6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

Трахея у детей первых месяцев жизни располагается выше, чем у взрослых. В детском возрасте ее верхний край находится на уровне IV шейного позвонка (у взрослых лиц - на уровне VII). Трахея у детей короткая и имеет узкий просвет, хрящи ее податли­ вы. Заднюю стенку колец трахеи образует относительно широкая фиброзная часть. Эластическая ткань развита слабо. Во время ды­ хания и кашля поперечный и продольный размер трахеи уменьша­ ется. Слизистая оболочка трахеи нежная, богата сосудами. С воз­ растом происходит дальнейшее развитие трахеи, увеличивается длина и поперечник ее, хрящи становятся более плотными. Наибо­ лее заметное увеличение размеров трахеи наблюдается у детей по­ сле 8 лет.

Разделение трахеи на бронхи (бифуркация трахеи) у новоро­ жденных детей определяется на уровне III грудного позвонка, а в 6-10 лет - в области V позвонка. При этом правый бронх отходит от трахеи под более острым углом, он короче и шире, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Поэтому инородные тела при вдыхании чаще попадают в правый бронх.

Хрящевые кольца крупных бронхов, так же как и трахеи, бед­ ны эластической тканью, мягкие и податливые, просвет их узкий, стенка богата кровеносными и лимфатическими сосудами, бедна мышечными и эластическими волокнами. Внутренняя поверхность бронхов выстлана многослойным цилиндрическим эпителием.

Тонкий слой слизи, покрывающий бронхи, благодаря движе­ нию ресничек, движется в сторону трахеи, а из трахеи в гортань, что способствует очищению дыхательных путей. В слизи содер­ жатся иммуноглобулины и другие факторы, способствующие за­ щите организма от микробов и вирусов.

На первом году жизни наблюдается относительно быстрое уве­ личение длины и просвета бронхов, затем происходит замедление роста; новое увеличение темпа нарастания этих показателей возни­ кает в период полового созревания. Узкий просвет бронхов, повы­ шенная склонность бронхиальной стенки к набуханию (вследствие нарушения крово- и лимфообращения) и гиперсекреции слизи, а также ввиду слабости кашлевых толчков у детей легко может воз­ никнуть закупорка просвета бронхов, образование ателектазов с по­ следующим развитием на их месте воспалительного процесса.

Нижние дыхательные пути представлены бронхиолами и альвеолярными ходами.

122

Бронхиолы и альвеолярные ходы у детей податливы, имеют узкий просвет, движение слизи в них замедлено. Воспалительные изменения мелких бронхов и бронхиол у детей раннего возраста протекают тяжело и сопровождаются выраженным токсикозом.

У детей, как и у взрослых, конечные структурные единицы дыхательных путей - респираторные бронхиолы - переходят в альвеолярные ходы с последующим формированием ацинуса, со­ стоящего из 20-25 альвеол. У новорожденного ребенка как коли­ чество, так и диаметр альвеол в 3 раза меньше, чем у взрослого человека: диаметр альвеол у новорожденного ребенка в среднем равен 0,05 мм, у ребенка 15 лет - 0,17 мм. Многие альвеолы у но­ ворожденных детей недоразвиты и представляют собой небольшие выпячивания в стенке альвеолярного хода. Внутренняя поверх­ ность альвеол выстлана тонким слоем сурфактанта, снижающего поверхностное натяжение, благодаря чему облегчается расправле­ ние их при вдохе.

При первом вдохе воздух через дыхательные пути попадает в альвеолы, которые расправляются и начинают функционровать. У доношенного здорового новорожденного ребенка во время первого вдоха и в последующие минуты дыхания расправляется подавляю­ щее большинство альвеол. Этому способствует глубокое дыхание, о чем можно судить по громкости и продолжительности крика.

При слабом крике дыхание бывает поверхностным, в легких многие ацинусы, дольки и даже некоторые субсегменты и сегмен­ ты не расправляются, остаются в спавшемся состоянии. Подобное нередко наблюдается у недоношенных детей при нарушении обра­ зования сурфактанта, асфиксии, родовых травмах, внутриутроб­ ных заболеваниях. В нерасправившихся (ателектатических^ участ­ ках рост и дифференцировка бронхов и альвеол нарушается, и здесь ткань остается мезенхимальной. В этих участках легко воз­ никают воспалительные процессы с последующим развитием бронхоэктазий и кистозных изменений легочной ткани.

Легкие новорожденного и ребенка грудного возраста по ана­ томическим и функциональным критериям имеют значительные отличия при сравнении с детьми старшего возраста и взрослыми. Они составляют у новорожденного 1/50 массы тела (50-60 г). К 6-ти мес. масса легких удваивается, к году - утраивается, к 4-5-ти годам увеличивается в 5 раз, к 12-13-ти годам - в 10 раз и в 20 раз к 20-ти годам. Как и у взрослых, у детей правое легкое имеет 3 до-

123

ли (верхняя, средняя и нижняя), левое - 2 (верхняя и нижняя). В правом легком различают 10, в левом - 9 сегментов, которые отде­ лены друг от друга бороздками и соединительной тканью.

Паренхима легкого состоит из системы ветвящихся воздухо­ носных трубок (бронхи, их ветви, бронхиолы), альвеол, ацинусов, пространства между которыми заполнены рыхлой клетчаткой, в которой в значительном количестве представлены кровеносные и лимфатические сосуды, клетки лимфоидной ткани, нервные во­ локна. Мышечные и эластические волокна в легочной ткани име­ ются в небольшом количестве. Отношение эластина к коллагену у ребенка 8 мес. составляет 1:1,38, у взрослого - 1:1,7. Легкие у де­ тей грудного возраста, по сравнению с детьми старшего возраста, менее воздушны, в них легко возникают ателектазы и эмфизема.

Свои особенности в детском возрасте имеет и плевра. Ее вис­ церальные листки толстые, рыхлые, имеют складчатую структуру. Париетальные листки плевры у детей грудного возраста тонкие, легко растяжимы, и при скоплении жидкости они смещаются.

У детей грудного возраста имеются также особенности и вспомогательных органов аппарата дыхания.

Диафрагма у детей грудного и раннего возраста играет основ­ ную роль в дыхании, поэтому затруднения ее движения (при увели­ ченных размерах печени и селезенки, при метеоризме кишечника, большом газовом пузыре в желудке и других отклонениях) приво­ дит к нарушению внешнего дыхания и развитию дыхательной не­ достаточности. В подобных случаях, помимо медикаментозных средств и лечебных процедур (например, газоотводная трубка), важно придать ребенку возвышенное (полусидячее) положение, с тем чтобы облегчить движения диафрагмы и улучшить дыхание.

Грудная клетка у детей грудного возраста по форме прибли­ жается к цилиндру. На горизонтальном разрезе она кажется круг­ лой, так как передне-задний (сагиттальный) размер ее почти равен поперечному. В продольном направлении она короткая, яремная ямка (fossa jugularis) находится на уровне VII шейного позвонка. Ребра расположены горизонтально, задним отделом прикреплены к позвоночнику почти под прямым углом. Передние отделы ребер образованы хрящевой тканью и прикреплены к грудине, располо­ женной гораздо выше, чем у взрослых. Поэтому грудная клетка детей находится как бы в положении вдоха и мало участвует в ды­ хании.

124

В связи с существованием разницы сред в легких, заполненных воздухом, и других органов, лишенных его, можно получить топо­ графическую характеристику легких: в тех областях, которые соот­ ветствуют расположению легких, в норме получается ясный (гром­ кий), полный (длительный), довольно низкий, нетимпанический пер­ куторный звук. Этот звук отличается от звука, получаемого с сосед­ них с легкими органов (сердце, печень). Это позволяет проектировать легкие на поверхность грудной клетки и определять их границы.

Верхнюю границу легких в детском возрасте определить не все­ гда удается, поскольку у детей дошкольного возраста верхушки легких не выступают из-за ключиц. Нижняя граница легких опреде­ ляется по определенным линиям на следующем уровне (табл. 17).

Т а б л и ц а 17

Нижняя граница легких у детей

С помощью топографической перкуссии можно судить о под­ вижности нижнего края легких, что позволяет выявлять патологи­ ческий процесс при целом ряде заболеваний.

Механизм первого вдоха* Дыхательные движения плода возникают на 13-й неделе внутриутробного развития. Однако в этот период они происходят при закрытой голосовой щели. Во время акта родов нарушается плацентарное кровообращение, а по­ сле пережатия пуповины - полное его прекращение.

125

Прекращение плацентарного кровообращения вызывает зна­ чительное снижение парциального давления кислорода и повыше­ ние содержания углекислоты, которая является физиологическим возбудителем дыхательного центра. При этом импульс к дыха­ тельному центру возникает с рецепторов аорты и сонной артерии.

Имеет значение и изменение параметров среды вокруг самого дыхательного центра, менее значимой является тактильная рецеп­ ция при прохождении по родовым путям и во время приема ново­ рожденного. Сокращение диафрагмы создает отрицательное внутригрудное давление, что облегчает вхождение воздуха в дыхатель­ ные пути. Таким образом ребенок делает первый вдох.

Функциональная характеристика дыхательного аппарата в детском возрасте

После первого глубокого вдоха у здоровых детей устанавли­ вается правильное и довольно ритмичное дыхание. Частота дыха­ тельных движений у новорожденных детей находится в пределах 40-60 в минуту. По мере увеличения возраста ребенка частота ды­ хательных движений уменьшается (табл. 18).

Т а б л и ц а 18

Частота дыхания у здоровых детей разного возраста

Пережить критический период становления легочного дыха­ ния новорожденному помогает высокое содержание в крови гемо­ глобина и высокий процент фетального гемоглобина, который об-

126

ладает более выраженным сродством к кислороду, чем гемоглобин взрослого человека. После установления легочного дыхания со­ держание фетального гемоглобина в крови ребенка быстро умень­ шается. Однако при гипоксии и анемиях количество фетального гемоглобина у ребенка грудного и раннего возраста вновь может увеличиться. Это компенсаторное приспособление, оберегающее организм от гипоксии.

Вместе с тем одной из особенностей дыхания у детей первых месяцев жизни является склонность к апноэ. Апноэ наиболее час­ ты и продолжительны у недоношенных детей, при этом они быва­ ют тем длиннее и чаще, чем меньше масса тела ребенка при рож­ дении. Большое значение в прогнозе выживаемости недоношен­ ных детей имеет быстро нарастающее учащение дыхания в первые минуты жизни ребенка, поскольку это свидетельствует о недоста­ точном развитии апноэтической части дыхательного центра. У большинства доношенных детей медуллярная и апноэтическая части дыхательного центра к моменту рождения достигают высо­ кой степени зрелости, пневмотаксическая же часть созревает на протяжении первого года жизни.

В целом для детей характерна легкая возбудимость дыхатель­ ного центра: легкое физическое напряжение и психическое возбу­ ждение, небольшое повышение температуры тела и окружающего воздуха часто вызывают значительное учащение, а иногда и неко­ торое нарушение ритма дыхания.

На одно дыхательное движение у новорожденного в среднем приходится 2,5-3 пульсовых удара, у детей в конце первого года и более старшего возраста - 3-4 удара, у взрослых 4-5. Эти соотно­ шения обычно сохраняются при учащении пульса и дыхания под влиянием физических и психических нагрузок. До 8 лет у мальчи­ ков дыхание чаще, чем у девочек. В препубертатном периоде де­ вочки по частоте дыхания обгоняют мальчиков, и во все после­ дующие годы у лиц женского пола дыхание остается более час­ тым.

У новорожденных детей интенсивность тканевого дыхания, по-видимому, выше, чем у взрослых. Об этом косвенно свидетель­ ствуют более высокая активность ферментов крови (лактатдегидрогеназы, гексокиназы, пируваткиназы и др.). Вместе с тем актив­ ность карбангидразы (фермента, также участвующего в тканевом дыхании) у детей ниже, чем у взрослых: у недоношенных она со-

127

ставляет 10%, у доношенных 30% активности взрослых. Только к концу первого года жизни она достигает норм взрослого человека. Это может объяснить тот факт, что при разных заболеваниях (час­ то при заболеваниях легких) у детей наблюдается гиперкапния - накопление углекислого газа в крови.

Дети, особенно дети первого года жизни, имеют существен­ ные отличия внешнего дыхания. Это объясняется, с одной сторо­ ны, постнатальным созреванием легких, и прежде всего ацинусов (где происходит газообмен), с другой - существованием много­ численных анастомозов между бронхиальными и пульмональными капиллярами, что является причиной шунтирования крови, минуя альвеолярное пространство.

Объем каждого дыхательного движения (глубина дыхания) у новорожденного в состоянии спокойного сна составляет 20 см3 , у ребенка 1 мес. он повышается до 25 см3 , к концу 1-го года достигает 80 см3 , к 5-ти годам - около 150 см3 , к 14-15 годам - 300-400 см3 . При крике объем дыхания увеличивается в 2-3, а иногда и в 5 раз. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у детей значительно ниже, чем у взрослых (табл. 19).

Этот показатель можно определять у детей с 4-5 лет, по­ скольку сама методика требует активного участия ребенка. При сравнении величины жизненной емкости легких с объемом дыха­ ния в спокойном положении, оказывается, что дети в спокойном положении используют лишь 12,5% жизненной емкости легких.

128

В детском возрасте отмечается и более низкий процент ис­ пользования кислорода - количества поглощенного кислорода из 1 л вентилируемого воздуха. Так, у детей до 5 лет коэффициент использования кислорода (KHO2 ) равен 31-33 мл/л, а в возрасте 6¬ 15 лет - уже 40 мл/л (у взрослых - 40 мл/л).

Таким образом, процесс дыхания у детей имеет целый ряд особенностей, которые определяются морфологической структу­ рой органов и тканей и более низкой эффективностью дыхания (табл. 20).

Т а б л и ц а 20

Особенности морфологических структур, биохимических систем и функциональные особенности органов дыхания

129

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердечно-сосудистая система - система организма человека, основной функцией которой является снабжение организма кисло­ родом, питательными веществами и обеспечение выведения про­ дуктов жизнедеятельности. В состав сердечно-сосудистой системы входит сердце, кровеносные и лимфатические сосуды.

Функция сердечно-сосудистой системы находится в тесной

• связи с работой всего организма и прежде всего с деятельностью дыхательного аппарата, почек, печени, центральной нервной сис­ темы. Ее функциональное состояние характеризуется рядом гемодинамических показателей, важнейшими из которых являются систолический и минутный объем сердца, артериальное давление, частота пульса, тонус сосудов, объем циркулирующей крови, ско­ рость кругооборота крови, кровоток в капиллярах.

Общая характеристика

Центральным органом сердечно-сосудистой системы является сердце (лат. - сог., греч. - cardia). Сердце - это полый фиброзно-мышечный орган, который функционирует как насос, обеспечивая движение крови в системе кровообращения по артериям и венам.

Артерии - кровеносные сосуды, несущие кровь, обогащенную в легких кислородом, от сердца ко всем органам и тканям организма. Исключение составляет легочная артерия, по которой течет венозная кровь от сердца в легкие.

Вены - кровеносные сосуды, несущие кровь из органов и тканей к сердцу в правое предсердие. Исключение составляют легочные вены, которые несут обогащенную кислородом кровь из легких в левое предсердие сердца.

Артерии по мере удаления от сердца становятся мельче, переходя в артериолы и капилляры. Из сети капилляров начинаются посткапиллярные венулы, которые, сливаясь, образуют более крупные венулы, а затем вены.

Наряду с кровеносными в организме имеется широкая сеть лимфатиче­ ских сосудов. Они начинаются в различных органах в виде сети лимфатиче­ ских капилляров, которые, сливаясь, образуют сеть лимфатических сосудов. Из сплетений мелких лимфатических сосудов формируются более крупные, отводящие лимфу из органов к регионарным лимфатическим узлам. Пройдя через лимфатические узлы, лимфа поступает в лимфатические стволы, а за­ тем - в грудной проток и правый лимфатический проток. Эти образования впадают в вены в местах соединения внутренней яремной и подключичной вен слева и справа.

130

Весь путь кровообращения подразделяется на два круга: большой (обеспечивающий приток крови к органам и от них обратно в сердце) и ма­ лый, или легочный (обеспечивающий поступление крови в легкие, где про­ исходит газообмен между кровью и альвеолярным воздухом, с последующим возвращением крови, обогащенной кислородом, в левое предсердие).

Функции всех звеньев сердечно-сосудистой системы строго согласова­ ны. Нервная регуляция величины просвета сосудов благодаря деятельности хеморецепторов (воспринимающих изменение химического состава крови) и барорецепторов (воспринимающих изменение давления) обеспечивает урав­ новешивание емкости системы, скорость кровотока и высоты кровяного дав­ ления.

Нервно-рефлекторным путем или местно на стенку сосудов могут дей­ ствовать также продукты тканевого обмена, гормоны (адреналин, вазопрессин), а также гистамин и ацетилхолин. Огромную роль в перераспределении крови и лимфы в органах имеют сосуды микроциркуляторного русла, кото­ рые, наряду с транспортной функцией, участвуют в обеспечении транскапил­ лярного обмена.

Морфологическая характеристика сердца. Сердце находится в пе­ реднем средостении в перикарде между листками медиастинальной плевры. По отношению к срединной линии тела сердце располагается несимметрич­ но: около 2/3 слева и около 1/3 справа. При определении границ сердца при

помощи перкуссии (или при рентгенографии) на переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответственно его передней по­ верхности и крупным сосудам.

Сердце со всех сторон окружено перикардом и с окружающими его ор­ ганами мышца сердца непосредственно не соприкасается. Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков. В правое предсердие сзади впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой (valvula venae cavae inf.), представляющей собой складку эндокарда шириной до 10 мм. Эта заслонка у плода направляет кровь к овальному отверстию в межпредсердной перегородке.

Правый желудочек по форме приближается к трехгранной пирамиде. Между правым предсердием и правым желудочком имеется овальной формы правое атриовентрикулярное отверстие. В области этого отверстия имеется трехстворчатый клапан. Он состоит из фиброзного кольца и створок, прикреп­ ленных своим основанием к фиброзному кольцу. Свободные края створок об­ ращены в полость желудочка. От свободных краев створок идут сухожильные хорды, направляющиеся к сосочковым мышцам стенки желудочка.

От правого желудочка отходит легочная артерия (легочный ствол). Об­ ратному току крови из легочной артерии в правый желудочек препятствует клапан, находящийся в устье этого сосуда и состоящий из трех полулунных заслонок.

Левое предсердие имеет цилиндрическую форму. На задней стенке его располагаются устья легочных вен (по два справа и слева). Внизу левое пред­ сердие соединяется с левым желудочком. Между левым предсердием и ле-

131