Экстраренальные проявления опн:

1. Кожные и слизистые покровы: сухость, шелушение, бледность кожи, геморрагии, язвы на слизистой полости рта.

2. Запах мочевины изо рта.

3. Подкожно-жировой слой: отёки, потеря массы тела.

4. Мышечная система: гипотрофия, гипотония мышц.

5. Лёгочная система: интерстициальный отёк лёгких (одышка, кашель, влажные хрипы в лёгких), гидроторакс, внутригоспитальные респираторные инфекции, рентгенографические изменения.

6. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, приглушенность тонов, расширение границ сердца, гидроперикард, сердечная недостаточность по обоим кругам кровообращения, артериальная гипо- и гипертензия, аритмии, изменения на ЭКГ и ЭхоКГ.

7. Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея, асцит, гепатомегалия.

8. Нервная система: все уровни нарушения сознания от сомноленции до комы, головные боли, судороги, нарушения зрения.

9. Кровеносная система и иммунитет: анемия, тромбоцитопатия, тромбоцитопения, кровотечения, подверженность инфекциям.

Клинико-лабораторные критерии опн

1. Анализ крови. Развивается анемия. Количество эритроцитов снижается до 2х10¹²/л, гематокрит до 20%. Анемии сопутствует различной степени выраженности гемолиз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Биохимические анализы крови при ОПН представлен в табл. 35.

Таблица 35

Биохимические анализы крови в норме и при ОПН

Показатель	Норма	Изменение при ОПН
РН	7,34-7,36	ацидоз
Мочевина	2,5-8,3 ммоль/л	повышена
Креатинин	40-110 мкмоль/л	повышен
Калий	3,6-5,1 ммоль/л	повышен
Натрий	135-155 ммоль/л	снижен
Кальций	2,2-2,75 ммоль/л	снижен
Хлориды	96-106 ммоль/л	снижены
Фосфор	1,45-2,16 ммоль/л	повышен

2. Анализ мочи. При отсутствии мочеиспусканий необходимо взять мочу катетером. Определить её объём, состав, уровень электролитов, осмолярность, относительную плотность, рН, мочевину, креатинин.

При ОПН:

- объём мочи уменьшен;

- моча кислая;

- относительная плотность сначала высокая, затем снижается до уровня изостенурии и гипостенурии;

- наличие протеинурии (белок от следов до значительного количества);

- в мочевом осадке: лейкоциты, эритроциты, цилиндры;

- определяется уменьшение в моче концентрации мочевины (в норме 300-550 ммоль/л) и креатинина (в норме 4,4-17,7 ммоль/л);

- натрий ниже 20 ммоль/л при гломерулярном типе ОПН и ниже 50-90 ммоль/л при тубулярном типе.

3. Рентгенография органов грудной клетки выявляет застой в сосудах легких, жидкость в плевральных полостях, расширение границ сердца.

4. При УЗИ почки увеличены, имеется отёк коркового и мозгового слоя.

5. На ЭКГ признаки дистрофических изменений в миокарде: снижение вольтажа зубцов, их деформация, нарушение ритма, снижение систолического показателя, вышеперечисленные признаки гиперкалиемии.

Длительность олигоанурической стадии зависит от причины, характера морфологического процесса, своевременности лечения. В среднем олигоанурия при органической ОПН длится 1-2 недели. В некоторых случаях эта стадия затягивается на 4-6 недель, что делает выздоровление сомнительным.

3. Период восстановления диуреза до нормы, а затем развивается полиурия (при благоприятном течении ОПН). В первые 1-2 недели нормального диуреза и даже полиурии уровень креатинина и мочевины может оставаться высоким и только затем по мере увеличения длительности полиурии эти показатели снижаются. Иногда диурез увеличивается до 1,5-2 л. Поздняя полиурическая фаза начинается с момента понижения азотемии и заканчивается нормализацией азотистого обмена.

Так как регенерировавшие канальцы ещё неспособны сохранять воду, то вследствие полиурии может наступить обезвоживание. На этом фоне наблюдаются значительные потери электролитов, особенно калия, натрия, магния.

Осложнения в период полиурии:

1. Гипокалиемия (калий менее 3,5 ммоль/л). Гипокалиемия особенно быстро возникает при введении больших количеств жидкости, бикарбоната натрия, а также при передозировке мочегонных средств, одновременном приёме глюкозы и инсулина. Появляется слабость, вялость, метеоризм, тошнота, тахикардия, гипотония. На ЭКГ изменения неспецифичны: увеличение амплитуды зубца U без удлинения интервала QT (больше зубца Т), сегмент ST смещается вниз или зубец Т становится низким и отрицательным. При более выраженной гипокалиемии повышается и заостряется зубец Р, приобретающий форму, подобную форме лёгочного зубца Р.

2. Гипокальциемия с развитием судорог в период полиурии.

3. Характерна гипонатриемия. Но иногда при преобладании водного диуреза в крови может быть гипернатриемия. Поэтому необходимо тщательно контролировать уровень натрия в крови.

4. Кроме того, в этот период в связи с развитием вторичного иммунодефицита легко наслаивается вторичная инфекция, чаще всего мочевыводящих путей.

Период выздоровления может продолжаться 6-12 месяцев, иногда 2 года, характеризуется постепенным восстановлением функций почек.

Дифференциальная диагностика ОПН

1. Необходимо дифференцировать преренальную ОПН от ренальной (табл. 36). В основе дифференциального диагноза лежит тот факт, что при функциональной (преренальной) ОПН функция канальцев сохранена, и это проявляется нормальными показателями относительной плотности мочи, осмоляльности, сохраненной и даже повышенной способностью реабсорбировать натрий и воду (содержание натрия в моче и процент экскретируемого натрия). Осадок мочи при преренальной азотемии практически нормальный. При органическом поражении почек в моче обнаруживаются белок, гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры.

Таблица 36