6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

Удельный вес мочи взрослого человека колеблется в пределах от 1,001 до 1,040. Моча детей раннего возраста менее концентри­ рована, поэтому ее удельный вес находится в пределах от 1,002 до 1,030. Наиболее низкий удельный вес мочи в физиологических ус­ ловиях наблюдается у детей первых трех недель жизни.

Биохимические показатели мочи. Белок. В нормальных ус­ ловиях у здорового человека содержится минимальное количество белка, присутствие которого не может быть доказано обыкновен­ ными качественными пробами на белок в моче. Так, у взрослого за 24 ч может выделяться от 20 до 60 мг, у детей от 3 до 47 мг, что в среднем соответствует 10-30 мг%о.

Вместе с этим у новорожденных детей может наблюдаться физиологическая протеинурия, которая не имеет патологического значения. Она объясняется неокрепшим почечным фильтром, по­ вреждениями в процессе родового акта или потерей жидкости в первые дни жизни. Количество выделяемого с мочой белка при физиологической протеинурии новорожденных не превышает 0,5%о, белок представляет собой нуклеоальбумин. Физиологиче­ ская протеинурия исчезает на 4-10-й день жизни (у недоношенных детей позже).

К числу функциональных почечных протеинурий у детей от­ носятся также инсультные альбуминурии и ортостатическая про­ теинурия.

Инсультные альбуминурии возникают при превышении поро­ га нормальной раздражимости почечного фильтра и наблюдаются при потере жидкости у грудных детей (дегидратационная протеи­ нурия), холодном купании, обильной, богатой белком пище (али­ ментарная протеинурия), пальпации почки (пальпаторная альбу­ минурия), физическом переутомлении (маршевая протеинурия), страхе (эмоциональная протеинурия). Инсультные альбуминурии чаще возникают у детей раннего возраста. Они имеют доброкаче­ ственное течение, несмотря на большое количество выделяемого белка (до 3-5 г%©), и исчезают после устранения вызвавшей их причины. Выделяемый при этом белок чаще всего является нуклеоальбумином.

Ортостатическая протеинурия чаще возникает у детей дошко­ льного и школьного возраста при длительном стоячем положении ребенка, когда позвоночник долго находится в положении лордоза. В лежачем положении эта протеинурия исчезает. Выделяемый бе-

181

лок представляет собой нуклеоальбумин. При ортостатической альбуминурии в сутки может выделяться до 8-10 г белка. Патоге­ нез ортостатической альбуминурии неизвестен, предполагается наличие вазомоторных нарушений в кровоснабжении почек.

Кетоновые (ацетоновые) тела. К числу кетоновых, или аце­ тоновых, тел относят ацетоуксусную и Р-оксимасляную кислоты.

Эти соединения в организме могут образовываться несколь­ кими путями:

1) образование Р-оксимасляной и ацетоуксусной кислоты на конечном этапе расщепления жирных кислот;

2)образование ацетоуксусной кислоты за счет реакции кон­ денсации между двумя молекулами ацетилкоэнзима А;

3)образование ацетоуксусной кислоты за счет расщепления «кетогенных» аминокислот - лейцина, тирозина, фенилаланина, в меньшей степени - изолейцина.

В нормальных условиях с мочой выделяется минимальное ко­ личество кетоновых тел (за 24 ч 20-50 мг: 20-30 мг ацетона, следы ацетоуксусной кислоты и 20-30 мг Р-оксимасляной кислоты), кото­ рые обыкновенными качественными пробами не обнаруживаются.

Билирубин. Нормальная моча содержит минимальные количе­ ства билирубина, которые обыкновенными качественными проба­ ми не обнаруживаются.

Уробилиногеновые и уробилиновые тела. Уробилиногеновыс и уробилиновые тела представляют собой продукты обмена били­ рубина. Уробилиногены - бесцветные вещества, уробилины - ок­ рашенные. В нормальной моче человека имеется незначительное количество уробилиногеновых тел (у детей 0-24 мг/сут., у взрос­ лых - 0-6 мг/сут.). Эти количества настолько незначительны, что при исследовании они дают отрицательный результат.

В свежевыпущенной моче имеются только уробилиногеновые тела. После стояния мочи уробилиногеновые тела переходят в уробилиновые. Уробилиногенурия и уробилинурия имеют одина­ ковое клиническое значение: их выявление может свидетельство­ вать о гемолитическом процессе, повреждениях печени, а также о кишечных заболеваниях, приводящих к усиленной реабсорбции стеркобилиногена в кишечнике - энтероколите, запорах, кишечной непроходимости.

Микроскопическая характеристика мочевого осадка.

Элементы мочевого осадка разделяются на две большие группы:

182

1)неорганический осадок;

2)органический осадок.

Неорганический осадок при исследовании разовой порции мочи не имеет большого клинического значения, поскольку даже при почечнокаменной болезни по осевшим в моче солям нельзя распознать природу камня.

Органический осадок имеет очень большое клиническое значе­ ние. Основными элементами органического осадка являются эрит­ роциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры. Наибольшее значение для клинической практики имеет определение количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. По количеству этих элемен­ тов в мочевом осадке у детей и взрослых различий не выявляется и содержание их находится в нижеуказанных пределах (табл. 27).

Цилиндры представляют собой белковые отливки канальцев: белок, попадающий в канальцы, свертывается, принимает их фор­ му, после чего выделяется с мочой. Чистые белковые отливки, без прилипших к ним других элементов, называют белковыми, воско­ выми или гиалиновыми цилиндрами. Если к этим цилиндрам в по­ чечном канальце или мочевых путях прилипают форменные эле­ менты, получаются лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиаль­ но-клеточные цилиндры. Если клетки дегенерированы и их очер-

183

тания не видны, а заметна только зернистость, то они называются зернистыми цилиндрами. Во всех случаях для образования цилин­ дров необходимо большое количество белка, что бывает только при патологических состояниях, а следовательно, в норме цилинд­ ры не обнаруживаются.

Бактериурия. Моча здорового ребенка, полученная при пункции мочевогог пузыря, не содержит бактерий. Бактерии в мо­ че обнаруживаются, главным образом, при воспалительных забо­ леваниях мочевыводящих путей, однако в ряде случаев они могут встречаться при некоторых общих инфекционных заболеваниях, при которых почка пропускает единичные бактерии. Бактериурия в этих случаях выражена слабо, обыкновенно обнаруживаются лишь единичные бактерии. Диагностически значимым уровнем бактериурии, свидетельствующим о наличии воспалительного процесса в мочевых путях, являются 100 000 микробных тел и бо­ лее в 1 мл мочи. Следует помнить, что продолжительное выделе­ ние бактерий в моче при общих заболеваниях может привести к развитию воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

В целом морфофункциональные особенности мочевой систе­ мы обусловливают ряд клинических особенностей, наблюдаемых в детском возрасте и преимущественно у детей первого года жизни (табл. 28).

Т а б л и ц а 28

Особенности мочевой системы у детей и обусловливающие их причины

184

СИСТЕМА ГЕМОПОЭЗА

Кроветворение (гемопоэз) - процесс, заключающийся в се­ рии клеточных дифференцировок, которые приводят к образова­ нию зрелых клеток периферической крови. Кровь (sanguis) - жид­ кая ткань, осуществляющая в организме транспорт химических веществ (в том числе и кислорода), благодаря которому происхо­ дит интеграция биохимических процессов, протекающих в раз­ личных клетках и межклеточных пространствах, в единую систе­ му. Это реализуется благодаря сокращениям сердца, поддержанию тонуса сосудов и большой суммарной поверхности стенок капил­ ляров, обладающих избирательной проницаемостью. Помимо это­ го кровь выполняет защитную, регуляторную, терморегуляторную и другие функции.

Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней клеточных (форменных) элементов. Объем крови в норме состав­ ляет в среднем у мужчин 5200 мл, у женщин - 3900 мл, объем кле­ ток составляет 35-45% от объема крови. Увеличение общего объ­ ема крови называется гиперволемией, уменьшение - гиповолемией, увеличение клеточной массы называется полицетемией, уменьшение - олигоцетемией.

185

Органы кроветворения

Основным органом кроветворения у человека после рождения является костный мозг. У эмбриона и плода на определенном этапе гемопоэз происхо

дит экстрамедуллярно. Основными источниками клеток крови в этот период являются клетки желточного мешка, а в последующем - печень и селезенка.

Физиологическое значение клеточных элементов крови прежде все го заключается в обеспечении:

1)газообмена,

2)гомеостаза,

3)биологической защиты.

Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и крови. По современным представлениям, дифференцировка клеток крови осуществляется через ряд последовательных ступеней. Каждая последующая ступень означает возникновение клеток с меньшей степенью универсально­ сти (рис. 18).

Во главе дерева клеток стоит единая стволовая клетка. В роли стволо­ вой выступает клетка, морфологически почти не отличимая от малой лимфо­ идной клетки. Она способна к длительному самоподдержанию, чувствитель­ на к величине собственного пула и полипотентна, т. е. она способна начать дифференцировку в любом из направлений гемопоэза.

Предполагается, что следующая ступень представлена двумя типами

классы клеток с помощью современных морфологических и цитохимических методов не идентифицируются.

Четвертый класс кроветворных клеток - властные элементы, которые можно идентифицировать по ряду цитохимических особенностей, специфи­ ческих для своего ряда. Это лимфобласты, плазмобласты, миелобласты, монобласты, эритробласты, мегакариобласты. Эти клетки проделывают 3¬ 6 делений. С каждым делением они продвигаются по пути дифференцировки и постепенно входят в пятый класс - в класс созревающих клеток.

Последний шестой класс - класс зрелых клеток. Эти клетки присутст­ вуют в периферической крови. Пятый и шестой классы клеток хорошо иден­ тифицируются морфологически.

Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия ряда гуморальных факторов - стимуляторов (поэтинов) или инги­ биторов. Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы. Ингибирование гранулоцитов осуществляют лактоферрин и простагландины. Для эритроцитов стимулятором является эритропоэтин, для тромбоцитов - тромбопоэтин, для Т-лимфоцитов - тимозин и Т-ростовый фактор.

186

Макрофаги: гистиоциты, купферовские клетки, свободные и фиксированные макрофаги селе­ зенки, костного мозга, лимфатического узла; альвеолярный, плевральный, леритонеальный, макрофаги, остеокласт, клетки микроглии, дендритическая клетка.

Рис. 18. Схема гемопоэза (по А.И. Воробьеву с соавт., 1995)

Сокращения: KPKM - клетки, репопулирующие костный мозг; КОЕ - клетки, образующие колонии; ИЛ - интерлейкин; ЛИФ - лейкоз ингибирующий фактор; ФСК - фактор, стиму­ лирующий образование колоний; КОЕ-ГМ - колонии образующие гранулоциты и моноци­ ты; ЭПО - эритропоэтин.

187

периферической крови. Гранулоциты костного мозга делятся на 2 группы: делящийся пул (миелобласты, промиелоциты, миелоциты) и неделящийся, или созревающий, пул (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные формы). Вне костного мозга общий гранулоцитарный пул составляет две равные части: пул циркулирующих и пул краевых (пристеночных), или ка­ пиллярных, гранулоцитов. Между краевым и циркулирующим пулом наблю дается постоянный обмен.

Нормальный цикл развития нейтрофила от морфологически распозна­ ваемой клетки-предшественницы в костном мозге до гибели зрелого гранулоцита у человека длится 14-23 дня. Время созревания от стадии миелобла ста до зрелого гранулоцита равно 10-14 дням, при этом митотический пул существует 7-5 дней, постмитотический пул в костном мозге - 6-5 дней, п периферической крови - 6,5 ч, в тканях - 1-2 дня. Нейтрофильные грануло циты разрушаются преимущественно в желудочно-кишечном тракте и в лег­ ких. Зрелые нейтрофильные гранулоциты участвуют в фагоцитозе.

Наиболее важным механизмом в «убийстве» бактерий является осво­ бождение активного кислорода из пероксида при участии пероксидазы. Од­ нако функцию нейтрофилов нельзя свести только к одному фагоцитозу. Ней трофильные гранулоциты на своей поверхности имеют рецепторы к имму ноглобулинам класса G H K факторам комплемента C 1 , C 2 , C 3 и C 4 . Из специ­

фической зернистости нейтрофилов был выделен белок, вызывающий стаз и капиллярах и повышение их проницаемости. Нейтрофильные гранулоциты способны выделять пироген, повышающий температуру тела организма.

Эозинофильные гранулоциты в своем развитии проходят те же ступени созревания, что и нейтрофильные. Они образуются в костном мозге, где их

суммарное количество не превышает 4% от всего клеточного состава. Созре вание эозинофилов в костном мозге продолжается 3-4 дня, циркуляция » периферической крови - 4,5-5 ч, после чего они перемещаются в ткани. Об

щая продолжительность жизни эозинофила равна 8-12 дням. Депонирование эозинофилов происходит в рыхлой подслизистой соединительной ткани ды­ хательного и пищеварительного трактов.

Эозинофильные гранулоциты представляют собой лизосомальные структуры с высоким содержанием кислых гидролаз. Они способны к фаго­ цитозу и могут фагоцитировать бактерии, микоплазмы, гранулы тучных кле­ ток, комплексы антиген-антитело. Их основная функция - фагоцитоз иммун­ ных комплексов.

Базофильные гранулоциты наименее изучены. Это самые мелкие клет­ ки гранулоцитарного ряда, их величина колеблется от 8 до 14 мкм. Популя­ ция базофилов малочисленна, продолжительность жизни коротка. Гранулы базофилов содержат гепарин и гистамин. Гепарина в них содержится так

188

много, что водные экстракты базофилов тормозят свертывание крови in vitro. Имеется точка зрения, что весь гистамин крови содержится в специфических гранулах базофилов.

Моноциты образуются в костном мозге. После непродолжительной циркуляции в крови они переходят в ткани, где превращаются в тканевые макрофаги. Макрофаги распространены повсеместно. В зависимости от при­ надлежности к той или другой ткани они имеют специальные названия: гис­ тиоциты, купферовские клетки, остеокласты, альвеолярные легочные макро­ фаги и т. д. Монобласты, промоноциты, моноциты и тканевые макрофаги связаны не только общностью происхождения, но и обладают сходными функциональными свойствами. Основным свойством является склонность к фагоцитозу. Они способны фагоцитировать как инородные частицы, так и разрушенные и погибшие клетки организма. Существенным признаком этих клеток является наличие рецепторов для иммуноглобулинов и комплемента. Присутствие этих клеток необходимо для инициации иммунного ответа.

Лимфоциты. К настоящему времени доказана качественная неодно­ родность лимфоидных клеток. В светооптическом микроскопе различают малые, средние и большие лимфоциты. Критериями различия являются как размеры клеток, так и структура ядра. Лимфоциты гетерогенны не только в морфологическом, но и в функциональном отношении: Т-лимфоциты осуще­ ствляют реакции клеточного иммунитета, ответственны за трансплантацион­ ный и противоопухолевый иммунитет, причастны к выработке интерферона; В-лимфоциты участвуют в антителообразовании.

Длительность жизни лимфоцитов колеблется от 100 до 300 дней. Вме­ сте с этим имеются лимфоциты с очень короткой (3-4 дня) и очень долгой (более 1,5 лет) продолжительностью жизни. Кинетика лимфоцитов повторяет кинетику нейтрофилов, но в отличие от последних лимфоциты способны к рециркуляции, поступая из тканей снова в кровь.

Эритроциты. Родоначальной клеткой эритроидного ряда является эритробласт, который, проходя ряд последовательных превращений, стано­ вится у человека безъядерной клеткой, содержащей гемоглобин. Клетки эритроидного ряда составляют около 25% от общего количества клеточного состава костного мозга. В периферической крови здоровых людей вне зави­ симости от их возраста в ограниченном количестве (не более 1%) присутст­ вуют клетки эритроидного ряда, сохранившие остатки ядра - ретикулоциты.

Подавляющее большинство эритроцитов имеет диаметр 7-8 мкм. Эрит­ роциты диаметром менее 7 мкм называются микроцитами, более 8 мкм - макроцитами. Нормальный эритроцит по форме напоминает двояковогнутый диск. Эритроциты обладают определенной резистентностью по отношению к гипо­ тоническим растворам. В норме первые признаки гемолиза эритроцитов опре­ деляются при добавлении к крови 0,44-0,48% раствора NaCl, полный гемолиз эритроцитов происходит при добавлении 0,32-0,36% раствора NaCl. Продол­ жительность жизни эритроцитов в периферической крови достигает 120 дней.

При старении эритроцитов происходит уменьшение активности фер­ ментов (гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.), снижается ин-

189

тенсивность гликолиза, уменьшается содержание липидов. Старые эритроци­ ты изменяют форму, приближаясь к форме шара. Они становятся очень чув­ ствительными к осмотическому лизису и механическим воздействиям. Эрит­ роциты разрушаются преимущественно в селезенке.

Основной функцией эритроцитов является транспорт кислорода.

Тромбоциты* или кровяные пластинки, так же, как и эритроциты, яв­ ляются уникальным примером «предельной» специализации клетки, которая функционирует в отсутствии ядра. Тромбоциты достигают безъядерного со­ стояния в филогенезе у млекопитающих. Эти клетки имеют в своем составе более 10 факторов свертывания крови. Кроме того, они дополнительно ад­ сорбируют на своей поверхности ряд плазменных факторов свертывания. Эти клетки принимают участие в реакциях сложного и многоступенчатого про­ цесса свертывания крови, образовании пластинчатого тромба и ретракции кровяного сгустка.

В периферической крови тромбоциты имеют дисковидную форму. Это очень маленькие клетки диаметром от 2 до 5 мкм. Вне кровеносного русла они распластываются и выпускают отростки. Тромбоциты образуются из мегакариоцитов в костном мозге путем отшнуровки частиц цитоплазмы. Из одного мегакариоцита образуется 3000-4000 тромбоцитов. Продолжитель­ ность жизни тромбоцитов равна 8-11 дням.

Эмбриогенез

Процесс кроветворения начинается в конце 2-й - начале 3-й недели раз­ вития человеческого эмбриона. В этот период наблюдается обособление час­ ти мезенхимальных клеток желточного мешка. В последующем они вытяги­ ваются, принимают более компактное строение, образуя островки. Некото­ рые из мезенхимальных клеток кровяных островков освобождаются от синцитиальной связи и превращаются в родоначальные кровяные клетки. Клет­ ки, окружающие эти первичные островки крови, вытягиваются и превраща­ ются в эндотелиальные кровяные клетки, образуя стенку эмбрионального

желточного мешка сначала перемещается в печень, которая закладывается на 3-4-й неделе, а с 5-й недели становится центром кроветворения. Кроветворе­ ние в печени происходит вне сосудов. Начиная с 6-й недели гестации в пече­ ни происходит образование клеток красного ряда крови: вначале мегалобластов, затем эритробластов. В то же время начинается образование гранулоци­ тов, мегакариоцитов и В-лимфоцитов. К 18-20-й неделе развития уровень гемопоэтической активности печени резко снижается, а к концу внутриут­ робного периода кроветворение в этом органе практически прекращается.

С12-й недели внутриутробного развития эритропоэз, гранулоцитопоэз

иобразование мегакариоцитов происходит также и в селезенке. С 20-й неде-

190