Скрининг, исследование и двигательные тесты

1.Результаты этих тестов не дают указаний на патогенетические мозговые механизмы. В особенности это касается диспраксий, при которых определенное значение принадлежит когнитивным факторам. Возможно, играют роль нарушения со стороны зрительно-перцептивной сферы, внимания или процедуральной памяти. Поэтому во многих случаях необходимо тесное взаимодействие между (нейро)психологом и реабилитологом (кинезиотерапевтом). При этом сотрудничество с неврологом позволяет уточнить причины и механизмы первичных (элементарных) двигательных расстройств.

2.Во время скрининга обычно применяются возрастные нормы, которые должны быть валидными и надежными; такой скрининг не представляет собой диагностический тест, поскольку он не оценивает функции в чистом виде. Примерами подобного подхода могут служить шкалы Бейли для развития детей младшего возраста, Денверский тест скрининга развития, методика Griffith для оценки показателей развития детей раннего возраста, тест Озерецкого для детей и его варианты, батарея тестов Frostig для двигательных навыков и тест физических способностей Hamm– Marburger для детей старшего возраста.

Ö О различиях между обследованием, скринингом и тестированием также см. главу 2.2.1.

обследование психологом и реабилитологом

4.7. Когда врач обследует ребенка с жалобами на двигательные нарушения, то он собирает медицинский анамнез и проводит неврологический осмотр [глава 2], дополняемый при необходимости скрининговым исследованием телесно-когнитивной сферы, относящимся к праксису. Другими названиями телеснокогнитивного скрининга являются клиническое нейропсихологическое или первичное исследование психического статуса, проводимое в кабинете врача [глава 3]. Его цель заключается в том, чтобы исключить серьезные нарушения, связанные, например, с прогрессирующим заболеванием, или выявить расстройства развития с тем, чтобы направить ребенка к реабилитологу (кинезиотерапевту) и логопеду и/или нейропсихологу для последующего детального тестирования.

4.7.1. Обычно для оценки характера и степени тяжести двигательных нарушений и диспраксий кинезиотерапевт пользуется несколькими подходящими тестами {комментарий 1}.

Клинический неврологический осмотр дает в принципе оценку качественного характера нарушений [глава 2]. Хотя его результаты не выражаются в баллах, неврологический осмотр строится с учетом нормативных данных; при этом исследователь выясняет, является ли та или иная реакция соответствующей возрасту.

Скрининг не является исследованием такого же типа {комментарий 2}. При моторном скрининге предлагаемые задания обычно даются с учетом принципа «выполняет — не выполняет», что дает информацию о нормальном развитии или его отклонениях, в случае отклонений — в чем они проявляются, но при этом не дается объяснений полученных результатов {комментарий 1}. Некоторые из заданий только отражают развитие, тогда как другие в большей степени характеризуют определенные функции, в том числе моторику, праксис или речь. Однако, по нашему мнению, полное диагностическое обследование пациентов с двигательными нарушениями должно основываться на комплексной работе группы специалистов, включающей невролога, нейропсихолога и кинезиотерапевта [табл. 2–II].

Тесты на двигательное и когнитивное развитие ребенка предназначены для получения результатов, которые можно сравнивать с надежными количественными возрастными нормативами. Обычные моторные тесты представляют собой не одно и то же с точки зрения их содержания и качества. Они предполагают получение общего впечатления о двигательном развитии в определенном возрасте, но не позволяют прийти к качественно-аналитическому пониманию причин и патогенеза отклонений. Если у ребенка

Исследование нарушений моторики и праксиса

1. тесты на точность и скорость

Тест Озерецкого на скорость прокалывания кружков является особенно информативным. Ребенку дается лист картона с небольшими выбитыми отверстиями, под него кладется лист бумаги, и он должен проколоть в бумаге как можно больше отверстий в течение одной минуты. При наличии двигательных нарушений в руке будет сделано лишь небольшое число проколов. Этот тест также может помочь выявить причины неточности движений, например хореоатетоз, атаксию или использование проксимальной мускулатуры, что указывает на то, какие методы следует применить для дальнейшего обследования.

Тесты с наборными досками представляют собой задания на точность движений, в которых скорость выражается в количественной оценке (например, в виде числа палочек, вставленных в отверстия наборной доски за определенное время). Широко известен тест с наборной доской Purdue [494]. Об оценке пальцевого теппинга, теста с наборной доской Purdue и силы при сжатии кисти (с помощью ручного динамометра) см. в книге Spreen и Straus [431].

Теппинг-тест из методики Halstead–Reitan включает отстукивание в течение 10 секунд с наиболее высокой возможной скоростью с помощью ключа Морзе или палочкой по столу. Теппинг может проводиться и с помощью компьютера.

Амстердамский нейропсихологический тест (ANT) содержит задание на простой теппинг с определением скорости.

Интеграция ритмов — компьютеризированный тест на пальцевой теппинг, разработанный в Москве [384], в котором используется мышь

компьютера, дает улучшенную возможность для измерения показателей, изменений длительности ударов, ритмов, исследования двуручной координации [247]. Njiokiktjien и соавт. [328] изучали с помощью этого метода одно- и двуручную координацию у 233 испытуемых в возрасте от 5 до 12 лет, используя при этом «маневр времени» — определение времени совершения 21 отстукивания.

имеются двигательные нарушения, то нельзя исключить их не неврологический, а, например, ортопедический характер. Примерами методов скрининга являются Денверский тест скрининга развития и двигательный тест ABC. К тестам, которые больше сфокусированы на аспектах неврологии развития и поэтому позволяют диагностировать такие неврологические расстройства, как диспраксии, относятся методика Miller для исследования дошкольников в возрасте от 2,9 до 5,9 лет [308] и тест сенсорной интеграции и праксиса (SIPT) для детей от 4 до 8 лет, которые обычно проводятся эрготерапевтом [см. о тестах в 4.7.4.].

4.7.2. При оценке двигательной функции необходимо проводить разграничение между различными ее компонентами первичного характера, о состоянии которых необходимо получить информацию для того, чтобы судить о сложной двигательной функции в целом. Поэтому следует придерживаться поэтапного подхода и исследовать следующие компоненты:

Отсутствие точности движений обнаруживается в задании на моторную точность из теста на зрительно-моторную интеграцию (VMI) или в тесте сенсорной интеграции и праксиса (SIPT) [см.

о SIPT комментарий в боковом столбце в 4.7.4. и таблице 4–VII]. При проведении этих тестов к детям предъявляются определенные требования; например, ребенок должен уметь удерживать карандаш и рисовать им между двумя линиями. В тесте на прокалывание кружков в листе бумаги и нескольких заданиях с наборной доской движения кистей рук должны быть быстрыми и целенаправленными {комментарий 1}.

Дизритмичность. О дизритмичности см. 4.5.1.5. Точно судить о ритмичности можно по результатам исследования моторики кисти [глава 2.5.] посредством теппинга [глава 3.9.] и электронного теппинг-теста. Теппинг оценивается с помощью отстукива-

ния пальцами или удерживаемой в руке палочкой, ключом Морзе или компьютерной мышью {комментарий 1}.

Двуручная координация. О двуручной координации см. 4.5.7. Координация движений одной и двух рук может быть исследована у детей в возрасте от двух лет путем наблюдения, например, за тем, как ребенок откручивает крышку у банки, манипулирует с ниткой и т.п. Для детей младше этого возраста не имеется формальных тестов. Двуручная координация у детей старшего возраста оценивается с помощью нескольких методик, но следует иметь в виду, что предлагаемые в них задания носят искусственный характер по сравнению с теми действиями, которые совершаются в реальной жизни {комментарий 2}.

Переход средней линии тела рассматривался в 4.5.5. Переход

средней линии тела становится заметным при имитации положений рук по Хеду–Пиаже [153]; о скрининге см. раздел 3.3.2. Переход средней линии тела оценивается также в тесте сенсорной интеграции и праксиса (SIPT).

Предпочтение руки. См. раздел о латеральности [4.5.8. и таблицу 4–V].

2. Применяя метод Лурия, можно оценивать качество и скорость движений пронации-супинации у ребенка, находящегося в положении сидя с положенными на стол руками; при этом возможно совершение свободных движений в локтевом суставе.

Следует обращать внимание на различия между одно- и двуручными, симметричными и асимметричными альтернирующими движениями. О деталях исследования и нормативных показателях для возрастных групп от 6 до 12 лет см. 4.5.1.7. [также см. 377]. Эти двигательные последовательности могут быть оценены также с применением «маневра времени», что было сделано

^

Duchene и соавт. [121] при обследовании 305 детей от 4 до 12 лет. Нормативы представлены в таблице 4–III.

Можно дать ребенку задание делать отстукивания указательными пальцами или нажимать на компьютерную мышь двумя руками синхронно [328]. Асимметричный теппинг по Лурия (• слева •• справа, • слева •• справа и т.д. (и наоборот) дает возможность судить о двуручной координации и функции мозолистого тела; также был изу-

^

чен Duchene и соавт. [121].

Наконец, двуручные движения возможно исследовать с помощью теста SIPT [таблица 4–VII].

Лучше разобраться в сложных дисфункциях, которые перечисляются ниже, можно с помощью оценки вышеназванных компонентов двигательной функции.

Конструктивный праксис. О конструктивном праксисе см. 4.5.10. Конструктивный праксис может осуществляться в трехмерном и двумерном пространстве. Поэтому следует разграничивать трех- и двумерные задания. Конструктивные трудности могут быть выявлены в заданиях на собирание кубиков по образцу из тестов Векслера (WISC-R) и K-ABC. Тест Бентона на конструктивный праксис и задание на собирание конструкций из кубиков из SIPT относятся к трехмерным. Двумерные (графомоторные) нарушения обнаруживаются при проведении рисуночного теста Bender, зрительно-моторного гештальт-теста Bender–Santucci, теста развития зрительно-моторной интеграции Keith–Beery [27], рисовании сложных фигур Rey–Osterrieth, собирание кубиков из теста K-ABC, рисовании греческого креста из батареи Halstead– Reitan для детей. Последнее задание представлено в главе 3.7.1.

в качестве скринингового теста.

Нарушения почерка. О дисграфии см. 4.5.10.1., скрининге — в 3.7.2.

Идеомоторная диспраксия. Об идеомоторной диспраксии см. 4.5.8. Можно проводить наблюдение за непосредственным использованием предметов или выполнением действий с вообра-

жаемыми предметами по просьбе исследователя [о скрининге см. 3.6.1.].

Идеаторный праксис. Описание идеаторного праксиса см. в 4.5.9. Можно проводить наблюдение за детьми, когда они совершают действия произвольно (спонтанно) или по просьбе. Последовательность выполнения может быть оценена с помощью теста на последовательный праксис из SIPT.

Зрительно-моторная координация (координация «глаз–рука»). О зрительно-моторной координации см. 4.5.2. Скрининг координации «глаз–рука» рассматривается в 3.5. Со зрительно-моторной координацией связан ряд действий, от простых до сложных. В большинстве тестов объект, на который направлено действие, неподвижен. В Амстердамском нейропсихологическом тесте (ANT) имеется задание, в котором от ребенка требуется догонять квадрат, передвигающийся по экрану компьютера, с помощью стрелки от компьютерной мыши. Для оценки точности и скорости выполнения имеются возрастные нормативы [116].

Зрительное восприятие

1. компоненты зрительного восприятия, оцениваемые при выполнении тестов:

исследование остроты зрения на оба глаза и исключение гемиигнорирования;

видит ли ребенок преимущественно детали,

а не гештальт (завершение гештальта), или только гештальт, но не детали?

восприятие фигуры с ее выделением из фона/ скрытых изображений/наложенных фигур;

постоянство размеров и формы; см. на след. странице

4.7.3. Нет ли у ребенка нарушений зрительного восприятия? Предпочтительнее осуществлять исследование восприятия, исключив одновременное использование кистей рук, и, поскольку использование рук может быть нарушено само по себе, то следует применять так называемые свободные от моторики перцептивные тесты. В процессе оценки сложной зрительно-моторной функции необходимо исключить ряд нарушений {комментарий 1}.

Зрительное восприятие, свободное от использования кистей рук, можно исследовать с помощью MVPT-R (свободного от моторики теста на зрительное восприятие, пересмотренной версии — Motor-

см. на предыдущей странице зрительное различение форм;

ориентация линий (пространственные взаимоотношения);

зрительная память, запоминание форм, расположения, последовательностей и лиц; Хотя все эти задания относятся к тестам на воспри-

ятие, во время их выполнения оцениваются элементы пространственного гнозиса (форма, направление и положение), нарушения которых бывают связаны с дорсальной симультанагнозией.

2. Выделение фигуры из фона может быть исследовано в тесте с наложенными изображениями фигур (Spreen и Strauss [281]).

По данным литературы прошлых лет, выделение фигуры из фона особенно значительно нарушается при гиперактивном расстройстве с дефицитом внимания (ГРДВ) [448].

Задания на выделение фигуры из фона имеются в таких тестах, как TVPS [4.7.6.3.], MVPT-R

и K-ABC [4.7.6.1.].

Ö Задания на завершение зрительного гештальта представлены в нескольких тестах: SIPT [таблица 4–VII], K-ABC и MVPT-R.

Free Visual Perception Test Revised) [85], предназначенного для детей от 4 до 11 лет и включающего дополнительные задания для детей старшего возраста. Результаты выражаются в балльной оценке за выполнение 40 заданий на множественный выбор, включая

узнавание пространственной формы и положения (путем сравнения), постоянство формы (распознавание ротированных и уменьшенных фигур), зрительное узнавание (извлечение из памяти запечатленных фигур), завершение зрительного гештальта (дополнение отсутствующих частей фигур) и зрительное различение (выбор из 4 сходных изображений фигуры с измененной формой, положением и т.п.). Согласно имеющимся инструкциям, пять частей теста не могут применяться для оценки различных показателей по отдельности. Для исследования более, чем одного аспекта восприятия имеется TVPS-R (тест для оценки навыков зрительного восприятия, пересмотренная версия — Test of Visual-Perceptual Skills-Revised) и тест VMI, в нескольких заданиях которых разграничивается оценка зрительного восприятия, графического воспроизведения и точности.

Интерпретация результатов выполнения задания на ориентацию линий дается в работе Benton и соавт. [35]; в других заданиях выявляются трудности пространственной ориентации изображений бессмысленных фигур [глава 3.4.4.].

Нарушения распознавания гештальта. Нарушения распознавания гештальта обозначаются как гештальтили симультанагнозия. Данная агнозия имеет два основных проявления: (1) Когда ребенку необходимо распознать фигуру на отвлекающем фоне (при наложении изображений друг на друга); (2) Когда ребенку дается неполная информация, и от него требуется мысленно закончить изображение, так называемая способность к завершению гештальта. Неполная картина обычно содержит достаточную информацию для реконструкции с помощью извлечения информации из памяти и называния. Опознавание фигуры на отвлекающем фоне и способность к завершению гештальта могут исследоваться отдельно друг от друга {комментарий 2}.

Трудности восприятия деталей. В зрительном восприятии иногда преобладает распознавание гештальта, при этом ухудшается восприятие деталей, даже если ребенка специально просят это делать, например при выполнении задания на завершение картинок из теста Векслера (WISC) [о скрининге см. 3.7.1.]. Иногда слабость

восприятия деталей проявляется во время рисования [о скрининге см. 3.7.1.].

Зрительно-пространственная агнозия описана Farah [128] как дорсальная симультанагнозия и имеет отношение к невербализуемым формам — таким пространственным аспектам, как направление (например, ротация, зеркальные перевороты). Она проявляется у ребенка в заданиях на рисование и письмо (тесты Bender, BOTMP, MAP, SIPT, VMI [таблица 4–VII]), а также при выполнении тестов на восприятие, свободных от моторики.

Зрительная предметная агнозия. Предметная агнозия, или вентральная симультанагнозия, так называемая перцептивная форма агнозии, редко наблюдается у детей.

3. Предпосылками для зрительного анализа и сравнения являются нормальное восприятие

формы и направления, а также мысленное воображение, особенно с ротациями.

4.Способен ли ребенок извлекать из памяти картины, возникшие в его воображении? Способен ли ребенок совершить мыслительную ротацию? Для оценки этих процессов имеется несколько нейропсихологических тестов, например прогрессивные матрицы Равена.

5.В литературе имеются указания на то, что симптомы игнорирования лучше всего проявляются в тех ситуациях, когда ребенка просят высказать свое суждение или описать что-либо, чем если от него требуется моторное выполнение задания.

6.Оценивать деление линии пополам можно по методу Schenkenberg и соавт. [412]. Ребенка просят разделить пополам 20 линий разной длины, в случайном порядке нарисованных и распределенных по горизонтали. По данным авторов, нормальные праворукие дети дошкольного возраста наносят разделительную черту с некоторым смещением влево, и это бывает более заметным при выполнении задания левой рукой. У леворуких дошкольников наблюдается некоторое смещение влево при нанесении черты левой рукой и чуть вправо — правой рукой.

7.Van Vugt и соавт. [476] анализировали деление линии пополам у 650 здоровых детей в возрасте от 7 до 12 лет. При делении по вертикали определялось смещение от середины вверх. Особенности деления пополам горизонтальной линии варьировали и зависели от предпочтения руки, выполнения задания правой или левой рукой, пола и возраста. Точность при делении горизонтальной линии возрастала с возрастом. Мальчики демонстрировали более высокую точность, чем девочки. При этом не прослеживалось систематического смещения по горизонтали в какую-либо сторону. Различия в общем интеллектуальном показателе (IQ) и уровне внимания не оказывали существенного влияния на результаты.

Способен ли ребенок мыслить невербально и зрительно, а также проводить сравнения? Методики SON, K-ABC и WISC содержат задания, оценивающие данную способность. В этих заданиях ключевыми аспектами исследования являются общий запас знаний и логическое мышление. Цветные прогрессивные матрицы Равена для детей от 5 до 10 лет представляют собой более абстрактный тест, в них используются изображения фигур, не поддающиеся вербализации {комментарий 3}.

Помимо вышеперечисленных зрительно-моторных и перцептивных заданий, психолог и кинезиотерапевт могут быть заинтересованы также в оценке зрительных функций, которые имеют отношение не к контролю движений, а к общему качеству выполнения действий; например, может возникнуть вопрос о сохранности зрительных (пространственных) представлений {комментарий 4}.

Участвует ли кинестетический фактор в простой зрительно-

моторной активности и праксисе? Кинестезия рассматривается в разделе 3.2.

Пространственное гемиигнорирование проявляется в том, что ребенок игнорирует часть пространства, относящуюся к одной из половин зрительного поля, и может иметь несколько проявлений [4.5.5.]. Пространственное гемиигнорирование (с гемианопсией или без нее) становится заметным только при тщательных и повторных наблюдениях за двигательной активностью руки, например при занятиях с наборной доской и графомоторной деятельности или при обследовании без оценки двигательной активности. Так, можно проследить, как при рисовании ребенок разделяет пространство листа бумаги, использует ли он лишь одну его половину {комментарий 5}. Необходимо отличать гемиигнорирование от гемианопсии [4.5.3.1.].

Гемиигнорирование становится очевидным, когда ребенка просят разделить горизонтальную линию на две равные части (тест на деление линии пополам) [205] {комментарий 6}, [о скрининге см. главу 3.4.6.].

Удетей в возрасте от 2 до 6 лет обнаруживается легкое физиологическое игнорирование, более выраженное для левой руки и менее — для правой руки. Если линии расположены с правой стороны, то при их делении наблюдается легкое левостороннее игнорирование (разделяющая черта смещена вправо) и наоборот. Этот эффект менее выражен у старших, чем у маленьких детей.

Удетей 10–12 лет при использовании правой руки наблюдается тенденция к смещению разделительной черты вправо; у подростков и взрослых имеется легкая тенденция к разделению линии со смещением влево, особенно если они делают это левой рукой. Это может указывать на смещение контроля от левого к правому полушарию, который по-видимому обусловливается созреванием мозолистого тела [196]. Между тем, другими авторами обнаружены иные достоверные различия {комментарий 7}.

Для того чтобы исключить влияние зрительно-перцептивного фактора, задания в процессе исследования должны выполняться в темноте или при отсутствии зрительного контроля; в этом случае будут играть роль только зрительные представления.

Специфические тесты для эрготерапевтов

и детских физиотерапевтов

Южно-Калифорнийский тест сенсорной интеграции (SCSIT) широко применяется эрготерапевтами. Обновленным вариантом SCSIT стал тест сенсорной интеграции и праксиса (SIPT) [20], и старые задания в нем были заменены на новые. Однако нормы для SCSIT являются более доступными,

в связи с чем специалисты по-прежнему применяют SCSIT. Здесь мы говорим только о SIPT.

Прекрасным способом для выявления игнорирования при рисовании является рисование часов (при условии, что они знакомы ребенку). Этот метод подробно описан для взрослых в работе Freedman и соавт. [141].

Моторное гемиигнорирование. Иногда у ребенка наблюдается ограниченное использование одной руки, кисти, или в тяжелых случаях рука не используется совсем даже при отсутствии пареза. Двигательное гемиигнорирование иногда становится заметным только в результате тщательного наблюдения. По нашим данным, у детей двигательное гемиигнорирование встречается чаще, чем пространственное гемиигнорирование, и, по мнению Rushworth и соавт. [400], в его основе может лежать диспраксия.

4.7.4. Эрготерапевты занимаются оценкой причин и степени выраженности двигательных нарушений и диспраксий. Каков уровень повседневной активности? Имеются ли какие-либо первичные (элементарные) двигательные нарушения [глава 10.5.]? Как осуществляются действия (каково состояние праксиса)? Ответы на все и особенно — на последний вопрос требуют дифференцированного подхода и могут быть получены в результате применения нескольких широко известных тестов, таких как SIPT {комментарий} и методики исследования дошкольников Миллера (Miller Assessment for Pre-schoolers — MAP) [табл. 4–VII].