6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Интранатальный этап - самый короткий этап в жизни чело­ века. Он продолжается от начала появления родовых схваток до момента пережатия пуповины и исчисляется 2-18 часами. Этот этап - один из ответственнейших в жизни человека. Несоответст­ вие родовых путей матери и размеров плода, неправильное его по­ ложение или тазовые предлежания, самые различные ситуации, способные вызвать гипоксию плода, могут привести к гипоксиче- ски-травматическому поражению и даже гибели плода в момент родового акта или вскоре после рождения.

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Постнатальный (внеутробный) этап развития человека на­ чинается после пережатия пуповины. Период детства исчисляется первыми 14 годами жизни, однако и к 15 годам развитие человека не заканчивается. Вместе с тем в целом ряде стран дети в возрасте 15 лет и старше перестают быть объектом наблюдения педиатров.

Детский возраст принято делить на пять периодов: новорож­ денности, грудного возраста, раннего детского возраста, дошколь­ ного и школьного возраста (табл. 7).

Период новорожденности (неонатальный) продолжается от момента рождения до конца 1-го месяца. Он делится на два подпериода: ранний и поздний.

Ранний неонатальный период начинается от момента пережа­ тия пуповины до окончания 7-х суток. Это период адаптации ре­ бенка к внеутробным условиям существования. В данный период происходит серьезная перестройка организма ребенка:

- прекращается внутриутробная гемодинамика,

-резко снижается количество эритроцитов с фетальным гемо­ глобином,

-исчезают очаги экстрамедуллярного гемопоэза,

72

-в ином режиме совершается терморегуляция,

- начинается энтеральное питание.

В ранний неонатальный период возникает нарушение взаимо­ отношений эндокринной системы матери и ребенка, что нередко приводит к появлению у новорожденного симптомокомплекса, называемого гормональным кризом.

Первые дни жизни являются своеобразным критическим пе­ риодом в формировании навыков естественного вскармливания как для ребенка, приспосабливающегося к акту сосания из молоч­ ной железы матери, так и для матери, у которой интенсивно разви­ вается лактация.

После рождения ребенок из относительно стерильных усло­ вий внутриутробной жизни попадает в макромир с населяющими его микроорганизмами. Собственные силы новорожденного ре­ бенка, способные противостоять данному окружению, очень слабы в силу недостаточности барьерных функций, слабой способности к синтезу иммуноглобулинов и т. п. Все это легко может привести к нарушению адаптационных механизмов и отразиться на состоянии новорожденного ребенка.

В раннем неонатальном периоде наблюдаются три группы за­ болеваний: болезни эмбриофетального периода, повреждение пло­ да в родах и явления дизадаптации. В этом периоде выявляются пороки развития, наследственные заболевания, болезни, обуслов­ ленные антигенной несовместимостью матери и плода, родовые травмы, последствия перенесенной в родах асфиксии, состояния, обусловленные незрелостью организма ребенка (синдром дыха­ тельных расстройств, конъюгационная гипербилирубинбмия и др.), а также инфекционные заболевания (внутриутробные или приобретенные интранатально и после рождения).

Для нормального существования новорожденного ребенка в раннем неонатальном периоде должны быть обеспечены опреде­ ленные условия: оптимальная температура окружающей среды, асептические условия и тесный контакт матери и ребенка, их об­

званием перинатальный период (период с 29-й недели внутриут­ робного развития до окончания 7-х суток после рождения). Число

73

детей, умирающих в перинатальном периоде, приближается к чис­ лу смертных случаев в первые 40 лет жизни. В связи с этим сни­ жение смертности и сохранение здоровья плода и ребенка в пери­ натальном периоде являются залогом снижения общего уровня смертности населения.

Поздний неонатальный период продолжается с 8-го дня до конца первого месяца жизни. В этот период происходит интенсив­ ное развитие анализаторов (в первую очередь, зрительного), начи­ нают формироваться координация движений и условные рефлек­ сы, появляется зрительный, тактильный и эмоциональный контакт ребенка с матерью. В возрасте около 3 недель многие дети при общении с матерью отвечают мимикой радости.

По отношению к адаптации и биологической защите организма поздний неонатальный период характеризуется низкими показате­ лями этих параметров. Различные неблагоприятные факторы, воз­ действующие на ребенка в этом периоде, легко вызывают отклоне­ ния в развитии, что прежде всего проявляется задержкой нарастания массы тела. В позднем неонатальном периоде могут выявиться мно­ гие заболевания и состояния, обусловленные нарушениями в пери­ натальном периоде. К их числу относятся заболевания инфекцион­ ной этиологии, в том числе вялотекущие инфекции и сепсис.

В оценке состояния ребенка большое значение придается та­ ким критериям, как динамика массы тела, нервно-психическое развитие, состояние сна. В связи с этим в позднем неонатальном периоде очень важным является систематическое медицинское наблюдение за ребенком в виде патронажа на дому.

Период грудного возраста начинается с конца 1-го месяца жизни и продолжается до 1 года. Название этого периода подчер­ кивает тесную связь ребенка с матерью.

Основные характеристики периода грудного возраста:

-завершение основных процессов адаптации к внеутробной жизни,

-интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие,

-недостаточная морфологическая и функциональная зрелость всех органов и систем,

-исчезновение пассивного иммунитета, полученного от матери,

-высокая интенсивность обмена веществ.

74

В этом периоде продолжают выявляться заболевания, обу­ словленные незрелостью организма и высокими темпами развития. Это болезни «дефицита», склонность к судорожным реакциям и к заболеваниям инфекционной этиологии, в том числе - к оппорту­ нистическим инфекциям.

Для предупреждения развития заболеваний у детей грудного возраста большое значение имеют правильное питание ребенка, гигиенические условия быта, индивидуальное домашнее воспита­ ние и разностороннее использование средств и методов закалива­ ния, в число которых входят массаж, гимнастика и водные проце­ дуры. К средствам борьбы с эпидемическими инфекционными за­ болеваниями относится профилактическая вакцинация.

В целом этот период отличается яркой выраженностью взаим­ ного влияния физического развития, развития локомоторных функ­ ций и нервно-психической деятельности. Задержка становления од­ них функций быстро влечет за собой задержку развития других.

Период раннего детского возраста (преддошкольный пе­ риод) продолжается 2 года (с возраста 1 года до 3 лет).

Основные характеристики этого периода:

- замедление темпов прибавки массы и длины тела,

-значительное повышение двигательной активности,

-улучшение координации движений и дальнейшее развитие моторных функций,

-быстрое развитие моторной речи; к концу второго года фор­ мируется фразовая речь,

-быстрое развитие психических функций.

В периоде раннего детского возраста начинают проявляться ин­ дивидуальные черты характера. Резко расширяются контакты детей как со своими сверстниками, так и с детьми более старшего возраста

ивзрослыми. Высокая двигательная активность приводит к увеличе­ нию травматизма, из-за неосторожности и неумения обращаться с мелкими предметами нередко возникает их аспирация; в связи с рас­ ширением контактов увеличивается заболеваемость острыми респи­ раторными инфекциями, а слабые гигиенические навыки приводят к увеличению частоты острых кишечных инфекций и гельминтозов.

Быстрые темпы развития ребенка раннего детского возраста отличаются ярко выраженной скачкообразностью. Эти скачки по-

75

лучили название критических периодов. Очередному скачку предшествует период медленного накопления информации. В пе­ риод скачка на протяжении короткого отрезка времени у ребенка появляется новое качество.

Например, у ребенка в возрасте от 1 года до 1 года 3 мес. от­ мечается медленное накопление запаса понимаемых слов. Вместе с тем в этот период он овладевает самостоятельной ходьбой. Это расширяет возможности ознакомления с окружающим миром. С одной стороны, овладевание самостоятельной ходьбой как бы за­ держивает проявление реакций, связанных с пониманием речи. С другой - ходьба способствует непосредственному общению ре­ бенка с окружающими предметами, поскольку взрослый словом обозначает предмет и помогает ребенку установить прочную связь между предметом и словом, что ведет к скачку в развитии пони­ маемой речи.

В раннем детстве критические периоды наблюдаются у ре­ бенка в возрасте 7-8 мес, 1, 2 и 3 лет: в 7-8 мес. совершается пе­ реход ребенка в вертикальное положение, в 1 год он овладевает ходьбой, в 2 года происходит формирование наглядно-действен­ ного мышления и наблюдается переломный период в развитии ре­ чи; 3 года - это период, в котором ясно прослеживается связь по­ ведения и развития ребенка со второй сигнальной системой.

Критические периоды трудны, они могут сопровождаться снижением работоспособности. В это время дети особенно нуж­ даются в хорошем уходе и режиме, щадящем нервную систему.

Быстрый темп развития детей раннего возраста обусловлен быстрым установлением связей с окружающим миром. Вместе с тем закрепление связей совершается медленно. Поэтому для детей первых 2-3 лет жизни характерна неустойчивость умений и навы­ ков, и при отсутствии достаточного числа повторений они быстро забываются. В связи с этим одним из основных правил обучения ребенка раннего возраста является правило постоянного дублиро­ вания. При воспитании детей раннего возраста необходимо уде­ лять особое внимание формированию тех реакций, которые возни­ кают вновь и которые не могут развиться самостоятельно без це­ ленаправленных воздействий взрослого.

В основу обучения ребенка первых лет жизни должно быть положено развитие определенных способностей детей этого воз­ раста, а именно:

76

способности подражания и воспроизведения, умения смотреть, слушать, сопоставлять, сравнивать, обобщать.

Период дошкольного возраста включает детей в возрасте от \ до 6-7 лет.

Основные характеристики этого периода:

более медленное, по сравнению с предыдущими периодами, увеличение массы тела, первое физиологическое вытяжение, наблюдается значитель­

ное увеличение длины конечностей, начало замены молочных зубов на постоянные,

достижение иммунной системой определенной степени зре­ лости,

-значительное улучшение памяти,

-совершенствование речи: правильное построение фраз, пра­ вильное произношение звуков родного языка, увеличение за­ паса слов,

-появление различий в поведении детей разного пола, возник­ новение сложных взаимоотношений с разными детьми и взрослыми, формирование самолюбия,

-появление сдержанности эмоций,

-к концу данного периода по уровню интеллекта, развитию ре­ чи, произношению звуков родного языка, развитию мотори­ ки, в том числе и тонкой моторики пальцев рук, ребенок го­ тов к обучению в школе.

Из заболеваний этого периода первое место занимают острые инфекции, что объясняется широкими контактами детей дошколь­ ного возраста со сверстниками и детьми более старшего возраста; и данном периоде продолжает сохраняться высокой частота ост­ рых заболеваний органов дыхания. В качестве основной причины смерти у детей дошкольного возраста выступает травматизм.

Период школьного возраста продолжается от момента по­ ступления ребенка в школу (с 6-7 лет) до 15 лет. Он делится на два иодпериода: младшего и старшего школьного возраста.

Период младшего школьного возраста включает группу детей от 6-7 до 12 лет. В этом возрасте продолжается процесс появления

77

постоянных зубов, совершенствуются все системы организма. По телосложению, по темпу роста и созревания мальчики и девочки начинают отчетливо различаться. Обучение детей в школе способ­ ствует развитию самостоятельности, начинает вырабатываться коллективизм.

Школьная нагрузка оказывает значительное воздействие на нервную систему, психику, нередко приводит к нарушению режима труда и отдыха, нарушению питания. В этом возрастном периоде часто выявляются близорукость, нарушение осанки, кариес зубов, относительно часто встречаются инфекционные, а также аллергиче­ ские заболевания, регистрируются болезни сердца и желудочнокишечного тракта. У детей данной возрастной группы сохраняется высокий травматизм, который является основной причиной в струк­ туре смертности детей младшего школьного возраста.

Период старшего школьного возраста включает возрастную группу 12-14 лет. Это период второго интенсивного роста, период начала формирования половой зрелости (пубертатный период). Дня девочек пубертатный период начинается несколько раньше, чем для мальчиков. В старшем школьном возрасте интенсивно идет разви­ тие психики, становление гражданственности, воли, нравственно­ сти. Отчетливо проявляется тенденция к самоутверждению.

В этом возрасте темп роста мышечной массы тела превышает развитие сердечно-сосудистой системы, что в сочетании с неус­ тойчивостью вегетативной регуляции способствует появлению характерных для данного возрастного периода сердечно-сосудис­ тых дисфункций. Наряду с этим у детей 12-14 лет достаточно час­ то встречаются патологические состояния желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь и др.).

Отличительной чертой данного возрастного периода является почти полная биологическая зрелость при недостаточной социаль­ ной зрелости. Процессы роста и созревания у данного контингента детей завершаются, наблюдается относительно низкая инфекцион­ ная заболеваемость, частота травматических повреждений резко падает. Вместе с тем деятельность нейроэндокринной системы на новом уровне нередко приводит к транзиторным эндокринным нарушениям.

В этот возрастной период начинают проявляться половые влечения, наблюдается неустойчивость настроения, категорич­ ность мышления, возможны суицидальные попытки (табл. 7).

78

Периоды детского возраста отражают этапы созревания нерв­ ной, иммунной, эндокринной систем, внутренних органов, жева-

79

Раздел II

ВАЛЕОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕДИАТРИИ

V

Глава 1

МОРФОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА

Ребенок - не взрослый в миниатюре, а совершенно своеоб­ разное существо, имеющее особенности в развитии и функцио­ нальном состоянии органов и систем организма как в периоде здо­ ровья, так и во время заболеваний. Морфологическая и физиоло­ гическая характеристика ребенка динамично изменяется на протя­ жении всего периода детства. «Это делает бесспорным положе­ ние, - писал А.Ф. Тур, - что ребенок в отличие от взрослого - своеобразный организм, претерпевающий вполне определенные изменения со стороны строения и функции его тканей и органов в процессе роста и развития».

Рост и развитие ребенка отражают совокупность динамики морфофизиологических особенностей растущего организма. Эти особенности связаны как с эндогенными свойствами тканей орга­ нов ребенка, так и с воздействием факторов окружающей среды. Закономерности развития детей отчетливо выявляют целостность организма и единство его с окружающей средой.

С учетом динамичности роста и развития нельзя даже гово­ рить об анатомо-физиологических «нормах» для детей вообще или особенностях течения того или другого заболевания у детей вооб­ ще без дифференциации морфофизиологических данных в возрас-

81