6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

(чкорость кровотока у детей выше, чем у взрослых. С возрас- InM она замедляется, что обусловлено удлинением сосудистого русла и урежением сердечных сокращений.

Ударный и минутный объемы крови по мере роста ребенка умсличиваются (табл. 23), а общее периферическое сосудистое со­ противление уменьшается.

Знание морфофункциональной характеристики сердечноюсудистой системы ребенка необходимо для правильной оценки ос состояния. Неравномерность роста различных отделов сердца, оIдельных створок клапанов и хорд приводит к несоответствию ршмеров камер сердца, их отверстий и отверстий сосудов. Следстиисм этого является турбулентный ток крови. В клинике данные изменения могут проявиться шумом в сердце, который обусловлимасгся физиологическими явлениями роста.

Неравномерность роста сердца и диссонанс его роста с росюм организма ребенка (особенно у быстрорастущих детей астени­ ческого телосложения) в старшем школьном возрасте может про-

иииться формированием так называемого капельного сердца. По­ перечный размер сердца в таких случаях небольшой и составляет К.5-9,5 см (в норме 10,5-12,5 см). Однако отмеченное несоответ- t I иие самостоятельно ликвидируется в течение 2-3 лет.

Помимо этого, у детей до 6-7-летнего возраста на легочной пртсрии часто определяется акцент II тона. Он обусловлен неодноирсменным закрытием клапанов легочной артерии и аорты в силу существования у детей данной возрастной группы относительно Лолее высокого давления в системе легочной артерии.

141

В целом особенности сердечно-сосудистой системы у детей обусловлены специфической морфологией составляющих ее структур, особенностями деятельности регулирующих образова­ ний и отсутствием хронических интоксикаций (табл. 24).

Т а б л и ц а 24

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей и обусловливающие их причины

Преобладание тонуса симпатиче¬ Физиологическая тахикардия ской нервной системы

К числу физиологических особенностей детского организма также относятся низкий ударный объем, низкое артериальное дав-

142

тирует слизь и пищеварительные ферменты. Слизь, с одной стороны, способ­ ствует беспрепятственному прохождению пищи, с другой - защищает слизи­ стую от воздействия пищеварительных ферментов. Эпителиальные клетки слизистой оболочки располагаются на базальной мембране, за которой нахо­ дится тонкий слой соединительной ткани, богатой кровеносными и лимфати­ ческими сосудами.

За соединительнотканной прослойкой следует тонкий мышечный слой. Он представлен кольцевидными и продольными гладкомышечными волок­ нами. Сокращения мышечных волокон хорошо координированы. Это обес­ печивает перистальтику (волнообразные движения), благодаря чему проис­ ходит передвижение пищевых масс по кишечной трубке. На некоторых уча­ стках пищеварительного канала мышечный слой утолщается, образуя сфинк­ теры. Расслабление и сокращение сфинктеров обеспечивает переход пище­ вых масс из одного отдела пищеварительного тракта в другой.

Сфинктеры располагаются в следующих местах: на месте перехода пи­ щевода в желудок (кардиальный сфинктер), при переходе желудка в двена­ дцатиперстную кишку (пилорический, или бульбарный, сфинктер), при пере­ ходе подвздошной кишки в слепую (илеоцекальный сфинктер) и на выходе из пищеварительного тракта (анальный сфинктер).

В свою очередь, сфинктерный аппарат в двенадцатиперстной кишке, помимо бульбодуоденального сфинктера, представлен еще двумя функцио­ нальными сфинктерами - медиодуоденальным сфинктером Капанжи и сфинктером Окснера. Благодаря этим двум сфинктерам нижний отдел нисхо­ дящей части двенадцатиперстной кишки представляет «изолированную по­ лость» с более низким давлением, по сравнению с выше- и нижележащими участками. Бульбодуоденальный (пилорический) сфинктер и сфинктер Окс­ нера обеспечивают более низкое давление во всей нисходящей части двена­ дцатиперстной кишки, по сравнению с выше- и нижерасположенными отде­ лами пищеварительной трубки.

Между мышечными слоями (кольцевым и продольным) располагается интрамуральное вегетативное сплетение, именуемое ауэрбаховским (plexus Auerbachi), которое контролирует моторику желудочно-кишечного тракта: импульсы, поступающие по симпатическим волокнам, вызывают расслабле­ ние мышц пищеварительной трубки и сокращение сфинктеров, а импульсы, поступающие по парасимпатическим волокнам, вызывают сокращение мышц

ирасслабление сфинктеров.

Вподслизистом слое (между мышечным слоем и слизистой оболочкой) располагается еще одно интрамуральное вегетативное сплетение - послизистое, или plexus Meissneri. Это сплетение регулирует секрецию слизи. Оба сплетения - ауэрбаховское и мейсснеровское - содержат нервные клетки.

Самым наружным слоем кишечной стенки является серозный слой. Он состоит из волокнистой соединительной ткани и содержит большое количе­ ство эластических волокон.

Различные отделы пищеварительного канала выполняют специфиче­ ские, присущие только им функции.

144

Процесс пищеварения начинается в ротовой полости. Основной ее функцией является прием и пережевывание пищи. Ротовая полость образована исрхней и нижней челюстями, выстлана многослойным плоским эпителием, в ней имеются такие элементы пищеварительного тракта, как язык и зубы. В просвет ротовой полости открываются выводные протоки слюнных желез.

Язык, благодаря расположенным на нем сосочкам, способен восприни­ мать вкус, поступающих в организм продуктов (кислое, соленое, горькое, сладкое) и их температуру. Таким образом, язык является индикатором, с помощью которого решается вопрос, будет ли тот или иной продукт пропу­ щен в желудок. Язык является мощным мышечным органом, благодаря чему ом может переворачивать во рту поступившую туда пищу, способствуя тем самым пережевыванию и смачиванию ее слюной (ежедневная выработка ко­ торой достигает 1,5 л).

Большая роль в процессе пищеварения отводится зубному аппарату. С его помощью осуществляется механическая обработка пищи (механическая стадия пищеварения). С помощью жевания увеличивается поверхность пищи, она делается более доступной для воздействия ферментов. Пережеванная пища подвергается воздействию амилазы (расщепляющей крахмал до менее сложных молекул) и лизоцима (обладает бактерицидным действием) слюны. Первично обработанная в ротовой полости пища склеивается муцином* выра­ батываемом железами ротовой полости. Получается пищевой комок, кото­ рый проталкивается языком в глотку и на ее уровне самостоятельно прогла­ тывается. Основное функциональное значение глотки - проталкивание пи­ щевого комка в пищевод.

Пищевод соединяет глотку с желудком и пропускает пищевой комок в желудок. Длина его у взрослого человека около 25 см, но в зависимости от роста может иметь большие или меньшие размеры. Он осуществляет пери­ стальтические движения, чем способствует продвижению пищи в желудок.

Желудок осуществляет хранение и переваривание пищи. Он имеет форму рога и представляет собой мышечный мешок, внутренняя поверхность которого выстлана слизистой оболочкой. Мышечная оболочка желудка со­ стоит из трех слоев: продольного, циркулярного и косого. Это обеспечивает дальнейшее механическое дробление пищи - перетирание. При пустом же­ лудке размеры его небольшие, слизистая оболочка собрана в складки. При наполнении желудка складки расправляются, он увеличивается в размерах и у взрослых людей может вмещать до 5 л.

Слизистая оболочка желудка выстлана секретирующим эпителием, вы­ рабатывающим желудочный сок. Слизь создает барьер между слизистой обо­ лочкой и желудочным соком и защищает слизистую оболочку от перевари­ вающего действия желудочного сока. Благодаря наличию сфинктеров, пища в желудке задерживается на 2-4 ч. При периодическом раскрытии сфинктера пилорического отдела часть пищи проходит в кишечник для дальнейшего переваривания.

В кардиальном и пилорическом отделах желудка секретируется только защитная слизь. Железы дна желудка секретируют слизь, пепсиногены, об-

145

кладочные клетки дна желудка вырабатывают соляную кислоту. Соляная кислота активирует пепсиногены, переводя их в активную форму - пепсин, денатурирует белки, расщепляет их на полипептиды и оказывает бактери­ цидный эффект. Обкладочные клетки дна желудка вырабатывают внутрен­ ний фактор, необходимый для всасывания витамина В,2 .

пищеварение (расщепляя пищевые ингредиенты до молекул), всасывание и выполняет функцию эндокринного органа. В фатеров сосок двенадцатипер­ стной кишки открывается проток поджелудочной железы и общий желчный проток со сфинктером Одди. Тощая и подвздошная кишка осуществляю! завершение процессов пищеварения и всасывание расщепленных до мономе­ ров пищевых компонентов.

В двенадцатиперстную кишку поступает образуемая клетками печени желчь, которая участвует в эмульгации и гидролизе жиров, обеспечивая всасы­ вание продуктов гидролиза жиров стенками тонкого кишечника и участвует в

активации ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсиногена, карбоксипептидазы, нуклеазы), поступающих по панкреатическому протоку.

Слизистая оболочка тонкого кишечника выстлана множеством ворси­ нок, в толще которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нер­ вы, ориентированные вдоль ворсинок. Каждая ворсинка имеет гладкие мы­ шечные волокна. Подслизистый слой тонкого кишечника собран в многочис­ ленные складки. Складки и ворсинки тонкого кишечника значительно увели­ чивают его всасывающую поверхность.

Ворсинки тонкого кишечника находятся в постоянном движении (то вытягиваются, то сокращаются), что обеспечивает тесный контакт их с пи­ щевой массой (химусом), продвигающейся по кишечнику. Эпителиоциты ворсинок имеют микроворсинки, на которых происходит завершение процес­ сов пищеварения и всасывания в кровь конечных продуктов, расщепленных до молекул. Процесс пищеварения на микроворсинках носит название кон­ тактного, или пристеночного.

Эпителий ворсинок содержит бокаловидные клетки, которые секретируют слизь, выполняющую защитную функцию. У основания ворсинок (крипт) имеются слизистые железы, продуктом которых является щелочной секрет. Он имеет небольшую протеолитическую, амилолитическую и липолитическую активность. Щелочная реакция кишечного сока защищает слизи­ стую оболочку от воздействия кислого содержимого желудка и создает оп­ тимальные условия для активного действия ферментов кишечника, поддер­ живая рН в пределах 7-8 титр. ед. Двенадцатиперстная кишка вырабатывает также фермент энтерокиназу, который активирует трипсиноген поджелудоч­ ной железы, переводя его в активный трипсин, расщепляющий белок.

В дальнейшем пищеварение происходит следующим образом. Образо­ вавшиеся моносахариды, аминокислоты, дипептиды путем диффузии попа­ дают в эпителий ворсинок и проникают в кровеносные капилляры. Выйдя из

146

норсинок, кровеносные капилляры соединяются и, в конце концов, эти сосу- ;и>| образуют воротную вену, по которой всосавшиеся продукты поступают в печень. Жирные кислоты, образовавшиеся после расщепления жиров, посту­ пают в цилиндрический эпителий, где вновь превращаются в жиры и перехо­ дят в лимфатические сосуды. В данных сосудах содержатся белки, которые обволакивают молекулы жира и образуют липопротеиновые шарики, назы­ ваемые хиломикронами.

Хиломикроны через грудной лимфатический проток поступают в кро­ веносное русло и затем, под воздействием ферментов, находящихся в плазме, превращаются в жирные кислоты и глицерин, поступают в клетки и исполь­ зуются организмом или откладываются в жировых депо (печень, брыжейка, мышцы, подкожная клетчатка).

В последние годы стало известно, что желудочно-кишечный тракт об­

Часть из этих веществ являются медиаторами пептидэргической авто­ номной нервной системы, в связи с чем они оказывают опосредованное влияние на всю вегетативную нервную систему и эндокринный аппарат. В настоящее время, например, известно, что энтероглюкин, как и гастрин, об­ ладает способностью стимулировать рост и дифференцировку слизистых оболочек, а холецистокинин и панкреатический полипептид обеспечивают

усиление эндокринной функции поджелудочной железы.

Толстый кишечник имеет немаловажное значение в процессах пище­

варения и всасывания. Так, в ободочной кишке происходит частичное разло­ жение клетчатки, всасывание воды и электролитов, образующихся в ее про­ свете витаминов. Ободочная кишка выполняет и экскреторную функцию. Прямая кишка осуществляет формирование и хранение каловых масс.

Стенка толстой кишки выстлана слизистой оболочкой, в которой зало­ жены слизеобразующие клетки. Выделяемая слизь обволакивает остатки пи­ щевых продуктов, которые становятся все более плотными. Толстый кишеч­ ник обильно заселен кишечной флорой. Она синтезирует аминокислоты и витамины, всасывающиеся в кровеносное русло.

Каловые массы состоят из погибших бактерий, целлюлозы, отмерших эпителиальных клеток слизистой оболочки, слизи, холестерола, производных желчных пигментов и воды. Каловые массы могут оставаться в кишечнике до 36 ч, прежде чем достигнут прямой кишки. В прямой кишке они находятся недолго и покидают ее через анальное отверстие.

Вокруг анального отверстия имеется два сфинктера - внутренний и на­ ружный. Внутренний сфинктер образован гладкомышечными волокнами, наружный состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. Наружный сфинктер находится под контролем ЦНС.

Регуляция секреции пищеварительных желеэ. Ферменты в желези­ стом аппарате пищеварительного тракта вырабатываются не беспрерывно.

147

Стимулятором их секреции является пища. Секреция пищеварительных фер­ ментов и других факторов, участвующих в процессах пищеварения, связана с условными и безусловными рефлексами. Безусловный рефлекс возникает при непосредственном раздражении пищей вкусовых сосочков, от которых сиг­ нал поступает в головной мозг, а из него идут импульсы, вызывающие секре­ цию слюны. Условный рефлекс возникает при виде пищи, ее запахе.

Секреция желудочного сока протекает в три фазы. Первая фаза желу­ дочной секреции делится на два этапа: условнорефлекторный (в ответ на вид, запах пищи, соответствующую обстановку и т. д.) и безусловнорефлекторный (в ответ на раздражение рецепторов полости рта и глотки). Эта фаза обеспечивается блуждающим нервом, импульсы от которого вызывают сек­ рецию желудочного сока еще до того, как пища попала в желудок. Продол­ жительность вагусной фазы около 1 ч.

На первую фазу наслаивается вторая - желудочная. В эту фазу проис­ ходит непосредственное раздражение стенки желудка принятой пищей, а также в результате выброса желудочного сока первой фазы пищеварения и гуморальных веществ. Механическое раздражение пищевым комком пилорической части желудка через интрамуральные нервные сплетения приводит к высвобождению в кровь G-клетками гастрина, который стимулирует секре­ цию желудочного сока с высоким содержанием соляной кислоты. Выделение гастрина усиливают продукты гидролиза белка. Эта фаза длится около 4 ч.

Третья фаза обусловлена влиянием на желудочную секрецию тонкого кишечника: при поступлении в кишечник недостаточно обработанной пищи происходит стимуляция желудочной секреции и, наоборот, продукты гидро­ лиза жира, полипептиды, аминокислоты, сахар тормозят желудочную секре­ цию.

При поступлении кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку в ней начинает вырабатываться кишечный сок и два фермента: холе- цистокинин-панкреозимин и секретин. Холецистокинин-панкреозимин тор­ мозит секрецию соляной кислоты и несколько усиливает секрецию пепсиногенов в желудке, способствует секреции панкреатического сока с высоким содержанием ферментов, вызывает сокращение желчного пузыря и выброс желчи в двенадцатиперстную кишку. Секретин стимулирует выработку пан­ креатического сока с высоким содержанием бикарбонатов и угнетает секре­ цию соляной кислоты в желудке и его моторику.

В тонком кишечнике происходит всасывание глюкозы и аминокислот. Глюкоза через воротную вену поступает в печень и откладывается там в виде гликогена и жира. Часть глюкозы попадает через печеночную вену в общий кровоток, поступает к органам и тканям, подвергается окислению и участву­ ет в тканевом дыхании. При необходимости (в случае больших нагрузок или при длительном голодании) накопившийся в печени гликоген превращается в глюкозу и транспортируется к тканям, которые испытывают потребность в глюкозе.

Аминокислоты используются для построения новых клеточных белков, для восстановления поврежденных участков тканей, для образования гормо-

148

дит быстрый рост и дальнейшее формирование кишечника. Различные небла­ гоприятные факторы могут нарушить эмбриогенез и привести к аномалиям развития органов пищеварения.

Полость рта начинает развиваться в конце 1-й и на 2-й неделе эмбрио­ нального развития. На головном конце эктодермы зародыша образуется ямка, которая постепенно углубляется и на 3-й неделе достигает переднего (голов­ ного) отдела кишечной трубки. В это же время из элементов жаберной дуги формируются пять отростков, которые в дальнейшем служат основой образо­ вания нижней челюсти и нижней губы (нижнечелюстные отростки), щек и боковых отделов верхней челюсти и верхней губы (верхнечелюстные отрост­ ки). Из верхнего (лобного) отростка образуется перегородка носа, резцовая кость и часть верхней губы.

Происходит также образование перегородки, разделяющей полость носа и ротовую полость. В течение второго месяца эмбрионального развития фор­ мируется преддверие полости рта, переднее (твердое) нёбо, заднее (мягкое) нёбо и язычок.

Пищевод на 4-й неделе эмбрионального развития имеет вид трубки, просвет которой заполнен пролиферирующими клетками. На 3-4-м месяцах внутриутробного развития закладываются железы, которые начинают актив­ но секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. На­ рушение процесса образования канала приводит к формированию стриктур пищевода.

Желудок как локальное веретенообразное расширение передней кишки появляется на 3-й неделе гестации. Первые желудочные ямки возникают в области малой кривизны на 7-й неделе развития, на 10-й неделе начинается закладка желудочных желез. В этот же период в скоплениях клеток в области формирующихся желудочных желез обнаруживаются крупные оксифильные клетки, которые, вероятно, являются обкладочными. Главные клетки начи­ нают дифференцироваться на 17-18-й неделе из добавочных и частично не­ дифференцированных, находящихся в глубоких отделах желез. К моменту рождения главные клетки достигают высокой степени зрелости.

Кишечник в антенатальном периоде развивается довольно быстро. Часть кишки между желудком и желточным стебельком называется перед­ ним коленом, а затем до клоаки - задним коленом. Из переднего колена про­ исходит формирование нижней части двенадцатиперстной, тощей, значи­ тельной части подвздошной кишки, а из заднего колена - часть подвздошной кишки и весь толстый кишечник. Наиболее интенсивно развивается переднее колено, которое делает много изгибов. В периоде внутриутробного развития происходит процесс перемещения тонкого кишечника справа налево и тол­ стого кишечника слева направо. Этот процесс носит название поворота ки шечника. Впервые просвет кишечной трубки появляется у человеческого эмбриона размером 24 мм. Этот просвет появляется в начале двенадцатипер­ стной кишки и постепенно распространяется в каудальном направлении.

Поджелудочная железа закладывается у эмбриона с 3-й недели в виде двух выростов передней кишки - дорсального и вентрального. Они возника-

150