), про­дол­жа­ла ра­бо­тать до 8 нед на­стоя­щей бе­ре­мен­но­сти. Бе­ре­мен­ность вто­рая, же­лан­ная, от пер­вой – здо­ро­вая де­воч­ка 5 лет. На 16-й нед гес­та­ции воз­ник­ла уг­ро­за вы­ки­ды­ша, ле­чи­лась 20 дней в ста­цио­на­ре. Ро­ды про­изош­ли на 36-й нед бе­ре­мен­но­сти, дли­тель­ность 12 ч. Мас­са те­ла при ро­ж­де­нии 2350 г, дли­на 44 см, ок­руж­ность го­ло­вы 32 см, гру­ди 28 см. С треть­их су­ток жиз­ни ди­аг­но­сти­ро­ван вро­ж­дён­ный по­рок серд­ца блед­но­го ти­па, не­дос­та­точ­ность кро­во­об­ра­ще­ния II сте­пе­ни и пе­ри­на­таль­ная эн­це­фа­ло­па­тия сме­шан­но­го ге­не­за (ток­си­че­ско­го и ги­пок­си­че­ско­го), син­дром ги­пер­воз­бу­ди­мо­сти. Мак­си­маль­ная убыль мас­сы те­ла 11 %. Про­яв­ле­ний гор­мо­наль­но­го кри­за не бы­ло.

При об­сле­до­ва­нии в от­де­ле­нии мас­са те­ла но­во­ро­ж­дён­но­го 2300 г. При­зна­ков мор­фо­ло­ги­че­ской и функ­цио­наль­ной не­зре­ло­сти нет. Мно­же­ст­вен­ные стиг­мы ди­сэм­брио­ге­не­за: мик­ро­гна­тия, ги­пер­те­ло­ризм (ши­ро­ко рас­став­лен­ные со­ски), не­пол­ная син­дак­ти­лия II и III паль­цев на ру­ках и но­гах, ис­крив­ле­ние ми­зин­цев на ру­ках. Ко­жа жел­туш­ная, су­хая, ше­лу­ша­щая­ся. Пу­поч­ная ран­ка под ко­роч­кой, без вос­па­ли­тель­ной ре­ак­ции, со­су­ды не паль­пи­ру­ют­ся. Рав­но­мер­ное ис­тон­че­ние под­кож­но­жи­ро­вой клет­чат­ки. Ги­пер­то­нус сги­ба­те­лей рук и ног, пе­ре­кре­щи­ва­ет го­ле­ни в верх­ней тре­ти, спон­тан­ный реф­лекс Мо­ро, вздра­ги­ва­ние, кло­нус стоп, по­ло­жи­тель­ный сим­птом Гре­фе. При до­пол­ни­тель­ном об­сле­до­ва­нии ди­аг­но­сти­ро­ван вро­ж­дён­ный по­рок серд­ца (ат­рио-вен­три­ку­ляр­ная ком­му­ни­ка­ция), не­дос­та­точ­ность кро­во­об­ра­ще­ния IIа сте­пе­ни. При ульт­ра­зву­ко­вом ис­сле­до­ва­нии го­лов­но­го моз­га – рас­ши­ре­ние бо­ко­вых же­лу­доч­ков.

Во­про­сы.

1. По­ставь­те ди­аг­ноз.

2. Оп­ре­де­ли­те сте­пень не­до­но­шен­но­сти но­во­ро­ж­дён­ной.

3. Ока­жи­те по­мощь ре­бен­ку с сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью.

За­да­ча № 5

А. Ре­бён­ку 1-е су­тки. При об­хо­де вы­яв­ле­но жел­туш­ное ок­ра­ши­ва­ние кож­ных по­кро­вов.