6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

Факторы противосвертываюгцей и фибринолитической систем крови

Представления о свертывающей и противосвертываюгцей системах крови необходимы для изучения гемостаза, который осуществляется одинаково как у детей, так и у взрослых. Гемостаз является важнейшим защитным механизмом, предохраняющим организм от чрезмерной потери крови.

Гемостаз

В нормальных условиях в неповрежденных сосудах кровь не свертывается, поскольку внутренняя стенка сосудов очень гладкая и не вызывает разрушения клеток крови. При повреждении ткани из нее вытекает кровь, которая вскоре свертывается, образуя сгу­ сток. Он препятствует дальнейшей потере крови и проникновению в организм человека микроорганизмов.

Процесс гемостаза (остановка кровотечения) проходит в не­ сколько этапов. В нем принимают участие сосудистый компонент, тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови.

Первый этап - спазм капилляров, наступающий сразу после повреждения тканей и сохраняющийся примерно в пределах 30 мин. Одновременно с этим начинаются второй и третий этапы.

Второй этап - образование белого рыхлого тромба из тромбо­ цитов на месте повреждения сосуда. В норме, из-за пристеночного расположения и особой структуры, тромбоциты препятствуют про­ никновению эритроцитов в окружающие ткани за счет заполнения

201

своими телами межклеточных пространств эндотелия капилляров, но не имеют склонности к адгезии (слипанию). При повреждении сосуда тромбоциты своими выростами прилипают к поврежденной стенке сосуда и друг к другу, благодаря чему «штопают» образо­ вавшийся дефект. Это тромб из тромбоцитов. Он очень рыхлый и слабый, однако на короткое время вместе с существующим спазмом сосудов он помогает организму справляться с кровотечением.

Третим этапом является процесс коагуляции, который заканчи­ вается образованием нормального кровяного сгустка (вторичный тромб). С образованием вторичного тромба процесс свертывания кро­ ви заканчивается. Основой вторичного тромба являются нити фибри­ на, которые прикрепляются к тромбу из тромбоцитов. Процесс гемо­ стаза занимает около 30 мин.

Для осуществления процесса коагуляции необходимо присут­ ствие по меньшей мере 12 факторов, действующих согласованно. Этот процесс происходит в три фазы: образование активного тромбопластина, образование тромбина и образование фибрина (рис. 24).

Процесс свертывания крови совершается по типу цепной ре­ акции: достаточно образоваться очень небольшому количеству активного тромбопластина, чтобы в процесс вступила вторая фаза, и достаточно минимального количества тромбина для «включе­ ния» фазы образования фибрина. Самая длительная по времени фаза - фаза образования активного тромбопластина, занимающая по времени 15-20 мин., остальные фазы продолжаются секунды.

При образовании активного тромбопластина необходимо присутствие 3-го фактора тромбоцитов, ионов кальция и целого ряда плазменных белков, в том числе VIII-XII плазменных факто­ ров свертывания крови. Кровь, вытекающая на поверхность раны, соприкасается с воздухом и смешивается с веществами, выделяю­ щимися из поврежденных тканей. Среди этих веществ имеется липопротеин - тканевой тромбопластин, присутствующий в непо­ врежденных тканях в неактивном состоянии.

При взаимодействии тканевого тромбопластина, выделяюще­ гося из поврежденных тканей, с кальцием, 3-м фактором тромбо­ цитов, X плазменным фактором коагуляции образуется активный тромбопластин. Он вместе с VII плазменным фактором свертыва­ ния при участии ионов кальция катализирует превращение обра­ зующегося в печени и находящегося в плазме в неактивном со­ стоянии белка протромбина в тромбин.

202

Повреждение тканей (высвобождение тканевого тромбопластина). Повреж­ дение тромбоцитов (высвобождение 3-го фактора тромбоцитов)

j

VII ф. + протромбин Тромбин II фаза

Рис. 24. Схема свертывания крови

Тромбин является протеолитическим ферментом. Он расщеп­ ляет крупную молекулу растворимого глобулярного белка плазмы фибриногена в мономеры, которые затем полимеризируются и об­ разуют сеть, состоящую из длинных перепутанных нитей фибрина - нерастворимого фибриллярного белка. С процессом образования фибрина процесс свертывания крови заканчивается.

Всети, образованной волокнами фибрина, задерживаются форменные элементы крови, в результате чего образуется кровя­ ной сгусток. В последующем он под влиянием ретрактоэнзима сжимается, и процесс заканчивается фибринолизом, который приводит к восстановлению нормального кровотока в повреж­ денном сосуде.

Вцелом система гемостаза в первые дни и месяцы жизни имеет существенные отличия от детей старшего возраста и взрос-

203

лых. Они обусловлены общей морфофункциональной незрелостью детей раннего возраста и необходимостью существования струк­ тур, обеспечивающих максимальную адаптацию развивающегося организма к условиям существования.

СИСТЕМА ИММУНИТЕТА

Система иммунитета - это система органов, осуществ­ ляющих иммунологический надзор за генетически детерминиро­ ванным постоянством внутренней среды организма. В состав им­ мунной системы входят вилочковая железа, селезенка, лимфати­ ческие узлы, лимфоидные образования пищеварительного тракта и других структур организма, костный мозг и лимфоциты пери­ ферической крови. Все эти образования посредством лимфатиче­ ских и кровеносных сосудов имеют между собой тесную связь и в совокупности иногда называются органом иммунитета. У взросло­ го человека масса этого органа составляет 2-3% от массы тела, а

1 о

общее число лимфоцитов достигает 10 .

Система лимфопоэза тесно связана с кроветворной системой. Биологические соотношения систем крови и иммунитета таковы, что, по-существу, иммунная система является фрагментом гемопоэтической. Клеточные элементы обеих систем происходят из едино­ го источника - стволовой клетки, и все иммунокомпетентные клетки являются клетками крови. Вместе с тем по своим функциональным обязанностям иммунная система далеко выходит за рамки классиче­ ской гематологии, в связи с чем она рассматривается отдельно.

Общие положения

Сущность иммунитета состоит в реакции лимфоидных клеток на чуже­ родные субстанции, обеспечивающей защиту организма посредством специ­ фической блокады, нейтрализации, разрушения или элиминации тех суб­ станций, которые стимулировали иммунный ответ. Иммунный ответ строго специфичен: на антиген А вырабатываются антитела анти-А, которые больше ни с каким другим антигеном не взаимодействуют; на антиген Б - не менее специфичные антитела анти-Б и т. д. Неспецифического иммунного ответа

(или неспецифической иммунологической реактивности) не существует. Помимо этого к иммунным реакциям относятся реакции, направленные

на сохранение собственных структур организма. Важнейшим механизмом

204

этого процесса считается активное предотвращение реакции иммунокомпетентных клеток на собственные антигены организма. Другими словами, им­ мунная система не только отличает «свое» от «чужого», но и вырабатывает толерантность к «своему».

В структуре иммунной системы различают два тесно связанных, но отно­ сительно независимых звена: Т-звено> функция которого тесно связана с функ­ цией вилочковой железы (Т-звено - это тимусзависимое звено), и В-звено [зве­ но, связанное с функцией фабрициевой сумки (сумка - bursa) у птиц и ее ана­ логом у человека и млекопитающих]. На роль аналога фабрициевой сумки у человека претендует костный мозг.

Иммунная система не является единственной системой защиты орга­

слизистых оболочек, наличие бактерицидных субстанций в кожном секрете и секретах слизистых оболочек, кислотность желудочного сока и целый ряд других факторов. Все эти факторы нельзя называть факторами неспецифиче­ ской иммунологической реактивности, так как при их участии никакого реа­ гирования не возникает.

Так, бактерицидность кожных секретов зависит от кислотности, а также от высвобождения за счет химических превращений перекиси водорода. Бак­ терицидность не усиливается при микробном загрязнении. Кислотность же­ лудочного сока не зависит от попадания микроорганизмов. Лизоцим выраба­ тывается организмом не только для борьбы с микроорганизмами, но и для других целей - для регулирования проницаемости клеточных мембран путем воздействия на полисахаридные компоненты и систему гиалуроновая кисло- та-гиалорунидаза. Бактерицидное действие лизоцима проявляется благодаря тому, что оболочки некоторых микроорганизмов содержат полисахаридные комплексы и лизоцим их разрушает.

Фагоциты и система комплемента занимают особое место в биологи­ ческой защите. Со времен И.И. Мечникова фагоцитозом называют поглоще­ ние инородных частиц, будь то микроорганизмы или омертвевшие частицы собственного тела. Фагоцитоз осуществляют две популяции клеток: цирку­ лирующие в крови нейтрофильные гранулоциты (микрофаги) и тканевые макрофаги. Особенность их положения состоит в том, что они, относясь к факторам неспецифической защиты, в то же время принимают участие в им­ мунологических реакциях.

Так, фагоциты (преимущественно макрофаги) принимают участие в подготовке антигенов к их переработке в иммунокомпетентную форму. Кро­ ме того, они принимают участие в кооперации T- и В-лимфоцитов, необхо­ димой для начала иммунного ответа. Таким образом, несмотря на неспеци­ фичность самого фагоцитарного акта, фагоциты принимают участие в спе­ цифических формах реагирования на антигенное воздействие.

Система комплемента, представляющая собой одну из важнейших по­ лифункциональных систем организма, принимает участие в иммунных реак-

205

циях благодаря одному из компонентов этой системы - Сз-фрагменту. Он присоединяется к молекулам антител и обеспечивает лизис клеток, содержа­ щих антигены, против которых вырабатываются эти антитела. Вместе с этим данная реакция неспецифична, так как выработка комплемента не является ответной реакцией на введение антигена.

Характеристика органов иммунной системы

В структуре системы иммунитета различают центральные и перифери­ ческие органы. К центральным органам иммунной системы у человека отно­ сятся вилочковая железа и костный мозг, к периферическим - селезенка, лимфатические узлы, лимфоидные образования пищеварительного тракта и других структур; лимфоциты крови и лимфы также включаются в систему периферических лимфоидных органов.

Вилочковая железа (glandula thymus). У человека вилочковая железа располагается в верхнем отделе переднего средостения в области trigonum thymicum. Она состоит из двух асимметричных неодинаковой величины до­ лей, уплощенных в передне-заднем направлении, связанных между собой рыхлой соединительной тканью. Доли вилочковой железы окружены тонкой соединительнотканной капсулой, от которой внутрь железы отходят септы, разделяющие орган на дольки.

Паренхима вилочковой железы представлена трехмерной сетью из эпи­ телиальных клеток, ячейки которой на 90% заполнены Т-лимфоцитами, на­ ходящимися на разных ступенях дифференцировки. Остальные 10% клеточ­ ного состава представлены макрофагами, гранулоцитами (чаще эозинофилами), фибробластами, липоцитами и другими клетками; около 2% клеточного состава представлено В-лимфоцитами.

Гистологически в вилочковой железе издавна различали корковую и медуллярную (мозговую) зоны. Современные методы исследования позволи­ ли в вилочковой железе выделить 4 различно специализированные структур­ но-функциональные зоны: субкапсуллярную, внутреннюю кортикальную, медуллярную зоны и внутридольковые периваскулярные пространства.

Субкапсулярная зона располагается непосредственно под базальной мембраной долек и занимает около 1/4 коры. В этой зоне происходит про­ лиферация и начинается дифференцировка предшественников Т-лимфоци- тов. Внутренняя кортикальная зона занимает остальные 3/4 коры. В этой зоне, по-видимому, осуществляется созревание и селекция аутотолерантных Т-лимфоцитов. В медуллярной зоне содержатся зрелые Т-лимфоциты. Отсюда они, так же, как и из глубоких отделов внутренней кортикальной зоны, могут эмигрировать. Медуллярная зона отличается наличием в ней специфических образований - тимических телец (телец Гассаля) и зрелых Т-лимфоцитов.

Внутридольковые периваскулярные пространства расположены между базальной мембраной сосудов и базальной мембраной эпителиальных клеток

206

собственно паренхимы вилочковой железы. Эти зоны окружают все внутри­ дольковые сосуды вилочковой железы. Предположительно они выполняют

разных зон вилочковой железы обладают различным действием: субкапсу-

фактор). Таким образом, вилочковая железа регулирует созревание Т-лим­ фоцитов не только in situ, но и дистантно.

Вилочковая железа, как никакой другой орган, имеет большие вариации в размерах; она может быстро уменьшиться в результате воздействия инфек­ ционного процесса, лекарственных препаратов (особенно после воздействия глюкокортикостероидных гормонов и цитостатиков), и вообще после воздей­ ствия любого стресса. Этот процесс называется акцидентальной инволюцией. Помимо акцидентальной тимус подвержен и возрастной (физиологической) инволюции.

Костный мозг (medulla ossium) - орган кроветворения и биологиче­

ской защиты организма, расположенный в губчатом веществе костей и кост­ номозговых полостях. У взрослого человека он составляет примерно 4,5¬ 4,7% массы тела, около половины его приходится на красный костный мозг, расположенный в губчатом веществе плоских костей, телах позвонков, метафизах трубчатых костей. Красный костный мозг состоит из миелоидной тка­ ни, представляющей собой разновидность соединительной, с расположенны­ ми в ней сосудами.

Строму костного мозга составляет ретикулярная ткань, в петлях кото­ рой расположены гемопоэтические элементы. Ретикулярная ткань представ­ лена межклеточным веществом с характерными ретикулярными волокнами и клетками, среди которых различают малодифференцированные и дифферен­ цированные - фибробластоподобные и макрофагальные. Ретикулярная строма заселяется стволовыми клетками еще в эмбриональном периоде.

Стволовые клетки рассматриваются как самоподдерживающаяся попу­ ляция. Эти клетки постоянно мигрируют в другие органы, где происходит их дифференцировка, которая определяется как факторами окружения, так и действием индукторов (гормоны, факторы стимулирующие развитие - поэтины).

Селезенка (lien) - непарный паренхиматозный орган, расположенный в

брюшной полости, выполняющий иммунологическую, фильтрационную и кроветворную функции, принимающий участие в обмене веществ (в частно­ сти, в обмене железа). Не относясь к числу жизненно важных органов, селе­ зенка играет существенную роль в организме.

207

Она расположена в области левого подреберья между диафрагмой и желудком, имеет бобовидную форму. У взрослого человека длина селезенки 12 см, ширина 7-8 см, толщина 3-4 см, масса 140-200 г. Цвет ее с поверхно­ сти буровато-красный, консистенция - мягкая. Своей длинной осью селезен­ ка расположена почти параллельно нижним ребрам и идет сзади и сверху, вперед и вниз. Широким размером селезенка проецируется на грудную клет­ ку между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии; задний конец ее на 3-4 см не достигает позвоночного столба, передний проецируется на грудной клетке по передней подмышечной линии.

Селезенка покрыта серозной оболочкой, состоящей из одного слоя мезотелиальных клеток. Ниже ее расположена фиброзная капсула толщиной в

зоне ворот 200 мкм. Наружный слой фиброзной оболочки содержит много коллагеновых волокон, внутренние слои состоят преимущественно из эла­ стических волокон, ориентированных в разных направлениях.

От ворот селезенки радиально расходятся трабекулы, которые в после­ дующем соединяются с фиброзной оболочкой. В трабекулах проходят арте­ рии, вены, эфферентные лимфатические сосуды и нервные волокна. Соеди­ нительнотканный остов и немногочисленные гладкомышечные клетки со­ ставляют опорно-сократительный аппарат селезенки.

Вселезенке различают белую и красную пульпу. Белая пульпа состоит,

восновном, из лимфоцитов, и у взрослых на ее долю приходится около 15% массы органа. В белой пульпе выделяют два основных компонента: периартериальные лимфатические муфты (первичные фолликулы), состоящие пре­ имущественно из Т-лимфоцитов, и вторичные лимфатические фолликулы (мальпигиевы тельца) - узелковые скопления преимущественно В-лимфо- цитов.

Первичные фолликулы представляют собой цилиндрические образо­ вания, которые окружают относительно крупные артериальные сосуды (центральные артерии), переходящие в красную пульпу из трабекул. Вто­ ричные фолликулы располагаются в пределах первичных (чаще на уровне бифуркационных артериальных стволов). Таким образом, Т-лммфоциты, поступающие в селезенку с кровью, располагаются преимущественно в

периартериальных зонах, В-лимфоциты - по периферии лимфатического фолликула. В окружении лимфатического фолликула начинается сеть лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды из трабе­ кул и фиброзной оболочки следуют в регионарные (чревные) лимфатиче­ ские узлы.

Между красной и белой пульпой имеется так называемая марги­ нальная зона. В эту зону из белой пульпы впадает множество мелких ар­ териальных веточек. В ней в первую очередь накапливаются поврежден­ ные и дефектные клетки, инородные частицы. При гемолизе именно в

этой зоне концентрируются и подвергаются фагоцитозу поврежденные эритроциты.

Селезенка, хотя и относится к числу вторичных лимфоидных органов, по своим функциям отличается от остальных органов этой группы. Селезенка

208

включает в себя главную массу иммуноглобулинпродуцирующих клеток и регуляторов клеточных реакций Т-звена. В ней легко происходит быстрая кооперация клеток различных классов и подклассов иммунной системы. Возможно, что это обеспечивается зональным строением лимфоидных фол­ ликулов и наличием особого микроокружения в виде интердигитирующих и дендритных клеток, обладающих фагоцитарной активностью.

Лимфатические узлы (nodi Iymphaticij Iymphonodiy lymphoglandiilarae) -

органы лимфопоэза и образования антител, расположенные по ходу лимфа­ тических сосудов и составляющие вместе с ними лимфатическую систему.

Лимфатические узлы представляют собой мягкие, розовато-серые обра­ зования бобовидной или лентовидной формы. Они располагаются группами, чаще по нескольку узлов, рядом с крупными кровеносными сосудами и в ямках сгибательных поверхностей конечностей. Количество лимфатических узлов в каждой группе у человека значительно варьирует. Масса всех лимфа­ тических узлов у взрослого человека 500-1000 г, что составляет около 1% массы тела.

Лимфатические узлы, расположенные в рыхлой соединительной ткани (например, в подмышечной ямке) имеют бобовидную форму; между кожей и мышцами, возле мышц и кровеносных сосудов они как бы утолщены (на­ пример, затылочные). Каждый лимфатический узел покрыт соединительно­ тканной капсулой, от которой внутрь узла отходят единичные капсулярные трабекулы. В области ворот лимфатического узла капсула образует утолще­ ние, от которого в паренхиму узла отходят довольно толстые воротные тра­ бекулы. В некоторых случаях воротные трабекулы соединяются с капсулярными, в результате чего лимфатический узел приобретает дольчатость.

Капсула и трабекулы состоят из коллагеновых, эластических и ретику­ лярных волокон, единичных клеток соединительной ткани и гладких мышц. Связанная с капсулой и трабекулами строма лимфатического узла представ­ лена ретикулярными волокнами и неоднородными по своим функциональ­ ным свойствам ретикулярными клетками. Нежная сеть ретикулярной соеди­ нительной ткани и лежащие в ее петлях клетки (преимущественно лимфоци­ ты) составляют паренхиму лимфатического узла, которую Подразделяют на корковое и мозговое вещество.

Корковое вещество паренхимы находится ближе к капсуле. По цвету оно более темное из-за плотного расположения в ней клеточных элементов. Мозговое вещество более светлое, оно занимает центральную часть лимфа­ тического узла и прилежит к воротам органа. В корковом веществе распола­ гаются округлой формы образования диаметром 0,5-1,0 мм - лимфатические фолликулы, в которых находятся преимущественно В-лимфоциты.

Различают лимфатические фолликулы без светлых центров (первич­ ные) и со светлыми центрами (вторичные). Последние называются также зародышевыми, или реактивными, центрами из-за наличия в них большого количества митотически делящихся клеток. В лимфатическом узле между корковым и мозговым веществом выделяют паракортикальную зону, кото­ рую называют тимусзависимой зоной. В этой зоне сосредоточено большое

209

количество Т-лимфоцитов, которые составляют преимущественно пул рециркулирующих клеток.

Паренхима мозгового вещества представлена мякотными тяжами, кото­ рые проходят от внутренних отделов коркового вещества до ворот узла и отграничены друг от друга и от трабекул широкими мозговыми синусами. Мякотные тяжи, как и лимфатические фолликулы, являются зоной скопления В-лимфоцитов. В мякотных тяжах находятся также плазматические клетки, макрофаги и другие клеточные элементы.

В целом В-лимфоциты в основном сосредоточены в светлых центрах фолликулов лимфатических узлов, Т-лимфоциты - в паракортикальной зоне.

Лимфоидные образования пищеварительного тракта. К числу лим-

фоидных образований пищеварительного тракта относят лимфоидное гло­ точное кольцо, аппендикс, одиночные и групповые лимфатические фоллику­ лы. Эти образования занимают свое положение в системе иммунологической защиты. Имея ретикулярную основу, как в селезенке и лимфатических узлах, они вынесены на периферию организма, где вступают в связь с эпителиаль­ ной тканью и слизистой оболочкой.

Ретикулярная ткань, образующая строму лимфатических фолликулов пищеварительного тракта, не имеет синусов и четко отделена от эпителия базальной мембраной. Вместе с тем лимфоциты, заселяющие их строму, вступают в тесный контакт с эпителием. В пищеварительном тракте лимфо­ идные фолликулы находятся в пограничной области по отношению к внеш­ ней среде и вынесены как бы на периферию органа, в котором они распола­ гаются. Это определяет их основное функциональное назначение. В целом лимфоидные образования пищеварительного тракта можно отнести к элемен­ там первой линии защиты организма от антигенной агрессии.

Всистеме иммуногенеза определенную роль играют миндалины. Находясь на стыке пищеварительной и дыхательной систем, они своей поверхностью (ко­ торая у взрослых достигает 300 см2 ) контактируют с огромным количеством разнообразных антигенов. Вследствие этого при помощи клеток памяти минда­ лины получают информацию об антигенной структуре микроорганизмов, нахо­ дящихся в верхних отделах пищеварительной и дыхательной систем.

Вструктуру миндалин входит три компонента: эпителий, лимфоидная и соединительная ткани. Основную массу миндалин составляют ретикулярная ткань и лимфоциты. Скопления лимфоцитов образуют фолликулы со светлой зоной в центре, в которой сконцентрированы крупные клетки, делящиеся митозом. Фолликулы обычно располагаются в один слой по ходу крипт, об­ разованных за счет углубления эпителия внутрь миндалины, но иногда встречаются и в глубине.

Лимфоциты способны проникать через базальную мембрану, мигриро­ вать в глубь эпителия и далее выходить на поверхность или после контакта с антигеном возвращаться обратно в лимфоидную ткань фолликула или регио­ нарный лимфатический узел. Лимфатическая система миндалин складывает­ ся из капиллярной сети в ткани миндалины, отводящих лимфатических сосу­ дов и регионарных лимфатических узлов.

210