6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_
.pdfвым желудочком располагается левое атриовентрикулярное отверстие, кото рое имеет двустворчатый клапан (митральный). Строение его аналогично трехстворчатому клапану. Справа и сзади в области левого желудочка распо лагается отверстие аорты, которое закрывается клапаном, образованным тре мя заслонками.
Сердце состоит из трех оболочек: эпикарда (epicardium) - висцеральной пластинки перикарда; миокарда (myocardium) - мышечной оболочки; эндо карда (endocardium) - внутренней оболочки. Эпикард является серозной обо лочкой. Он состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой с поверхности мезотелием.
Миокард составляет основную массу сердца. Ткань миокарда, сохраняя
сходство с поперечнополосатой скелетной мышечной тканью, имеет с ней существенные различия, а именно: меньшие размеры мышечных клеток, на личие в клетке только одного ядра, ядро занимает в клетке центральное по ложение; мышечные клетки сердечной мышцы (кардиомиоциты) соединяют ся друг с другом последовательно по типу конец в конец. Кардиомиоциты очень богаты митохондриями, что отражает высокий уровень метаболизма ткани.
В миокарде имеется особая система волокон, обладающих способно стью проводить импульсы от нервного аппарата ко всем мышечным слоям
сердца и координировать последовательность сокращения стенок камер сердца. Эти специальные мышечные волокна составляют проводящую сис
тему сердца.
Внутренней оболочкой сердца является эндокард. Он выстилает всю
полость сердца, включая сосочковые мышцы, сухожильные хорды, трабекулы и клапаны. В желудочках эндокард тоньше, чем в предсердиях. Створка клапана сердца представляет собой складку эндокарда, в которой имеется соединительнотканная прослойка.
Физиологическая характеристика сердца. Миокард обладает возбу димостью, при этом импульсы возбуждения периодически возникают в са мом сердце. Это явление называется автоматией. Способностью к автоматии обладает проводящая система сердца. Участок, в котором зарождаются импульсы, называется водителем ритма, или пейсмекером. В норме это си- нусно-предсердный (синоаурикулярный) узел. Особенностью проводящей системы предсердий и желудочков является способность каждой из ее клеток (в случае необходимости) самостоятельно генерировать импульсы возбужде ния, т. е. она, как и синусно-предсердный узел, обладает автоматией.
Возникнув в синусно-предсердном узле, возбуждение по специаль ным внутрипредсердным проводящим путям (пучку Бахманна и другим), а также диффузно, распространяется по миокарду предсердий и достигает предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, где возникает задержка в проведении возбуждения. Эта задержка обеспечивает необхо димую последовательность сокращения предсердий и желудочков. Благо даря ей кровь во время сокращения предсердий заполняет полость еще рас слабленных желудочков. Из предсердно-желудочкового узла возбуждение
132
по пучку Гиса и волокнам Пуркинье распространяется на волокна сократи-
!сльного миокарда. |
|
|
|
Ритмические |
сокращения сердца никогда не |
переходят |
в тетаниче- |
I кие, при которых |
прекратилась бы нагнетательная |
функция. |
Возникнове |
ние тетанических сокращений сердца невозможно в связи с существовани ем рефракторной фазы, которая в сердце гораздо длительнее, чем в скелет ных мышцах.
В связи с существованием межпредсердных проводящих путей и общих слоев миокарда у правого и левого предсердий, а также благодаря одновре менному приходу возбуждения к клеткам миокарда желудочков по правой и левой ножке пучка Гиса и волокнам Пуркинье, сокращение обоих предсер дий, а затем и обоих желудочков происходит практически одновременно.
Внутри сердца (из-за наличия клапанов) кровь движется только в одном мпправлении: в фазе диастолы из предсердий в желудочки, в фазе систолы - из правого желудочка в легочную артерию, из левого - в аорту. Захлопыва ние и открытие клапанов сердца связано с изменением градиента давления между желудочками и предсердиями (для митрального и трикуспидального клапанов) и между желудочками и отходящими от них сосудами (для полупунных клапанов аорты и легочной артерии).
Нервная регуляция сердечного ритма осуществляется вегетативной нервной системой следующим образом. В продолговатом мозге имеется центр, от которого отходят парасимпатические (блуждающие) нервы. Они располагаются по обеим сторонам трахеи, направляются к сердцу и подходят к синусно-предсердному и предсердно-желудочковому узлам, а также к пуч ку Гиса. Поступающие по парасимпатическим волокнам импульсы угнетают работу сердца и, в частности, уменьшают частоту сердечных сокращений.
В стенках дуги аорты, полых вен, каротидного синуса располагаются барорецепторы. Импульсы, идущие от каротидного синуса и дуги аорты, за медляют сердечный ритм, а импульсы,.*идущие от полых вен - ускоряют. При увеличении количества крови в этих сосудах их стенки растягиваются, число импульсов, посылаемых от них, увеличивается и соответственно меняется деятельность сосудодвигательного центра продолговатого мозга.
Так, при интенсивной физической нагрузке сократительная способ ность миокарда увеличивается, что ускоряет возвращение крови к сердцу по пенам. Поступление большого количества крови в полые вены вызывает их растяжение и ускоряет работу сердца. Одновременно повышенный приток крови к сердцу вызывает растяжение миокарда, а в ответ на это сердце уси ливает сокращение и совершает во время систолы большой выброс крови. Таким образом увеличивается ударный объем, т. е. количество крови, выбра сываемое сердцем за одно сокращение. Увеличение ударного объема в свою очередь сопровождается растяжением стенок аорты и сонных артерий, воз никновением импульсов, поступающих в продолговатый мозг, и замедлением работы сердца. Помимо парасимпатического отдела нервной системы в регу ляции деятельности сердечно-сосудистой системы принимают участие сим патический отдел и хеморецепторы.
133
Энергия, выделяющаяся при деятельности сердца, в 4 раза превышает ту, которую можно определить по расчетам величины его внешней работы. По сравнению с другими органами, за исключением коры головного мозга, сердце наиболее интенсивно поглощает кислород крови. Поэтому общее ки слородное голодание (например, возникающее при подъеме на высоту) и перебои в снабжении миокарда кислородом (в частности, при спазме коро нарных артерий) быстро нарушает деятельность сердца.
Эмбриогенез
Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробного развития из двух самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку, расположенную в области шеи. Одновременно происходит образова ние и разделение первичной сердечной трубки на отделы. С конца 5-й недели начинает функционировать первичная система кровообращения эмбриона.
К этому времени (31-й день развития, длина эмбриона 7,5 мм) форми руется четырехкамерное сердце. Сокращение сердца начинается на более ранних этапах. Оно наблюдается на стадии формирования S-образной трубки у эмбриона длиной 2,5 мм. Частота сердечных сокращений человеческого эмбриона сравнительно низкая (15-35 в минуту), но по мере формирования плацентарного кровообращения она увеличивается до 125-130 в минуту.
На 6-7-й неделе эмбриогенеза происходит сложная перестройка сер дечно-сосудистой системы и возникают соотношения, более или менее близ кие к окончательному ее строению.
Кровообращение плода
С конца 2-го месяца (как только устанавливается плацентарное кровооб ращение) газообмен, обеспечение плода питательными веществами и удаление продуктов обмена идет через плаценту. Обмен веществ, в том числе и газооб мен, происходит через стенку капилляров ворсин плаценты и их покровный эпителий. Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веще ствами, по пупочной вене попадает к плоду (рис. 11 - см. цветную вклейку). Пупочная вена на поверхности печени делится на две ветви: одна из них в виде нескольких веточек проникает в паренхиму печени, другая в виде аранциева протока впадает в нижнюю полую вену, смешиваясь с венозной кровью.
Из нижней полой вены смешанная кровь поступает в правое предсер дие, куда впадает также верхняя полая вена, несущая кровь из верхней части тела. В правом предсердии оба потока крови полностью не смешиваются, так как кровь из нижней полой вены направляется через овальное окно в левое предсердие, а затем в левый желудочек, а кровь из верхней полой вены уст ремляется через правое предсердие в правый желудочек.
134
При систоле желудочков кровь из левого желудочка направляется в нисходящую часть аорты и сосуды, питающие верхнюю половину тела, из правого - в легочную артерию. Незначительный объем крови проходит через нсфункционирующие легкие и по легочным венам возвращается в левое предсердие. Значительная часть смешанной крови из легочной артерии по ступает через открытый артериальный (боталлов) проток в аорту ниже места m хождения от нее левой подключичной артерии.
Таким образом, ниже впадения артериального протока аорта содержит смешанную кровь, поступающую в нее из левого желудочка (богатую арте риальной кровью) и из артериального протока (с большим содержанием ве нозной крови). По ветвям грудной и брюшной аорты эта смешанная кровь направляется к стенкам и органам грудной и брюшной полостей, таза и ниж ним конечностям. Часть указанной крови по правой и левой пупочным арте риям выходит из брюшной полости через пупочное кольцо и в составе пу почного канатика (funiculus umbilicalis) достигает плаценты.
В плаценте кровь плода отдает углекислоту, получает питательные вещест ва и, обогатившись кислородом, снова направляется по пупочной вене к плоду.
Итак, для фетального кровообращения характерно следующее:
-наличие связи между правой и левой половинами сердца и крупными со судами (два право-левых шунта);
•значительное превышение (вследствие существования право-левых шун тов) минутного объема большого круга кровообращения над минутным объемом малого круга (нефункционирующие легкие);
-поступление к жизненно важным органам (мозг, сердце, печень) из вос ходящей аорты и ее дуги крови, обогащенной кислородом;
- практически одинаковое (низкое) кровяное давление в легочной артерии и аорте.
Кровообращение новорожденного ребенка -
После рождения ребенка происходят существенные измене ния в гемодинамике, а именно - прекращается плацентарное кро вообращение, расправляются и наполняются кровью легкие, за крываются право-левые шунты (рис. 11 - см. цветную вклейку).
С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрас тает почти в 5 раз, в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает функционировать овальное ок но. Анатомическое закрытие овального окна происходит позднее: на 6-8-й неделе, а иногда на 3-4-м месяце жизни.
J P
и |
л Ji щ& |
> ^ Ж ? Ц W v r ^ : |
Т а б л и ц а 21
Границы сердечной тупости при перкуссии
Граница |
|
|
|
Возраст детей |
|
||||
|
|
|
0-1 год |
|
2-6 лет |
|
7-12 лет |
||
|
|
|
АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ |
|
|||||
Верхний край |
III ребро |
третье межреберье |
IV ребро |
||||||
Левый |
наруж |
между левой срединно-ключичной |
и парастернальной |
||||||
ный край |
|
линиями: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ближе к сре |
посредине |
|
ближе к парастер |
|||
|
|
|
динной |
|
|
|
|
|
нальной |
Правый |
|
внут |
|
|
левый край грудины |
||||
ренний край |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Поперечник |
|
|
|
|
|
|
|
||
области |
|
при |
2-3 |
|
|
|
4 |
|
5-5,5 |
тупления, |
C M |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ |
|
|||||
Верхний край |
II ребро |
|
второе межреберье |
III ребро |
|||||
Левый |
наруж |
1-2 см |
кнаружи |
от |
срединно- |
по срединно-клю- |
|||
ный край |
|
ключичной линии |
|
|
|
чичной Л И Н И И |
|||
Правый край |
правая |
пара- |
немного |
кнутри |
середина расстоя |
||||
|
|
|
стер нальная |
от |
правой |
пара- |
ния между правой |
||
|
|
|
линия |
|
стернальной |
ли- t |
парастернальной |
||
|
|
|
|
|
Н И И |
|
|
|
линией и правым |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
краем грудины |
Поперечник |
|
|
|
|
|
|
|
||
области |
|
при |
6-9 |
|
|
8-12 |
|
9-14 |
|
тупления, |
C M |
|
|
|
|
|
|
|
соединительнотканные прослойки между ними развиты слабо и не содержат жировых клеток. Поперечная исчерченность мышечных подокон становится ясно выраженной лишь после года. В сердце слабо определяются эластичные волокна. Эндокард в раннем воз расте отличается рыхлым строением, малым содержанием эласти ческих элементов. Кровоснабжение сердца у детей раннего возрас ти обильное. Гистоморфологическая дифференцировка сердца, в основном, заканчивается к 10-ти годам. Параллельно происходит развитие гистологических структур проводниковой системы серд-
137
ца, которое заканчивается только к 14-15 годам. Она, как уже бы ло сказано, представляет собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции.
Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва
ишейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие
имиелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная дея тельность регулируется в основном симпатической нервной сис темой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни.
Просвет сосудов у детей раннего возраста относительно ши рок: артерии имеют такой же диаметр, как и вены. С возрастом объем сердца увеличивается быстрее, чем просвет артерий, т. е. артерии становятся относительно узкими. Легочная артерия у де тей до 10 лет шире аорты. К 10-16 годам просветы их становятся одинаковыми, а затем просвет аорты становится шире просвета легочной артерии.
Вены растут более интенсивно и к 16-ти годам они становятся в 2 раза шире артерий. Капилляры у детей раннего возраста отно сительно широкие, абсолютное же их количество меньше, чем у детей старшего возраста.
Возрастные особенности гемодинамических показателей.
Наиболее лабильный показатель гемодинамики - это частота сер дечных сокращений. Она изменяется в процессе роста (табл. 22) и зависит как от внешнесредовых (температура окружающей среды, недостаток питания), так и от внутренних (поражение сердца, эн докринные расстройства, анемия и др.) факторов. Крик, беспокой ство, повышение температуры тела, движения могут вызвать у де тей учащение пульса.
У детей первых 2 мес. жизни (особенно у недоношенных) может наблюдаться эмбриокардия. При эмбриокардии отмечается одинаковая сила звучания I и II тона, одинаковая продолжитель ность систолы и диастолы, а ритм напоминает звучание метроно ма. У детей старше двухмесячного возраста эмбриокардия отно сится к числу патологических явлений. Частота пульса у девочек несколько выше, чем у мальчиков. Во сне, а также на выдохе пульс замедляется, что связано с влиянием блуждающего нерва.
138
Т а б л и ц а 22
Частота сердечных сокращений у детей разного возраста
Возраст |
Частота пульса, уд./мин |
Новорожденный |
120-140 |
6 месяцев |
130-135 |
1 год |
120-125 |
2-А года |
100-115 |
5-7 лет |
85-100 |
8-11 лет |
80-85 |
12-15 лет |
70-80 |
Взрослый |
70-75 |
Артериальное давление зависит от пола, возраста, биологиче ской зрелости, величины ударного и минутного объемов сердца, сопротивления сосудов, их эластичности, количества циркули рующей крови, ее вязкости и других показателей. Артериальное давление отличается относительной стабильностью.
Различают максимальное (систолическое), минимальное (диастолическое), среднее и пульсовое давление.
Систолическое артериальное давление - самое высокое'дав ление, которое возникает в момент систолы.
Диастолическое артериальное давление - самое низкое дав ление, которое определяется в момент диастолы.
Пульсовое давление - разность между систолическим и диастолическим давлением. Пульсовое давление пропорционально количеству крови, выбрасываемой сердцем при каждой систоле. (Пульсовое давление в некоторой степени характеризует величи ну систолического объема крови.)
Среднее давление равняется половине пульсового давления + минимальное. Среднее давление более стабильно и в меньшей степени изменяется при перемене положения, эмоциях и других воздействиях.
По данным разных исследователей, максимальное артериаль ное давление у новорожденных равняется 66-76 мм рт. ст., у детей
139
1 года - около 90 мм рт. ст. Для определения артериального давле ния у детей можно воспользоваться следующими расчетами.
У мальчиков старше 1 года артериальное давление (в мм рт. ст.) определяется по формулам:
ADc = 90 + 2п,
ADd = 60+ 2п,
где ADc - систолическое артериальное давление; ADd - диастолическое артериальное давление; п - число лет.
Для девочек от полученных величин систолического давления следует отнять 5 мм рт. ст.
Сумма частоты пульса и величины систолического артери ального давления в детском возрасте остается постоянной величи ной, равной примерно 200.
Величина пульсового давления с возрастом увеличивается: у новорожденного оно равно приблизительно 42 мм рт. ст., у детей
5-6 лет - 44, 14-15 лет - |
52 мм рт. ст. По мере увеличения возрас |
та детей увеличивается |
и среднее артериальное давление: у ново |
рожденного оно равно 50-58, у детей 3-7 лет - 73-77, 8-14 лет - 80-86 мм рт. ст.
Все указанные показатели получены при измерении артери ального давления в области плечевой артерии. При измерении его на ногах эти показатели на 10-15 мм рт. ст. выше, так как сосуды в области нижних конечностей расположены глубоко, окружены мышцами, сопротивление которых необходимо преодолеть.
У здоровых детей артериальное давление в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается. В системе малого круга кровообращения давление значительно ниже. В системе ле гочной артерии максимальное артериальное давление колеблется в пределах 25-30 мм рт. ст.
Венозное давление у детей в норме колеблется от 70 до 120 мм вод. ст. (3-8 мм рт. ст.). С возрастом венозное давление постепенно снижается и в школьном возрасте составляет 60-100-мм вод. ст.
Объем циркулирующей крови имеет (относительно) самую большую величину у новорожденных детей (147 мл/кг массы те ла), затем эта величина уменьшается и вновь увеличивается в пе риоде полового созревания.
140