6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

ли гестации этот процесс в селезенке сменяется интенсивным лимфопоэзом. Таким образом, в периоде внутриутробного развития можно выделить две фазы развития селезенки: первая - колонизация мезенхимального селезеноч­ ного зачатка стволовыми клетками (которые, возможно, мигрируют из пече­ ни), вторая - ее лимфоидная перестройка. Вторая фаза сопровождается коло­ низацией селезенки лимфоцитами, мигрирующими, возможно, из первичных лимфоидных органов - тимуса и аналога фабрициевой сумки.

По мере сокращения очагов экстрамедуллярного гемопоэза развитие эритроцитов и зернистых лейкоцитов постепенно перемещается в костный мозг, где центры наибольшей гемопоэтической активности меняют свою ло­ кализацию по мере роста различных частей скелета. Наиболее активные уча­ стки находятся в костях с большим количеством губчатого компонента. Сам костный мозг закладывается в конце 3-го мес. гестации за счет мезенхималь­ ных периваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными со­ судами из периоста в костномозговую полость. С 4-го мес. начинается кост­ номозговое кроветворение, которое становится основным (рис. 19).

Меганариоциты

Гранилоииты

Лимфоциты

Моноциты

, ею*

Рис. 19. Стадии развития гемопоэза у эмбриона и плода

Вместе с этим меняется структура основного компонента эритроцитов - гемоглобина. Гемоглобин (рис. 20) относится к группе сложных белков и состоит из белковой части (глобина) и простетической группы, которая при-

191

C - C H 3

C H а - C H 1 - C O O H

Рис. 20. Структура гемоглобина

дает пигменту своеобразную окраску (гема). В первые 9-12 недель гестации в клетках красного ряда крови (мегалобластах) находится примитивный ге­ моглобин - HbP (лат. primarius - первичный), который в последующем заме­ няется фетальным HbF (лат. foetus - плод). Последний становится основной формой гемоглобина у человека в пренатальном периоде. Однако в послед­ ние месяцы этого периода начинается синтез гемоглобина A-HbA (лат. adult - взрослый), который продолжается на протяжении всей жизни человека после рождения (рис. 21).

f Оплодотворение \ Рождение

Рис. 21. Изменение полипептидных цепей гемоглобина у человека в разные периоды его развития (по Э. Цукерман, 1966)

192

Различия в структуре этих типов гемоглобина связаны со структурой по­ липептидных цепей глобина: Hb P состоит из двух а- и двух Е-цепей, Hb F - из двух а- и двух у-цепей, a Hb А - из двух а- и двух р-цепей (рис. 22). Важней­

шим физиологическим свойством Hb P и Hb F является их высокое сродство к кислороду. Это позволяет лучше обеспечить развивающийся организм ки­ слородом, поскольку во внутриутробном периоде он находится в условиях ограниченной оксигенации.

Рис. 22. Структура нормальных типов гемоглобина человека

Характеристика системы гемопоэза в детском возрасте

Количество крови у детей не относится к числу постоянных величин и подвержено широким колебаниям в зависимости от воз­ раста и массы тела. У новорожденных детей на 1 кг массы прихо­ дится 140 мл крови, у детей грудного возраста - 100 мл/кг. Гемопоэз у детей разных возрастных периодов имеет определенные отличия.

Период новорожденности. К моменту рождения гемопоэз в основном уже сосредоточен в красном костном мозге, который в этот период, однако, локализуется не только в плоских, но и в трубчатых костях. Масса костного мозга у новорожденного ребен­ ка составляет около 1,4% массы тела (у взрослого около 0,5%).

Особенностью новорожденных детей является то, что наряду с медуллярным кроветворением у них некоторое время продолжа­ ют функционировать очаги экстрамедуллярного гемопоэза, кото­ рых тем больше, чем меньше степень зрелости ребенка. Такие оча­ ги обнаруживаются в подкожной жировой клетчатке, ткани лег­ ких, печени, почек и других органов. Они прекращают свое суще­ ствование к 5-7-му дню после рождения.

193

Состав периферической крови у ребенка в первые дни после рождения претерпевает значительные изменения. Сразу после ро­ ждения красная кровь характеризуется высокими показателями гемоглобина и эритроцитов: уровень гемоглобина в среднем равен 210 г/л (колебания от 180 до 240 г/л), эритроцитов - 6 х 10 /л (ко­ лебания от 7,2 х IO12An до 5,4 х 101 2 /л). Через несколько часов по­ сле рождения содержание эритроцитов и гемоглобина увеличива­ ется как за счет плацентарной трансфузии, так и за счет гемоконцентрации в связи с потерей ребенком жидкости. Затем с конца первых - начала вторых суток происходит снижение содержания эритроцитов (максимальное к 5-7-му дню) и гемоглобина (макси­ мальное к 10-му дню).

К особенностям детей раннего неонатального периода следует отнести высокий уровень Hb F, который в данный период может составлять 4/5 от общего содержания гемоглобина крови ребенка. Эритроциты, содержащие Hb F, отличаются укороченной продол­ жительностью жизни вообще, а в условиях перехода организма от внутри- к внеутробному существованию (с другим уровнем парци­ ального давления кислорода в окружающей среде) продолжитель­ ность их жизни еще более укорачивается; помимо этого многие из эритроцитов с Hb F начали свою жизнедеятельность ранее, чем эритроциты с Hb А, поэтому к моменту рождения они оказываются более старыми и значительно раньше подвергаются гемолизу.

Суммарное воздействие всех указанных причин приводит в первые же дни после рождения к массовой гибели эритроцитов с Hb F, что обусловливает значительное повышение уровня свобод­ ного билирубина и выступает в качестве основной причины появ­ ления физиологической желтухи новорожденных.

Красная кровь новорожденных детей имеет и качественные отличия: для раннего неонатального периода характерен отчетли­ вый анизоцитоз и макроцитоз (диаметр эритроцитов достигает 8,5-9 мкм), в первые часы жизни наблюдается высокий уровень ретикулоцитов (до 4,2%), встречаются ядросодержащие эритроци­ ты (нормобласты), число которых в первые дни жизни довольно высоко, затем резко снижается вплоть до полного исчезновения из периферической крови. Длительность жизни эритроцитов в первые дни после рождения укорочена.

Наличие в периферической крови большого числа эритроци­ тов, высокое содержание гемоглобина, присутствие незрелых

194

форм эритроцитов свидетельствует об интенсивности эриттзопоэза. Эритропоэз детей при рождении составляет около 4 х 10 /л в су­ тки, что в 5 раз выше, чем у детей старшего возраста и у взрослых.

После установления внешнего дыхания, которое из условий ги­ поксии внутриутробного периода переводит организм новорожден­ ного ребенка в условия гипероксии, происходит снижение выработки эритропоэтинов, существенно подавляется эритропоэз и значительно уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина. Снижению этих показателей способствует и интенсивный гемолиз эритроцитов.

Количество лейкоцитов в крови детей в первые 4-5 дней жиз­ ни превышает 18 х IO9An - 20 х 109/л, причем 60-70% клеток бело­ го ряда составляют нейтрофилы, среди которых встречается много незрелых форм (миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные). К 5-му дню жизни значительно уменьшается общее количество лей­ коцитов и нейтрофилов, уменьшается число незрелых элементов, и к этому периоду количество нейтрофилов становится равным чис­ лу лимфоцитов (первый перекрест). В последующие дни наблюда­ ется дальнейшее снижение уровня нейтрофилов (примерно до 30%) и возрастание числа лимфоцитов (до 55-60%). Из перифери­ ческой крови исчезают миелоциты, число метамиелоцитов не пре­ вышает 1%, палочкоядерных форм - 3%. Наблюдаемые изменения уровня лейкоцитов в лейкоцитарной формуле, по-видимому, свя­ заны с прекращением экстрамедуллярного миелопоэза и сущест­ вованием высокой активности вилочковой железы.

Период грудного возраста. У детей грудного возраста коли­ чество эритроцитов достигает уровня 4,5 х 101 2 /л - 5,0 х 10| 2 /л, и с этого времени на протяжении всего периода детства он стабильно остается в данных пределах. У детей грудного возраста постепен­ но снижается концентрация Hb F, и к возрасту 1 года Hb F состав­ ляет не более 1% от общего количества гемоглобина. Уровень лейкоцитов в периферической крови в этот период остается отно­ сительно высоким (табл. 29), и в лейкоцитарной формуле сохраня­ ется преобладание лимфоцитов над уровнем нейтрофилов.

Период раннего детского возраста. К числу особенностей детей раннего возраста относится сохранение высокого лимфоцитоза в периферической крови.

Период дошкольного возраста. В периоде дошкольного воз­ раста вновь происходят изменения клеточного состава белого ряда: в возрасте ^ лет совершается так называемый второй перекрест лимфо-

195

цитов и нейтрофилов (рис. 23), когда число лимфоцитов в крови ста­ новится равным числу нейтрофилов. По времени это совпадает с на­ чалом отчетливо выраженной возрастной инволюции тимуса и с на­ чалом замещения в трубчатых костях красного костного мозга жел­ тым. После 5 лет число нейтрофилов в периферической крови про­ должает увеличиваться, а количество лимфоцитов - уменьшаться.

возраста, по сравнению с детьми дошкольного возраста, наблюда­ ется уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови и наблюдается тенденция к увеличению содержания нейтрофилов и уменьшению уровня лимфоцитов. У детей старшего школьного возраста гемограмма практически не имеет отличий от взрослого человека (табл. 29).

196

197

В процессе постнатального онтогенеза количество эозинофи лов, базофилов, а также тромбоцитов существенно не меняется, и на протяжении всей жизни человека их уровень в единице объема крови остается относительно стабильным.

Морфофункциональные особенности системы гемопоэза спо­ собны объяснить целый ряд клинических проявлений, отмечаемых преимущественно у детей периода новорожденности (табл. 30).

Т а б л и ц а 3 0

Особенности системы гемопоэза у детей и обусловливающие их причины

198

СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Система свертывания крови - одна из физиологических систем, поддерживающая гомеостаз благодаря динамическому равновесию свертывающих и противосвертывающих факторов. Она формируется во внутриутробном периоде, но некоторые фак­ торы этой системы к рождению не достигают степени зрелости взрослого человека.

Как известно, процесс гемостаза обеспечивается тремя основ­ ными звеньями: сосудистым, плазменным и тромбоцитарным. Со­ судистое звено к рождению ребенка в основном заканчивает мор­ фологическое развитие. Однако у новорожденных детей еще не­ достаточно развит аргирофильный каркас сосудов. Это обусловли­ вает повышенную проницаемость сосудов и снижение сократи­ тельной функции прекапилляров. Механическая резистентность сосудов достигает степени зрелости взрослых к концу периода но­ ворожденности.

Плазменное звено гемостаза включает различные факторы свертывания. Особенностью этого звена у детей в первые дни жизни является низкая активность витамин-К-зависимых факто­ ров: протромбина (И фактор), проконвертина (VII), антигемофильного глобулина В (IX фактор), фактора Стюарт-Прауэра (X фак­ тор), факторов контакта (XI и XII факторы). Особенно низкая ак­ тивность этих факторов наблюдается на 3-й день жизни. В после­ дующем их активность начинает возрастать. Это объясняется на­ чалом синтеза витамина К бактериальной флорой кишечника и созреванием белоксинтетической функции печени.

Помимо этого у новорожденных детей наблюдается функ­ циональная недостаточность тромбоцитов, а именно, сниженная способность к агрегации под влиянием аденозиндифосфата и кол­ лагена.

Активность противосвертывающей системы у детей недос­ таточно изучена, однако известно, что в течение первых 10 дней жизни у новорожденных имеется высокий уровень гепарина. Сразу после рождения и в течение первых дней жизни наблюда­ ется увеличение фибринолитической активности крови. Отмеча­ ется также снижение активности тканевого и плазменного антитромбопластинов, антиактиваторов XI и XII факторов, антитром­ бина III. У новорожденных детей значительно снижен уровень

199

плазминогена, и он достигает показателей взрослых только к 3¬ 6 мес.

Таким образом, почти все факторы свертывания крови у но­ ворожденных детей обладают относительно невысокой активно­ стью. В то же время у детей раннего неонатального периода отме­ чается довольно высокий уровень некоторых противосвертывающих факторов (в частности, такого фактора как гепарин). Повидимому, тенденция к гипокоагуляции у новорожденных отно­ сится к числу биологически целесообразных явлений, препятст­ вующих тромбообразованию, способному возникнуть в результате повреждения тканей в родах и попадания в кровь тканевого тромбопластина.

В последующем показатели системы свертывания крови при­ ближаются к показателям взрослых лиц (табл. 31) и остаются на стабильном уровне до препубертатного и пубертатного периода. В периоде полового созревания, вероятно, под воздействием гормо­ нального дисбаланса, наблюдаются большие колебания показате­ лей свертывающей системы крови.

Т а б л и ц а 31

Показатели систем коагуляции и антикоагуляции крови у здоровых детей

200