6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

состояния и характера пищи. Количество панкреатического сока к концу первого года жизни по сравнению с рождением увеличива­ ется в 10 раз, в последующие несколько лет - еще в 10 раз, дости­ гая показателей взрослого человека.

Среди различных ферментов поджелудочной железы при ро­ ждении выделяется низкая активность амилазы, что отражает ха­ рактер питания ребенка первых месяцев жизни, так как в женском молоке содержится лактоза. Активность а-амилазы в течение пер­ вого года жизни увеличивается в 25-50 раз. В последующем, с пе­ реходом на обычное питание, при котором до 60% потребности в калориях покрывается за счет углеводов (преимущественно за счет полисахаридов), амилолитическая активность достигает уровня взрослого человека. Это обычно происходит к 4-5 годам.

Кишечник новорожденного ребенка как бы компенсирует не­ достаточность органов, обеспечивающих дистантное пищеварение. Особое значение для детей самого раннего возраста имеет мембран­ ное пищеварение, которое осуществляется как ферментами энтероцитов, так и ферментами поджелудочной железы. К рождению ре­ бенка все ферменты мембранного происхождения обладают высо­ кой активностью. У детей первого года жизни значительно лучше, чем у детей старшего возраста, протекает внутриклеточное пищева­ рение, осуществляемое пиноцитозом. Таким образом, уже к момен­ ту рождения у ребенка бывает сформирован особый механизм поло­ стного пищеварения, адаптированный к лактотрофному питанию. Секрето- и ферментообразование основных желез верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивающих полостное пищева­ рение, созревает в постнатальном периоде.

У детей грудного возраста в кишечнике присутствуй^ такие ферменты, как трипсин (трипсиноген), амилаза, мальтаза и липаза (активность трипсина у грудных детей колеблется в пределах 512¬ 1024 усл. ед., амилазы - не превышает 500 ед., а активность липа­ зы равна 20-30 ед.). По мере увеличения возраста активность фер­ ментов нарастает.

Дуоденальный сок натощак имеет почти нейтральную реак­ цию (рН 6,8-7,2). При поступлении в двенадцатиперстную кишку кислого желудочного содержимого реакция дуоденального сока на некоторое время отклоняется в кислую сторону (рН 3,5-5,0), но в разгар панкреатического переваривания реакция вновь становится нейтральной или щелочной.

161

Брожение в кишечнике грудных детей как при естественном, так и при искусственном вскармливании дополняет ферментатив­ ное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей пер­ вых месяцев жизни отсутствует. В нормальных условиях в процессах пищеварения принимает участие и кишечная флора. Этот этап расщепления пищи начинает себя проявлять только спустя несколько дней после рождения, поскольку кишечник но­ ворожденного ребенка стерилен.

В нормальном содержимом толстого кишечника грудного ре­ бенка при естественном вскармливании бактерийная флора пред­ ставлена ограниченным количеством микроорганизмов. В основ­ ном это Bact. bifidus, Bact. acidophilus, Bact. coli, Bact. Iactis aerogenes. При искусственном и смешанном вскармливании в ки­ шечнике почти в равных количествах находятся Bact. coli, Bact. acidophilus, Bact. bifidus и энтерококки.

Ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, по картине кишечной флоры, пребывает как бы в состоянии субин­ фекции. В целом бактерии кишечника усиливают гидролиз белков, подвергают брожению углеводы, омыляют жиры, растворяют клетчатку, чем способствуют перевариванию пищи. Они также принимают участие в синтезе витаминов, особенно группы В и К.

Продолжительность прохождения пищевой кашицы по ки­ шечнику у грудного ребенка колеблется от 4 до 18 ч, у детей более старшего возраста - около суток.

Испражнения здорового грудного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, имеют золотисто-желтую окраску, кис­ лую реакцию и кисловатый запах, они содержат воду и имеют консистенцию горчицы. При искусственном вскармливании ис­ пражнения светло-желтого цвета, иногда с серовато-глинистым оттенком, часто имеют неприятный гнилостный запах, реакция приближается к нейтральной. Каловые массы содержат меньше воды, имеют замазкообразную консистенцию, иногда бывают оформлены.

Окраска испражнений обусловлена присутствием в них стеркобилина (продукта билирубина), поступающего в кишечник с желчью и превращающегося в стеркобилиноген под воздействием восстанавливающих кишечных бактерий (Bact. coli) и окисляюще­ гося в толстом кишечнике до конечного продукта стеркобилина (нормального пигмента кала).

162

В !сопрограмме здорового ребенка первого года жизни при грудном вскармливании на фоне детрита обнаруживаются единич­ ные кристаллы жирных кислот; при переходе на докорм смесями со слизистыми отварами находят единичные зерна крахмала, а у детей получающих мясо - единичные мышечные волокна.

Число опорожнений кишечника у здорового ребенка в сутки колеблется в довольно широких пределах: на первом году жизни 4-5 раз, несколько позже 2-3 раза, к концу первого года - 1-2 раза. При искусственном вскармливании число дефекаций в сутки не­ сколько меньше, по сравнению с естественным вскармливанием. Дефекация у грудных детей происходит рефлекторно, без участия волевого момента. С конца первого года жизни здоровый воспи­ танный ребенок должен приучаться к произвольной дефекации.

Функциональные особенности желудочно-кишечного тракта, как и других систем организма, в детском возрасте обусловлены степенью зрелости и существованием специфических для данного возраста составляющих его структур (табл. 25).

Т а б л и ц а 25

Функциональные особенности желудочно-кишечного тракта в детском возрасте и обусловливающие их причины

163

Слабая ферментативная актив­ Введение новых продуктов пита­ ность пищеварительного тракта ния в малых количествах с после­ дующим постепенным увеличени­

ем их объема

МОЧЕВАЯ СИСТЕМА

Мочевая система (systema urinaria) - система организма че­ ловека, основной функцией которой является образование и выве­ дение мочи. Мочевая система человека состоит из органов мочеобразования {почки - renes) и мочевыведения {мочеточники -

Общая характеристика

Образование мочи у человека происходит в почке. Почка - сложный многофункциональный орган, который участвует в регуляции концентрации осмотически активных веществ, ионного состава, равновесия кислот и осно-

164

ваний, объема жидкости внутренней среды организма и выполняет экскре­ торную, метаболическую, эндокринную, гемопоэтическую функции.

Почки располагаются по обе стороны позвоночника. Каждая из них размещается в углублении, ограниченном латерально-поперечной мышцей живота, сзади - квадратной мышцей поясницы, медиально - большой пояс­ ничной мышцей, прикрывающей позвоночник. Значительную часть передней поверхности правой почки закрывает печень. Левая почка передней поверх­ ностью соприкасается с органами брюшной полости: желудком, поджелу­ дочной железой, тонким кишечником. На верхних концах почек располага­ ются надпочечники (glandulae suprarenales).

У взрослых лиц почки находятся в поясничной области, каждая из них достигает длины 10-12 см, ширины 5-6 см, толщины 4 см, массы 120-200 г. Левая почка несколько длиннее правой и превышает последнюю по массе.

Почка покрыта соединительнотканной капсулой, снаружи от которой располагается жировая капсула. В фиксации почки существенную роль игра­ ет почечная фасция, представляющая собой часть забрюшинной фасции. Пучки соединительной ткани, отходящие от фасции, пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу почки. В механизме фиксации поч­ ки большое значение имеют также внутрибрюшное давление и сосуды.

На середине медиального края почки имеется углубление - почечные ворота (hilus renalis), которые переходят в почечную пазуху (sinus renalis). В почечной пазухе находятся лоханка (pelvis renalis), почечные чашки (calyces renales), ветви почечных сосудов и нервов, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

На поперечном разрезе почки видны два слоя - корковый и мозговой. Мозговой слой почки разделен на 8-18 почечных пирамид, между которыми располагаются 10-15 почечных столбов. Граница между мозговым и корко­ вым слоями прослеживается по линии, соединяющей основание пирамид. Усеченная и закругленная верхушка пирамиды образует почечный сосочек. Он имеет 10-25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки, а они являются продолжением собирательных почечных трубочек почечных пирамид. Вершины пирамид (почечные сосочки) обращены в полость малых почечных чашечек, число которых бывает от 8 до 10. Две или три малые по­ чечные чашечки образуют большие почечные чашечки, которые открываются в общий мочеприемник - почечную лоханку (рис. 13).

Почечная лоханка имеет форму воронки, суженной в переднезаднем на­ правлении. Ее широкая часть заложена в пазухе, а суженная выступает наружу в области ворот почки и переходит в мочеточник. Малые почечные чашечки, принимающие мочу из сосочковых протоков, имеют относительно толстую стенку. Полость малых почечных чашечек выстлана двухрядным призматиче­ ским эпителием. Тонкая базальная мембрана отделяет эпителий от мышечной оболочки стенки чашечки: гладкие мышечные волокна имеют продольную и спиралеобразную ориентацию. С переходом чашечек в лоханку эпителий ста­ новится многорядным, а мышечная оболочка заметно утолщается и в ней от­ четливо обозначается разделение на продольный и спиральный слои.

165

Рис. 14. Схема нефрона и его кровоснабжения (по J.H. Bland, 1956)

Базальная мембрана отделяет эндотелий капилляров от эпителиальных клеток внутреннего листка капсулы Шумлянского-Боумена, называемых подоцитами. Подоциты своими продолговатыми отростками (трабекулами) упи­ раются в базальную мембрану. Трабекулы оканчиваются маленькими ножками (pediculus). Каждый подоцит имеет сотню трабекул и более 1000 ножек.

Между подоцитами, трабекулами, ножками и базальной мембраной за­ ключено субподоцитарное пространство, которое свободно сообщается с просветом капсулы Шумлянского-Боумена. Размеры пор между ножками подоцита колеблются в пределах 50-100 нм.

При фильтрации крови через клубочковую мембрану кровь последова­ тельно проходит сквозь поры membrana fenestrata, membrana basillaris, сквозь поры, ограниченные ножками подоцитов, сквозь субподоцитарное простран­ ство и попадает в просвет капсулы Шумлянского-Боумена. Сравнивая поры отдельных слоев, можно убедиться, что в сущности свойства полупроницае­ мой клубочковой мембраны обусловливают размеры пор базальной мембра­ ны: через клубочковую мембрану могут пройти только частицы или молеку­ лы, диаметр которых не превышает 5 нм.

167

fenestrata

Базилярная

мембрана

Субподоцитное

пространство

Моча

Рис. 15. Схема клубочковой мембраны (по Ch. Reuiller1 1961)

Условные обозначения: T- трабекулы; Пи П2, П3, ... - ножки

Каналец (tubulus) состоит из трех отделов: проксимального канальца, петли Генле и дистального канальца. Петля Генле имеет нисходящую и восходящую часть. Стенка почечного канальца состоит из однослойного эпителия. В прокси­ мальном отделе стенку составляют кубические и низкие призматические клетки. Отличительной особенностью их является наличие на свободном полюсе щеточ­ ной каемки. У других клеток на свободном полюсе много везикул. Противопо­ ложный полюс клеток фиксирован на базальной мембране. В цитоплазме базаль­ ной части клетки много митохондрий, имеются вакуоли и пигмент.

В почечном канальце чередуются прямые и извитые участки неравномер­ ной толщины. В проксимальном отделе извитость очень выражена. Это каналец I порядка. Извитым оказывается и дистальный отдел нефрона - извитой каналец II порядка. К прямым канальцам относятся нисходящая и восходящая части петли нефрона. На протяжении этих частей меняется толщина канальца. Сред­ ний участок петли нефрона более тонкий, его стенка построена из плоских кле­ ток, ядра которых выступают в просвет канальца. Стенка дистального отдела, в который включаются восходящая часть петли и извитой каналец II порядка, представлена кубическими клетками, не имеющими щеточной каемки.

На большом протяжении нефрон располагается в корковом веществе почки. В мозговом веществе находятся прямые канальцы (оба колена нефро­ на). Из общего количества нефронов 4/5 их располагаются в корковом веще­ стве, 1/5 - локализуется на границе с мозговым веществом. Это так называе­ мые юкстамедуллярные нефроны. По величине клубочков и длине тонкого отдела петли нефрона они превосходят корковые нефроны.

Длина мочевого канальца каждого нефрона достигает 50 мм. Общая протяженность всех канальцев в двух почках приближается к 100 км, по­ верхность выстилающего их эпителия составляет 5-6 м2 .

168

Механизм образования мочи. Представление об образовании мочи в настоящее время базируется на фильтрационно-реабсорбционно-секреторной теории. Под воздействием кровяного давления через полупроницаемую мем­ брану кровь фильтруется; фильтрат попадает в пространство капсулы Шум­ лянского-Боумена. Эта жидкость называется первичной мочой. Скорость образования первичной мочи стабильна и составляет 100-150 мл фильтрата в минуту. Значительная часть фильтрата в канальцах реабсорбируется.

белков поступает в первичную мочу, но они тотчас оказываются в эпители­ альных клетках почечных канальцев, подвергаются воздействию ферментов и расщепляются до аминокислот. Последние либо используются клетками канальцев, либо возвращаются в кровеносное русло, и в моче здорового че­ ловека можно обнаружить только следы белка.

Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи стано­ вится возможным вследствие разности давления по обе стороны висцераль­ ного листка капсулы почечного клубочка. Это так называемое эффекторное фильтрационное давление (Рэф), которое представляет собой разность гидро­ статического давления в капиллярах клубочка (P)1 с одной стороны, и суммы величин онкотического давления плазмы крови (Po) и гидростатического давления в клубочковой капсуле (Pc) - с другой:

Рэф = P-(Po+Pc).

Гидростатическое давление в капиллярах клубочка составляет прибли­ зительно 50-70% величины среднего давления в больших артериях. Высокое гидростатическое давление в клубочке определяется особенностями крово­ снабжения почек: почечные артерии отходят непосредственно от аорты, и диаметр приносящего сосуда в 2 раза больше диаметра выносящего сосуда клубочка. В настоящее время установлено, что у человека примерно каждые 5-10 мин вся циркулирующая кровь протекает через почки, а за сутки у взрослого человека через почки проходит 1500 л крови, при этом 80-93% общего почечного кровотока протекает через корковый слой.

По мере продвижения мочи по канальцу происходит формирование окончательной мочи, выделяемой из организма. Формирование окончатель­ ной мочи совершается за счет реабсорбции одних компонентов и секреции других. Установлено, что реабсорбция и секреция различных веществ проис­ ходит в разных отделах канальца (рис. 16).

В проксимальном канальце реабсорбируется практически 100% глюко­ зы, аминокислот, калия и фосфатов и около 80% воды, натрия и хлора пер­ вичной мочи. Здесь же происходит секреция некоторых лекарственных и красящих веществ. Интимные механизмы вышеуказанных процессов слож­ ны. Процессы реабсорбции и секреции (т. е. движение веществ из канальца в клетку и обратно) большей частью не могут совершаться благодаря простой диффузии, поскольку эти процессы идут против концентрационного тока.

169

Рис. 16. Схема отдельных процессов образования мочи и их регуляции согласно фильтрационно-реабсорбционно-секреторной теории

>стимулирующее воздействие; задерживающее регуляционное воздействие

Перемещение происходит энзиматическим путем с расходом большого количества энергии. Это так называемый активный транспорт. Переброска ионов происходит также благодаря активному транспорту. Имеют значение и некоторые другие факторы. Так, хлорный анион следует за натрием и калием по электрохимическим причинам, водные молекулы следуют за солями пас­ сивно по осмотическим законам.

Поскольку вода и соли в проксимальном канальце всасываются обратно в одинаковых соотношениях, то моча, попавшая в узкую часть канальца, имеет приблизительно такую же концентрацию, как первичная моча, т. е. ее

удельный вес - 1,01; это же относится и к величине рН. Имеется точка зре­ ния, что в нисходящем участке прямого канальца происходит добавочное всасывание воды и выделение солей, т. е. здесь преобладают процессы, свя­ занные с концентрацией мочи, а в восходящем участке - с ее разведением.

170