6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

ют независимо друг от друга и в последующем срастаются. Дорсальный вы­ рост дает начало всем отделам поджелудочной железы, кроме головки. По­ следняя образуется из вентрального выроста. В ходе образования первичной железистой ткани происходит слияние системы протоков. У человека чаще сохраняется вентральный проток, который вливается в общий желчный про­ ток и открывается на papillae duodenum.

К 26-й неделе гестации экзокринные клетки поджелудочной железы уже сформированы. Наличие трипсина, липазы и фосфолипазы А в поджелу­

телиальных тяжей. Участки, из которых образуются островки Лангерганса, отделяются от остальной железистой ткани на ранних стадиях развития. На 8-й неделе гестации а-клетки железы уже содержат глюкагон, а с 12-й недели в р-клетках определяется инсулин. Активность как а-, так и р-клеток возрас­ тает между 18-й и 20-й неделей внутриутробного развития; в это же время

появляются и А-клетки, содержащие гранулы соматостатина.

Печень и желчные пути. Печень относится к числу полифункцио­

нальных органов: на определенных этапах внутриутробного развития это орган кроветворения, в постнатальном периоде - орган, участвующий в про­ цессах расщепления пищи, детоксикации, синтеза белковых соединений, ферментов и некоторых других веществ.

Печень с системой протоков и желчный пузырь начинают развиваться из печеночного дивертикула на 4-й неделе внутриутробного развития из вен­ трального отдела эндодермы первичной средней кишки. Из проксимального отдела формируются будущие желчные протоки и пузырь, из дистального - печеночные балки.

Характеристика пищеварительного аппарата у детей

Ротовая полость. К рождению ротовая полость ребенка от­ носительно мала. Она имеет небольшие размеры не только у ново­ рожденных, но и у детей грудного возраста. Ротовая полость по­ крыта тонкой слизистой оболочкой, богатой кровеносными сосу­ дами, и легко ранима.

В области твердого нёба по средней линии у новорожденных детей можно увидеть беловато-желтые образования - узелки Бона. Это клетки слизистых желез, они исчезают в первые недели жиз­ ни. Слюнные железы (околоушная, подчелюстная, подъязычная) у детей первых недель жизни выделяют очень мало густой, вязкой слюны, основным предназначением которой является герметиза-

151

ция ротовой полости путем склеивания губ во время акта сосания. Слизистая полости рта у новорожденных детей суховата.

В возрасте 1,5-2 мес. начинают функционировать слюнные железы, количество слюны увеличивается, и она нередко в возрас­ те Ъ—А мес. вытекает из полости рта (физиологическое слюнотече­ ние). В1 слюне ребенка содержится амилолитический фермент птиалин и амилаза.

Морфологические особенности полости рта, губ и щек особен­ но ярко выражены у детей периода новорожденности. В этот период на слизистой оболочке дна ротовой полости имеется хорошо замет­ ная складка (plica fimbriato), покрытая большим количеством ворси­ нок, на слизистой оболочке щек в щели между альвеолярными от­ ростками верхней и нижней челюстью имеется выпячивание в виде валика (валики Лушки-Пфаундлера), на твердом нёбе обнаружива­ ются поперечные складки (валики), в области щек - жировые ко­ мочки (комочки Биша). Все эти образования облегчают акт сосания, обеспечивая хорошую герметизацию ротовой полости в фазу аспи­ рации молока и интенсивное сдавливание соска.

Таким образом, у новорожденных и детей первых месяцев жизни ротовая полость хорошо приспособлена к акту сосания за счет относительно большого и широкого языка, хорошо развитой мускулатуры губ и щек, жировых подушечек в толще десен и щек, валикообразных утолщений и складок на деснах.

Сосание - врожденный рефлекс: раздражение рецепторов губ по афферентным нервным волокнам передается в головной мозг, где переключается на эфферентный нейрон и по аксону передается мышцам языка, губ и щек, вызывая их сокращение. В результате сосательного акта молоко поступает в полость рта, достигает ре­ цепторов корня языка, раздражение которых рефлекторно вызыва­ ет сокращение группы мышц, обеспечивающих глотание. По на­ личию и выраженности сосательного и глотательного рефлексов судят о состоянии здоровья новорожденного.

Особенности строения глотки и гортани обеспечивают детям первых месяцев жизни сосание в положении лежа, дыхание через нос и предупреждение аспирации пищи. При глотании пища из по­ лости рта стекает мимо выступающего входа в гортань и поступает в глотку, а затем в пищевод, который у новорожденных имеет дли­ ну 10-11 см, к концу года длина пищевода достигает 12 см. У ново­ рожденных детей стенки пищевода тонкие, слизистая оболочка и

152

мышечный слой развиты недостаточно. Диаметр его равен у ново­ рожденных 5 мм, у детей 6 мес. - 8-10 мм, к концу 1 года увеличи­ вается до 12 мм. Просвет пищевода в шейном и брюшном отделах обычно закрыт, Б грудном отделе заполнен воздухом.

На уровне X - X I грудных позвонков пищевод переходит в желудок, который, как и у взрослых, находится в эпигастральной области, но имеет более высокое расположение и косо проходит слева направо. У новорожденного ребенка объем желудка равен 25-35 мл, однако физиологическая емкость его гораздо меньше и составляет всего в первый день жизни от 7 до 10 мл. В последую­ щие дни емкость желудка быстро увеличивается и к 4-му дню жизни достигает 40-50 мл, к 10-му дню - 80 мл.

В дальнейшем с каждым месяцем объем желудка увеличива­ ется на 25 мл. К концу первого года средняя емкость желудка со­ ставляет 250 мл, к 3-м годам - 400-600 мл. В возрасте от 4 до 7 лет объем желудка увеличивается медленно, но после 7 лет вновь на­ ступает период интенсивного роста, и к 12-ти годам объем желуд­ ка достигает 1300-1500 мл.

У детей первых месяцев жизни дно желудка и кардиальный отдел пищевода развиты слабо, кардиальный сфинктер недоразвит. Дно желудка у новорожденного ребенка составляет около 1/4 дли­ ны желудка (у взрослого - 1/3). Формирование кардиального отде­ ла завершается к 8-ми годам. В то же время пилорический отдел желудка у детей (даже у детей первых дней жизни) хорошо развит. Это способствует появлению пилороспазма, а иногда и судорож­ ному сокращению всей мускулатуры желудка - кардиоспазму. Слабое развитие кардиального отдела при хорошем развитии пилорического позволяет сравнивать желудок ребенка первых меся­ цев жизни с «открытой бутылкой».

Благодаря значительным размерам печени у детей первых не­ дель жизни желудок располагается в косой фронтальной плоскости. В связи с этим дно его в положении ребенка «лежа» находится ниже антрально-пилорического отдела. Это обусловливает необходи­ мость придавать детям грудного возраста во время кормления слег­ ка возвышенное положение. При выраженной недостаточности кар­ диального сфинктера для предупреждения аспирации пищи ребенку необходимо придавать возвышенное положение под углом в 60°.

Слизистая оболочка желудка у новорожденных детей толще, чем у детей старшего возраста и взрослых. Складки слизистой у

153

входа в желудок развиваются только к 8-9-му мес. Канал же желуд­ ка хорошо развит уже к моменту рождения. Особенностью строения слизистой оболочки желудка у детей первых лет жизни является относительно небольшое количество обкладочных и главных клеток и их морфологическая и функциональная неполноценность.

С возрастом происходит увеличение числа желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желез: у новорож­ денных имеется примерно 200 ООО ямок, в 3 мес. - 700 ООО, от 5 мес. до 2 лет - 1 300 000, от 6 до 14 лет - 1 700 000, у ребенка 15 лет - 4 000 000. На 1 кг массы тела у новорожденного ребенка приходится 150 000-200 000 обкладочных и главных клеток, что в 2,5 раза меньше, чем у взрослого. Общее количество желудочных желез у двухлетнего ребенка около 8 млн, в 6 лет - 15 млн, в 15 лет - 18 млн, у взрослого - 25 млн.

В желудочном соке ребенка грудного возраста содержатся пепсин, амилаза, сычужный фермент. Активность этих ферментов низкая, а соляная кислота содержится в незначительном количест­ ве. В результате снижается защитная функция желудочного сока, и различные микробы и вирусы легко могут проникать в тонкий ки­ шечник и вызывать патологический процесс.

Вместе с тем у детей грудного возраста защитные свойства желудочного сока увеличиваются за счет присутствия в нем имму­ ноглобулинов, особенно иммуноглобулинов класса A (S IgA), ко­ торые поступают с материнским молоком и долго сохраняются в желудке ввиду низкой кислотности.

Состав желудочного сока зависит от возраста ребенка и ха­ рактера вскармливания. Введение прикорма оказывает существен­ ное влияние на деятельность пищеварительных желез, существен­ но повышает их активность, способствует появлению новых глав­ ных и обкладочных клеток.

Кишечник у новорожденных и детей первых лет жизни отно­ сительно длиннее, чем у взрослого. Отношение длины кишечника к росту составляет у новорожденного 8,3:1, к одному году - 7,6:1, в 16 лет - 6,6:1, у взрослого - 5,4:1. Из этого следует, что с возрас­ том длина кишечника увеличивается относительно медленнее, чем длина тела. По мере увеличения возраста увеличивается и площадь внутренней поверхности тонкого кишечника.

Тонкий кишечник ребенка первого года жизни имеет длину 1,2-2,8 м, что примерно в 2 раза меньше, чем у взрослого. Однако

154

при пересчете на 1 кг массы тела у новорожденного ребенка при­ ходится 1 м длины тонкого кишечника, у взрослого - 10 см. Ки­ шечные складки увеличивают всасывательную поверхность тон­ кой кишки у ребенка в 3 раза, ворсинки - в 10 раз, а микроворсин­ ки - в 20 раз.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденного имеет длину 7,5-10 см (у взрослого 24-30 см). Складки этого отдела кишечника у новорожденных и детей грудного возраста более низкие, чем у детей старшего возраста, складки луковицы меньше складок бульбодуоденального перехода и нисходящей части кишки.

Кишечные петли тонкого кишечника у детей первого года жизни располагаются компактнее, чем у взрослых, поскольку большую площадь занимает печень, а малый таз в этом возрасте не развит. Только после года по мере развития малого таза располо­ жение петель тонкого кишечника становится постоянным.

У детей раннего возраста отмечается относительная слабость

илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), отделяющей тон­ кий кишечник от толстого. В связи с этим содержимое слепой кишки с большим количеством бактериальной флоры может за­ брасываться в подвздошную кишку.

Всасывающая способность тонкого кишечника, особенно у детей грудного возраста, очень высока благодаря легко проницае­ мой тонкой слизистой оболочке и богатой сети кровеносных и лимфатических сосудов. Объем крови в мезентериальном ложе в детском возрасте составляет 10-30% от всего объема крови.

Клетки эпителия слизистой оболочки тонкого кишечника бы­ стро обновляются. Время, необходимое для того, чтобы клетка из центра размножения в крипте достигла поверхности ворсинки у детей первых лет жизни исчисляется приблизительно 80 ч. Ки­ шечные железы у детей более крупные, чем у взрослых. Лимфоидная ткань у новорожденных детей располагается по всему кишеч­ нику; в последующем она бывает представлена в виде групповых лимфатических фолликулов.

Развитие толстого кишечника к моменту рождения не закан­ чивается. Ленты (teniae coli) у новорожденных детей почти не за­ метны, а гаустры отсутствуют до 6 мес. У детей до 4 лет восходя­ щая и ободочная кишка по своей длине больше нисходящей, и только к 3-4 годам строение толстого кишечника становится ана­ логично взрослому.

155

Слепая кишка (caecum) у новорожденных имеет воронкооб­ разную форму и располагается высоко, при этом, чем выше она расположена, тем более недоразвита восходящая кишка. Оконча­ тельное формирование слепой кишки заканчивается к 1 году. Чер­ веобразный отросток у новорожденных детей имеет конусовидную форму и длину около 5 см. Вход в него широко открыт. Появление в аппендиксе клапана происходит на первом году жизни, когда длина отростка увеличивается до 7 см. Затем скорость роста чер­ веобразного отростка замедляется: с 1 до 10 лет он увеличивается на 1-2 см; к 20 годам длина отростка достигает 9-12 см. Мышеч­ ный слой в аппендиксе у детей развит слабо.

Восходящая часть ободочной кишки (colon accendens) у ново­ рожденных детей очень короткая и начинает увеличиваться после года, после того как толстый кишечник займет свое окончательное положение. Поперечная часть ободочной кишки (colon transversum) только к 2 годам приближается к горизонтальному положе­ нию. Длина поперечной ободочной кишки у детей до 1 года равна 23-28 см, у детей 10 лет - 35 см.

Нисходящая часть ободочной кишки (colon descendens) более узкая, чем слепая, восходящая и поперечная. Длина ее к году удваи­ вается, к 5 годам достигает 13 см, к 10 годам - 16 см. S-образная (сигмовидная) ободочная кишка, по сравнению с другими отдела­ ми, у новорожденных длиннее и подвижнее. У детей раннего воз­ раста вследствие недоразвития малого таза S-образная кишка рас­ полагается высоко (в брюшной полости) и лишь к 5 годам занима­ ет свое обычное положение. Длина сигмовидной кишки у детей в возрасте до 1 года 20-28 см, от 1 до 5 лет - 28-30 см, от 5 до 10 лет - 30-38 см.

Прямая кишка (rectum) у детей первых месяцев жизни отно­ сительно длинная с плохо развитой и слабо фиксированной ампу­ лой; заднепроходные столбы и синусы не сформированы. Свое окончательное положение прямая кишка занимает с 2 лет. Благо­ даря хорошо развитому подслизистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей нередко возникает пролапс. Мышеч­ ный слой в прямой кишке у детей развит слабо.

Кишечник детей отличается высокой двигательной активно­ стью. Для него характерны маятникообразные движения, сокращения и расслабления, при этом сокращения иногда бывают стойкими и вы­ зывают боль. Функции тонкого и толстого кишечника тесно взаимо-

156

связаны, они образуют одну систему, и нарушения, возникающие в одном отделе, быстро сказываются на работе всего кишечника.

Поджелудочная железа (pancreas) к рождению ребенка окончательно не сформирована. В постнатальном периоде прежде всего развивается железистая ацинарная часть. Масса поджелу­ дочной железы при рождении в среднем составляет 3 г, к 6 мес. - удваивается, к году увеличивается в 4 раза, к 10 годам - почти в 10 раз, а у взрослого - в 30 раз. Наиболее интенсивный рост под­ желудочной железы наблюдается в первые три года жизни, а также

вподростковом периоде.

Уноворожденного ребенка наиболее развита головка подже­ лудочной железы. Поверхность поджелудочной железы у детей раннего возраста гладкая, к 10-12 годам появляется бугристость. Последняя обусловлена выделением границ долек.

Печень (hepar) к рождению является одним из самых круп­ ных органов. Она занимает 1/3-1/2 объема брюшной полости, а ее масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного. Левая доля печени у новорожденного ребенка очень массивна. Это объясняет­ ся ее своеобразным кровоснабжением. К 1,5 годам левая доля пе­ чени относительно правой уменьшается. Дольки печени к моменту рождения отграничены нечетко.

Рост печени продолжается в постнатальном онтогенезе: мас­ са печени к 10-11 мес. удваивается, к 2-3 годам утраивается, к 7¬ 8-ми годам увеличивается в 5 раз, к 16-17 годам - в 10 раз. Масса печени увеличивается не в строгом соответствии с увеличением массы и длины тела ребенка. В связи с этим в первые 5-7 лет жизни нижний край печени почти всегда выступает из-под края реберной дуги.

У детей первых трех лет жизни он выступает по 1. medioclavicularis на 2-3 см из-под края реберной дуги, после 3 лет эта величина уменьшается. С 7-летнего возраста в норме у ребенка нижний край печени по этой линии не прощупывается, а по сре­ динной линии не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

Печень новорожденного, по сравнению со взрослым, содер­ жит больше воды (у новорожденного 75-80%, у взрослого 65¬ 70%) и меньше белка, жира и гликогена; имеются отличия в мик­ роструктуре клеток печени: у детей меньше двуядерных гепатоцитов (у детей таких клеток в печени около 1,5%, у взрослых - 8,3%),

157

в эндоплазматической сети много свободнолежащих рибосом, имеется другая структура митохондрий. Помимо этого у детей очень нежная соединительная ткань.

Желчный пузырь у новорожденных скрыт печенью, в связи с чем прощупывание его затруднено. Он имеет цилиндрическую или грушевидную форму. Размер желчного пузыря у новорожденных небольшой, его объем у ребенка 1-3 мес. равен 3,2 мл, 1-3 лет - 8,5 мл, 7-9 лет - 33,6 мл (объем желчного пузыря у взрослых со­ ставляет 1-2 мл на 1 кг массы тела). У детей после 7 лет в положе­ нии «лежа» проекция желчного пузыря находится в точке пересе­ чения наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой и несколько латеральнее.

У новорожденного ребенка дно желчного пузыря со всех сто­ рон покрыто брюшиной, а тело и шейка лишь с 3-х сторон - с боков и снизу. Дно желчного пузыря соприкасается с петлями тонкого ки­ шечника, тело - с поперечной ободочной, а шейка пересекает верх­ нюю поверхность двенадцатиперстной кишки. Длина пузырного протока, так же, как и длина общего желчного протока, сильно варь­ ирует. Последняя у новорожденных колеблется от 5 до 18 мм. По мере увеличения возраста ребенка длина протоков увеличивается.

Энтеральные гормоны у детей начинают проявлять свое действие сразу после рождения. Синтез их резко усиливается по­ сле первого кормления. При парэнтеральном питании этот эффект отсутствует, и уровень энтеральных гормонов в этом случае оста­ ется низким. Уровень энтеральных гормонов в крови крайне низок у незрелых детей. У таких детей формирование гормонального ответа на питание возникает только по истечении месяца жизни. У взрослых людей уровень гормонов пищеварительного тракта в крови ниже, чем у детей первых дней жизни.

Таким образом, желудочно-кишечный тракт обладает не только специфическими свойствами, связанными с расщеплением и всасыванием пищи, но, возможно, участвует в процессах адапта­ ции и общего развития ребенка.

Пищеварение у детей

В процессе раннего онтогенеза жизнедеятельность человече­ ского организма обеспечивается последовательно меняющимися

158

следующими видами питания: гистотрофного, гемотрофного, амниотрофного и лактотрофного.

Гистотрофное питание возникает у зародыша после им­ плантации бластоцита в слизистую оболочку матки. В этот период он питается секретом слизистой оболочки, а затем материалом желточного мешка.

Гемотрофное питание возникает после образования пла­ центы. В этот период плод получает питательные вещества путем трансплацентарного переноса их из организма матери.

С16-20-й недели внутриутробного развития начинается соб­ ственная деятельность органов пищеварения у плода - он начинает энтерально получать питательные вещества (белок, глюкозу, ми­ неральные соли) из амниотической жидкости. Это амниотроф-

ный тип питания»

С8-й недели внутриутробного развития начинает проявляться протеазная активность тонкого кишечника. Дисахаридазная актив­ ность проявляется позже. Темп развития процессов пищеварения к рождению быстро нарастает, однако относительная функциональ­ ная незрелость пищеварительной системы отчетливо выражена не

только у новорожденного, но и у ребенка на более поздних стади­ ях развития.

После рождения у ребенка ярко выражен лактотрофный тип питания. Лактотрофное питание является ключевым этапом адаптации ребенка к внеутробному существованию в первые дни, недели и месяцы жизни. Это питание позволяет обеспечить огром­ ные потребности быстрорастущего организма при относительно низкой степени развития аппарата пищеварения.

Моторная и секреторная деятельность пищеварительного трак­ та у детей подчиняется тем же закономерностям, что и у взрослых лиц. Отделение слюны происходит рефлекторно под влиянием раз­ личных раздражителей. Количество слюны, будучи очень малым в периоде новорожденности, быстро увеличивается к возрасту 3,5¬ 6 мес. Слюна грудного ребенка содержит фермент птиалин, расще­ пляющий крахмал и гликоген до мальтозы; а-амилаза у новорож­ денных детей содержится в незначительных количествах, но по ме­ ре увеличения возраста содержание ее увеличивается, а максималь­ ная ее активность отмечается у детей 2-7-летнего возраста.

После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличивается и начинает проявляться его рефлекторное расслаб-

159

ление. С конца 1-го месяца жизни формируется нейрогуморальная регуляция желудочной секреции. У новорожденных детей желу­ дочная секреция после стимуляции гистамином низкая (0,1¬ 0,3 мл/мин) с относительно высоким уровнем рН (рН не снижается ниже 4). К концу 1-го года секреция возрастает до 1 мл/мин, а интрагастральный показатель рН снижается до 1,5-2,0, что опти­ мально обеспечивает действие пепсина.

В желудке детей даже самого раннего возраста находятся пепсин, катепсин, химозин, липаза. Количество соляной кислоты (свободной и связанной) с возрастом увеличивается. Предполага­ ется, что источником водородных ионов у детей первых двух ме­ сяцев жизни является молочная кислота, поскольку соляная кисло­ та появляется только спустя 2 мес. после рождения. Среди протеолитических ферментов преобладают химозин и гастриксин.

К числу особенностей детей первого года жизни относится высокая активность желудочной липазы, которая способствует гидролизу жиров в отсутствие желчных кислот при оптимуме дей­ ствия в нейтральной или близкой к ней среде. Считают, что 1/3 жиров женского молока подвергается гидролизу в желудке.

При вскармливании женским молоком здоровые грудные дети выделяют желудочный сок с наименьшей кислотностью и низкой активностью ферментов. Однако для переваривания данного вида пищи этого бывает достаточно. При вскармливании коровьим мо­ локом желудочный сок имеет более низкие показатели рН и со­ держит значительно больше основных ферментов. Между актив­ ностью ферментов желудка, кишечника и крови имеется паралле­ лизм.

Образующаяся в печени желчь в детском возрасте бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином и солями, но бо­ гата водой, муцином, пигментами, а в периоде новорожденности и мочевиной. В желчи грудных детей содержится больше таурохолевой кислоты, тогда как у взрослых больше гликохолевой. Соот­ ношение глициновых и тауриновых конъюгатов желчных кислот в целом зависит от характера пищи: при высокобелковой диете больше тауриновых конъюгатов, при преобладании углеводов - глициновых.

Количество сока поджелудочной железы и активность его ферментов - трипсина (трипсиногена), амилазы, мальтазы и липа­ зы - нарастают по мере увеличения возраста ребенка и зависят от

160