Глава 10. Приложения (Тимошенко в.Н., канд. Мед. Наук, доцент) …………………………... 254

Спи­сок со­кра­ще­ний …………………………………………………………………....................... 285

Спи­сок ли­те­ра­ту­ры ……………………………………………………………………….. ……….. 287

Гла­ва 4. Не­от­лож­ные состояния

в детской пульмонологии

4.1. БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ

Бронхообструктивный синдром (БОС) - это одна из частых форм патологии, с которой приходится сталкиваться врачу-педиатру в своей практике. БОС – это собирательный термин и не может служить самостоятельным нозологическим диагнозом.

Основные клинические формы БОС у детей:

1. Обструктивный бронхит (бронхиолит) (J20 - J20.9).

2. Бронхиальная астма (J 45).

3. Инородное тело.

1. Обструктивный бронхит (ОБ), или бронхиолит – это острое поражение бронхов, сопровождающееся клиническими признаками бронхиальной обструкции.

Этиология: респираторно-синтициальный вирус, вирус гриппа, парагриппа 3-го типа, аденовирус, риновирус, энтеровирус.

Патогенез:

1). Отёк и инфильтрация бронхиальной стенки.

2). Гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, ведущие к нарушению мукоцилиарного клиренса.

3). Бронхоспазм, развивающийся под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции.

Клиника:

• Симптомы собственно ОРВИ (температурная реакция до 38-39°С, катаральные симптомы).

• Тахипное, с удлинённым выдохом.

• Сухой приступообразный кашель.

• При обструктивном бронхите аускультативно в лёгких на фоне ослабленного дыхания выслушивается масса сухих свистящих хрипов с обеих сторон.

• При бронхиолите – крепитирующие хрипы с нарастающей дыхательной недостаточностью.

Диагностика:

- клинический анализ крови;

- рентгенография грудной клетки;

- пульсоксиметрия (при дыхательной недостаточности);

- газовый состав крови (при дыхательной недостаточности).

Неотложная помощь

1. Провести ингаляцию через небулайзер (беродуал, атровент, вентолин) или с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора (ДАИ) с бронходилататорами (фенотерол, сальбутамол) 1-2 ингаляционные дозы, желательно через спейсер или аэрочамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием на дне для ингалятора) до 3-4 раз в день.

Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной величины.

2. При неэффективности данной ингаляционной терапии или при отсутствии ингаляционных бронхолитиков ввести 2,4 % раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) внутривенно струйно медлен­но или капельно на 0,9 % растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза составляет 12-15 мг/кг). При отсутствии возможности внутривенного введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе.

3. Улучшить дренажную функцию бронхиального дерева: провести ингаля­цию с лазолваном через небулайзер или назначить внутрь препараты с муколитическим действием (амброксол, бромгексин, мукодин или ацетилцистеин) в возрастных дозах в сочетании с виб­рационным массажем и постуральным дренажем.

При бронхиолите возможно парентеральное введение (внутримышечное или внутривенное) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг в 2 приёма.

4. При дыхательной недостаточности П-Ш степени провести:

• оксигенотерапию увлажнённым кислородом через маску или носовой катетер;

• ввести преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг/сут (при бронхиолите до 5-10 мг/кг) без учёта суточного ритма через каждые 6 ча­сов парентерально или внутрь в зависимости от степе­ни тяжести;

• провести инфузионную терапию для восполнения ОЦК, которая способствует разжижению мокроты:

а) глюкозо-солевые ра­створы (10 % раствор глюкозы и 0,9 % раствор натрия хлорида) в соотноше­нии 1:1 в суточном объёме 30-50 мл/кг со скоростью введения 10-15 капель в мин;

б) возможно использование реополиглюкина в дозе 10-15 мл/кг (при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2).

5. При симптомах дыхательной недостаточности III степени ребёнка переводят на ИВЛ.

4.2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Приступ бронхиальной астмы (БА) – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затруднён­ное и /или свистящее дыхание, спастический кашель или сочета­ние этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости (см. табл. 1).

Этиология:

• аллергены неинфекционного происхождения (бытовые, пыльцевые, эпидермальные, пищевые);

• аллергены инфекционного происхождения (бактериальные, грибковые, вирусные).

Патогенез: отёк слизистой оболочки бронхов, брохоспазм, секреция слизи.

Виды бронхиальной обструкции при БА:

1. Острая бронхоконстрикция (спазм гладкой мускулатуры).

2. Подострая обструкция (спазм и отёк слизистой бронхов).

3. Хроническая обтурация слизью просвета бронхов (дискриния, отёк, спазм).

4. Ремоделирование стенки бронхов (склероз стенки бронхов).

Клиника:

• спастический кашель;

• экспираторное удушье;

• затруднённое и/или свистящее дыхание в лёгких;

• снижение показателей пиковой скорости выдоха.

Диагностика:

• анамнез;

• оценка функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия, спирометрия);

• пульсоксиметрия;

• газы крови (при дыхательной недостаточности).

Неотложная помощь при лёгком приступе БА

1. Назначить 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препа­ратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или приспособление в виде пластикового стаканчика с отверсти­ем в дне для ингалятора или через небулайзер:

• β₂-агонист (беротек Н, сальбутамол) предпочтителен у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляцион­ных бронхолитиков;

• комбинированный бронхоспазмолитик (β₂-агонист и М-холино­литик) беродуал наиболее универсальный препарат с высо­ким профилем безопасности.

2. Оценить эффект терапии через 20 мин.

а). Эффект хороший (состояние стабильное, ПСВ 80 % (или > 80 %).

Наблюдение в течение часа.

Терапия после ликвидации острого приступа.

б). Неудовлетворительный эффект (состояние нестабильное, симптомы в прежней степени или нарастают; ПСВ < 80 %).

Повторить ингаляцию бронхоспазмолитиком из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин в течение часа.

Переоценить степень тяжести (см. алгоритм терапии среднетяжелого приступа).

3. Лечение после ликвидации приступа:

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартового бронхолитика каждые 4-6 часов в течение 24-48 час в ингаляциях, возможно перорально, или метилксантины короткого (эуфиллин) или длительного (теопэк, теотард и др.) действия внутрь;

- назначить или продолжить приём базисных противовоспали­тельных препаратов.

Таблица 1

Оценка тяжести обострения бронхиальной астмы (GINA, 2002 г.)

Признак	Лёгкое	Средней тяжести	Тяжёлое
Одышка	При ходьбе	При разговоре, затруднения при кормлении детей раннего возраста	В покое. Дети прекращают принимать пищу
Разговаривает	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Часто более 30 в мин
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть
Свистящие хрипы	Умеренные, часто только на выдохе	Громкие	Обычно громкие
Пульс	Более 100	100-120	Более 120
ПСВ после первого введения бронхолитика (в % от должного)	Более 80 %	Около 60-80 %	Менее 60 %
PаO2 РаСО2	Нормальное <45 мм рт.ст.	>60 мм.рт.ст <45 мм.рт.ст.	<60 мм.рт.ст. >45 мм.рт.ст.