6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

вается примерно в 1,5 раза; в этом возрасте подкожный жир со­ ставляет 26% массы тела ребенка.

Толщина подкожной клетчатки значительно увеличивается к 9 месяцам, после чего темп нарастания гиподермы заметно осла­ бевает. В интервале между 9 месяцами и 5 годами гиподерма по­ степенно истончается, составляя к 5 годам половину своей толщи­ ны на 9-м месяце. Наименьшее количество жира в гиподерме на­ блюдается у детей от 6 до 9 лет. В пубертатном периоде подкож­ ный жировой слой вновь начинает увеличиваться.

Жировая ткань в организме человека, помимо кожи, в значи­ тельном количестве содержится во внутренних полостях (брюш­ ной, грудной); ее функция заключается не только в обеспечении организма энергией, но и в амортизации и фиксации внутренних органов. У новорожденного ребенка жировой клетчатки в брюш­ ной полости и в забрюшинном пространстве почти нет; ее скопле­ ния появляются здесь к 5-7 годам, и в основном - в периоде поло­ вого созревания.

У детей разного пола в содержании и распределении жировой ткани имеются существенные различия. Они особенно резко вы­ ражены по достижении половой зрелости. Так, у девочек малая выраженность мышечного рельефа тела и округлость форм объяс­ няется тем, что более 70% жировой ткани приходится на подкож­ ный жир, у мальчиков подкожный жировой слой составляет около 50% общей жировой массы тела.

Отношение подкожного жирового слоя к массе тела у детей первого года жизни больше, чем у взрослых. Это объясняет округ­ лые формы их тела. В то же время в грудной, брюшной полостях и забрюшинном пространстве жировой клетчатки очень мало. От­ сутствие скопления жировой клетчатки в этих полостях объясняет легкую смещаемость внутренних органов у детей грудного и ран­ него возраста.

Особенностью подкожной клетчатки у новорожденных и грудных детей является сохранение в ней участков эмбрионально­ го характера, обладающих способностью как накапливать жир, так

ивыполнять кроветворную функцию.

Вконце внутриутробного периода и в течение первого года жизни увеличение жировой ткани происходит преимущественно за счет увеличения числа жировых клеток. Жировые клетки у ново­ рожденных и детей грудного возраста мельче и содержат ядра, по

92

мере увеличения возраста детей жировые клетки увеличиваются в размере, а ядра становятся мельче. Систематическое перекармли­ вание детей первого года жизни может явиться причиной появле­ ния большого количества адипозоцитов, что способно привести к появлению стойких тяжелых форм ожирения.

Жировая ткань у новорожденных имеет серый цвет, в после­ дующем он становится белым или слегка желтоватым. Консистен­ ция жира у детей первого года жизни почти твердая. Последняя объясняется присутствием в гиподерме большого количества ту­ гоплавких жиров, содержащих пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты: в жире новорожденных детей содержится 69% олеиновой кислоты и 29% пальмитиновой, у взрослых соответст­ венно 90% и 8%. Этим можно объяснить и разницу в точках плав­ ления жира: у новорожденных он плавится при температуре 43 °С, а у детей одного года при комнатной температуре.

Вероятно, подкожный жир в разных частях тела имеет разный состав. Этим можно объяснить известную закономерность в нако­ плении и исчезновении жира при нарастании массы тела и ее уменьшении. Жир легче всего исчезает со стенок живота, затем туловища, потом с конечностей и позже всего - с лица и области щек. При накоплении жира отложение его происходит в обратном порядке.

Важной особенностью подкожной жировой клетчатки у ново­ рожденных и грудных детей является наличие в ней бурого жира. Этот жир интенсивно дифференцируется и накапливается, начиная с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой жировой ткани многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами и богатством митохондрий.

У доношенного новорожденного ребенка бурая жировая ткань составляет от 1 до 3% от всей массы тела. Наибольшие ско­ пления бурого жира находятся в задней шейной области, вокруг щитовидной и вилочковой желез, в аксиллярной области, супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. В меньшем количестве бурый жир содержится в межлопаточном пространстве, в зонах трапе­ циевидной и дельтавидной мышц, вокруг магистральных сосудов.

Основной функцией бурой жировой ткани является теплопро­ дукция, не связанная с мышечным сокращением. Под влиянием холодового раздражения происходит выделение гормона симпатиче-

93

ских окончаний (норэпинефрина), который прямо действует на ме­ таболизм бурой жировой ткани. Результатом действия является гид­ ролиз триглицеридов и окисление освобождающихся жирных ки­ слот с большим выделением тепла. Запасы этой ткани у зрелого но­ ворожденного ребенка могут обеспечить защиту от умеренного ох­ лаждения в течение 1-2 дней. Исчезновение бурой жировой ткани происходит в течение нескольких месяцев. Бурая жировая ткань у детей, подвергшихся длительному охлаждению, может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезает белая жировая ткань, затем бурая.

Физиологические особенности кожи у детей. Кожа ребенка выполняет те же функции, что и кожа взрослого человека, однако функциональные характеристики по целому ряду параметров при этом имеют существенные отличия.

Барьерная функция кожи обеспечивается роговым слоем эпи­ дермиса, плотностью соединения эпидермиса с дермой, кислой средой поверхности кожи. Отмечаемые в детском возрасте более выраженная сухость за счет недостаточного развития железистого аппарата, почти нейтральная реакция на поверхности кожи, тонкий роговой слой, слабая кератинизация, недостаточно прочная связь эпидермиса с дермой, клеточное строение дермы делают кожу ре­ бенка уязвимой и значительно ослабляют ее барьерную функцию.

Дыхательная функция кожи в детском возрасте осуществля­ ется хорошо: у новорожденного ребенка интенсивность кожного дыхания в 8 раз выше, чем у взрослого.

Помимо этого кожа выполняет выделительную функцию, кото­ рая у детей раннего возраста несовершенна. Несовершенной в дет­ ском возрасте является и терморегулирующая функция кожи, по­ скольку в раннем детском возрасте доминируют явления теплоотда­ чи над теплопродукцией за счет относительно большой поверхности тела, хорошего развития сосудистой сети и сильно выраженного непосредственного испарения. Несовершенство терморегулирующей функции кожи может легко привести к переохлаждению детей.

Резорбционная функция кожи в связи с тонкостью рогового слоя и, вероятно, несовершенством блестящего слоя эпидермиса у детей повышена. Это следует учитывать при использовании мазей, кремов, паст, в состав которых могут входить токсические вещест­ ва, например, ртуть (желтая ртутная мазь) и др.

94

Витаминообразующая функция кожи в детском возрасте со­ вершается полноценно, начиная с ранних этапов жизни ребенка. Так, выработка витамина D под влиянием естественного или ис­ кусственного ультрафиолетового облучения наблюдается отчетли­ во уже с возраста 3-4 недель, что позволяет уже с этого возраста проводить эффективную профилактику рахита.

Кожа как орган чувств хорошо развита у ребенка с самого рождения. Подтверждением этому является возможность вызывать рефлексы новорожденного. Следует, однако, заметить, что по от­ ношению к некоторым раздражителям чувствительность кожи де­ тей иная, чем у взрослых. Например, дети грудного возраста нор­ мально переносят более высокую силу тока, чем взрослые. Общая характеристика кожи представлена в табл. 11.

Говоря о кожной поверхности с ее наружными клетками ро­ гового слоя, следует принимать во внимание еще один биохимиче­ ский слой - так называемый водно-липидный, или мантию. Воднолипидная мантия покрывает всю поверхность кожи и волос. Она состоит из водной и жирной субстанций в виде гомогенной взвеси. Водная субстанция состоит из воды, солей, нитрогенозных, пуриновых, гексозных и пентозных соединений и витаминов. Жирная субстанция состоит из холестерола, восковых алкоголей, свобод­ ных аминокислот.

Водно-липидная мантия имеет большое биологическое значе­ ние. Она предохраняет кожу и организм от атмосферных влияний, чрезмерного увлажнения и высыхания, внезапных изменений тем­ пературы; она замедляет резорбцию инородных веществ или пре­ дупреждает ее, защищает кожу от инфекции, от механических и химических раздражителей, является носителем провитамина D, выделяет специфический для человека и пола запах.

Значительная часть липидов водно-липидной мантии является следствием кератинизации рогового слоя эпидермиса. Жиры на поверхности кожи отличаются по своему составу от жиров под­ кожной клетчатки и других жировых депо. Они состоят из свобод­ ных неэстерифицированных жирных кислот, эстерифицированных холестеринов, восковых алкоголей и глицерола; в них содержится таюке свободный холестерин и присутствуют углеводы, фосфор, азот. Жиры кожной поверхности липолизируются ферментами, выделяемыми бактериями и грибами.

95

Т а б л и ц а 11

Морфологическая характеристика и функциональные особенности кожи в детском возрасте

96

Водно-липидная мантия играет особую роль в нормальной жизни эпидермиса и в его заболеваниях. В настоящее время из­ вестно, что мантия обладает антибактериальным действием, от ее спаянности с подлежащим роговым слоем зависит прочность эпи­ телия.

Состояние водно-липидной мантии в детском возрасте отли­ чается от ее состояния у взрослого человека. В детском возрасте на поверхности кожи имеется примерно в 3 раза меньше липидов, иной процент кератинизации, кожа значительно суше. Поэтому вполне закономерно, что детская кожа особенно подвержена ин­ фекции и физико-химическим раздражениям, влиянию атмосфер­ ных факторов перегреванию, высыханию, мацерации, она слабее защищена от проникновения в нее химических субстанций. Со­ стояние рогового слоя и водно-липидной мантии у детей требует особого подбора нераздражающих основ при приготовлении на­ ружных лечебных и лечебно-профилактических средств.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Костная система, составляющая скелет (sceletum), выполня­ ет в организме опорную, защитную, гемопоэтическую и метаболи­ ческую функции. Кроме того, кости в сочетании с суставами, мышцами, сухожилиями и другими образованиями создают систе­ му рычагов, осуществляющих силой сокращения мышц передви­ жение. Костная ткань приспособлена выдерживать большие физические нагрузки, деформации, сжатия, растяжения.

Кости по форме делятся на длинные, короткие и плоские. Не­ которые кости конечностей по своему строению напоминают трубку, в связи с чем они получили название трубчатых костей. К

Общая характеристика

Кость (os) относится к соединительнотканным образованиям и состоит из обызвествленных клеток, погруженных в основное вещество. Около 30%

97

основного вещества составляют органические соединения, 70% - неоргани­ ческие. Главным неорганическим соединением является гидрооксиаппатит, который в виде кристаллов откладывается в костных волокнах и обеспечива­ ет кость прочностью. По сравнению с гидрооксиаппатитом натрий, магний, калий, хлор, фтор, бикарбонаты и цитраты представлены в костях в меньшей степени.

Основными клетками кости являются остеобласты. Они погружены в широкие лакуны, которые имеются по всей кости. Лакуны соединяются меж­ ду собой тонкими каналами, через которые проходят кровеносные сосуды и осуществляется обмен веществ.

На поперечном срезе кость представлена многочисленными цилиндра­ ми, образованными костными пластинками. В центре каждого цилиндра име­ ется гаверсов канал. Цилиндр и гаверсов канал представляют вместе остеон. Через гаверсов канал проходят артерия и вена, лимфатический сосуд и нерв­ ные волокна. Кровеносные сосуды разветвляются на капилляры и по каналь­ цам подходят к лакунам, обеспечивая приток питательных веществ и отток продуктов метаболизма. Гаверсовы каналы делятся на продольные и попе­ речные. Поперечные гаверсовы каналы сообщаются с костномозговой поло­ стью.

Кость, кроме плотной основы, содержит губчатое вещество, состоящее из трабекул (40% губчатой кости представлено коллагеновыми волокнами, 60% - неорганическими соединениями). Пространство между трабекулами заполнено красным костным мозгом.

Снаружи кость покрыта слоем плотной соединительной ткани - над­

костницей. Пучки коллагеновых волокон, отходящих от надкостницы, враста­ ют в кость и создают основу для прикрепления сухожилий. Надкостница

богата сосудами, нервными волокнами.

Костная ткань функционально тесно связана с хрящевой тканью. Хрящ также является соединительнотканным образованием и состоит из клеток, погруженных в основное вещество - хондрин. Хондрин образуется хондробластами. Снаружи хрящ покрыт плотной оболочкой, состоящей из клеток и соединительнотканных волокон.

По составу различают 3 типа хрящей: гиалиновые, эластические и во­ локнистые. Гиалиновый хрящ легко сжимается; он покрывает суставную по­ верхность костей, образует ушную раковину, находится в составе структур бронхиального дерева. Эластический хрящ состоит из эластических волокон. По сравнению с гиалиновым хрящом, он более гибок. Эластический хрящ составляет основу надгортанника, наружный слуховой проход, евстахиеву трубу. Волокнистый хрящ, как и гиалиновый, образован коллагеновыми во­ локнами, но менее гибок. Из волокнистого хряща состоят межпозвоночные диски; он входит в лобковое соединение и суставные сумки.

Остеогенез человека не имеет аналогов у других представителей жи­ вотного мира: пластинчато-трабекулярное строение кости с гаверсовыми каналами имеется только у человека.

98

Эмбриогенез

Закладка кости происходит на 5 неделе антенатального развития. Бу­ дущий скелет формируется в определенных участках тела эмбриона из скоп­ ления мезенхимальных клеток, которые на 5-8-й неделе внутриутробного

развития превращаются в мембрану (перепонку). В процессе онтогенеза имеются два пути образования костной ткани: дермальный (соединительно­ тканный) и хондральный (хрящевой) остеогенез. Первый путь свойственен костям свода черепа, лицевым костям, нижней челюсти и диафизу ключицы: все эти кости образуются непосредственно из мезенхимы без предваритель­ ного преобразования в хрящ. Все остальные части скелета формируются че­ рез стадию хряща, образующегося из скопления мезенхимальных клеток.

Характеристика костной системы в детском возрасте

К моменту рождения ребенка диафизы трубчатых костей уже представлены костной тканью, в то время как подавляющее большин­ ство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть трубчатых костей стопы состоят только из хрящевой ткани. К рождению намечаются лишь точки окостенения в центральных участках смежных эпифизов бедренной и болынеберцовой костей, в таранной, пяточной и кубовид­ ных костях, в телах всех позвонков и их дугах. Уже после рождения появляются другие точки окостенения. Их последовательность появ­ ления достаточно определенна (рис. 4, 5). Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения представляет собой характеристику уровня его биологического развития и называется костным возрастом.

Рост трубчатых костей в длину до появления в эпифизах то­ чек окостенения осуществляется за счет развития ростковой хря­ щевой ткани, образующей концевые отделы костей. После появле­ ния точек окостенения в эпифизах он происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окосте­ невшим эпифизом и метафизом, а эпифизы увеличиваются в ре­ зультате аналогичного процесса в ростковой хрящевой ткани, ок­ ружающей соответствующие точки окостенения.

Одновременно с удлинением диафиза длинных трубчатых костей увеличивается и их поперечник. Процессы новообразова­ ния костной ткани при поперечном росте костей осуществляются за счет надкостницы, которая в детском возрасте отличается большой толщиной и высокой функциональной активностью.

99

Рис. 4. Сроки появления точек окостенения кисти и лучезапястных суставов у мальчиков

(Из кн.: Клиническая педиатрия. Т. I / Под ред. Bp. Братанова. - София, 1983)

Интенсивный рост костной ткани поддерживается специфи­ ческим для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зонах энхондральной оссификации. Количество диафизарных артерий и площадь их разветвления у детей намного боль-

100

©

де

оOO

V

Рис. 5. Сроки появления точек окостенения кисти и лучезапястных суставов у девочек

(Из кн.: Клиническая педиатрия. Т. I / Под ред. Bp. Вратанова. - София, 1983)

ше, чем у взрослых. Кровоснабжение метафизов и эпифизов осу­ ществляется хорошо развитыми метафизарными и эпифизарными артериями. После 2-х лет со снижением скорости роста и транс­ формации костной ткани число сосудов кости значительно умень-

101