Ö О клиническом исследовании психомоторных экспрессий (кинезий) см. главу 3.8.

Речевая диспраксия

правленное, поддерживаемое и распределенное внимание. Для рисования, как и для игры, необходимо мысленное воображение. Качество экспрессивного содержания должно находиться в соответствии со сбалансированными взаимоотношениями между деталями и гештальтом, пространственным образом, семантическими представлениями об изображаемых объектах и, например, цветом. Это связано с функционированием дорсального и вентрального перцептивных путей. Эти функции рассматриваются среди других в разделах по конструктивной диспраксии в 4.5.10. и зрительному восприятию в 4.5.2. {см. комментарии о методах исследования в 4.5.10.}.

нарушения психомоторных экспрессий (кинезий)

4.5.11.Психомоторные эмоциональные экспрессии включают позы, лицевые и телесные жесты, проксемику (дистанцию в общении) и синхронию (легкие движения, синхронные с движениями слушателя во время беседы). Это особая форма двигательных функций (с речью или без речи). Эти экспрессии осваиваются рано и включают компоненты восприятия и выполнения (восприятие появляется у детей раннего возраста, а экспрессии — через полгода-год после этого). Щечно-лицевой праксис является их частью. Посредством мышц лица человек способен передать более сорока выражений.

Мышцы лица иннервируются седьмым черепным нервом — лицевым нервом. Он начинается от ядра в мозговом стволе. В свою очередь, это ядро находится под контролем пирамидной и экстрапирамидной систем.

Психомоторные экспрессии (кинезии) важны для невербального общения и часто, если не всегда, нарушены при аутизме. Показано, что лицевая апраксия отмечается при поражениях как левого, так и правого полушарий. Bizzozero и соавт. [50] выявили в группе обследованных ими пациентов апраксию верхней части лица у 44% и апраксию нижней части лица у 38%. У пациентов с поражением левого полушария эти показатели составили 46% и 68%. Эмоциональное восприятие является функцией преимущественно правого полушария [глава 1.5.]. Однако выражения лица находятся под контролем обоих полушарий, а их нарушения могут вовлекать отдельно верхнюю и нижнюю половины лица.

4.5.12.Термины «оральная диспраксия» и «щечно-лицевая диспраксия» применяются как взаимозаменяемые. Оральная диспраксия, не связанная с речевой моторикой, часто встречается у маленьких детей одновременно с дисфазией развития. Оральная диспраксия для речевых движений (речевая диспраксия) также отмечается вместе с дисфазией развития, что делает освоение устной речи более сложным. У детей с оральной диспраксией, имеющих гипотонию оральной мускулатуры, часто наблюдается слюнотечение, затруднения при жевании, кусании и глотании. Оральную диспраксию для неречевых движений следует разграничивать с

У детей «речевая диспраксия» представляет собой расстройство артикуляции как имеющих смысл, так и бессмысленных звуков речи и может наблюдаться в сочетании или без относительно небольших нарушений, характерных для оральной диспраксии. Существует около ста мышц, участвующих в речи. В речевых движениях частично задействована та же самая оральная мускулатура, и поэтому они нарушаются также в случае оральной диспраксии для неречевых движений. Однако речевые движения совершаются

сболее высокими скоростью и частотой в отличие от неречевой оральной моторики, по сравнению

скоторой они являются усовершенствованным вариантом. Между тем, расстройство синтеза звуков речи (речевая диспраксия) не всегда имеет место при оральной диспраксии для неречевых движений.

«Речевая диспраксия» (также называемая вербальной диспраксией) часто встречается при дисфазии развития и практически представляет собой составную часть данного расстройства развития, поскольку у маленьких детей речевое развитие отражается только в устной речи, а внутренняя речь и речь, построенная на зрительных представлениях, отсутствуют.

Ö О клиническом исследовании оральномоторной функции см. главу 3.11.

оральной диспраксией для речевой моторики {комментарий}. При речевой диспраксии страдают и обычные символические, и бессмысленные речевые движения; ее следует дифференцировать также с дизартрией.

Иногда речевая диспраксия наблюдается в изолированной форме. У взрослых афазия и речевая апраксия отграничены друг от друга. Критические замечания, сделанные Heilman и Valenstein [206] в отношении понятия «речевая апраксия», оправданы, поскольку оральная диспраксия не является избирательным расстройством только речевых движений.

Оральная диспраксия становится заметной при выполнении таких движений, как высовывание языка, надувание щек, прикусывание губ, сжимание губ, горизонтальные и вертикальные движения языком из стороны в сторону. При оральной диспраксии ребенок не может выполнить по инструкции такие движения, как щелканье языком или его перемещение из стороны в сторону, даже если инструкция понятна ребенку. Элементарные звуки речи (/папапа/, /татата/, /какака/, /патапатапата/ и /патака-пата- ка/), действительно, формально относятся к речевому праксису, но часто их произнесение страдает и при оральной диспраксии для неречевых звуков. Проявления этих двух форм перекрывают друг друга. Иногда эти движения лучше совершаются в автоматических, нежели функциональных ситуациях. Эта так называемая произвольно-автоматическая диссоциация чаще отмечается при наличии диспраксии конечностей и дисфазии развития. В этом случае можно говорить о трудностях выполнения команд. Оральная диспраксия часто имеет моторную основу (вовлечение центра Брока, SMA), но ее причинами могут быть и кинестети- чески-сенсорные расстройства функций языка и губ и/или нарушения планирования, обусловленные дисфункцией нижнетеменных постцентральных зон или островковой области левого полушария [287].

Щечно-лицевая (оральная) апраксия, дыхательная апраксия и речевая апраксия представляют собой отдельные расстройства

у взрослых [5], хотя нейроанатомические системы для соответствующих функций перекрываются. Их мозговая основа представлена левой роландической оперкулярной областью и премоторной корой, то есть зоной, расположенной поблизости от классических речевых центров, и перекрывает их. У детей эти речевые и неречевые моторные функции разграничены не настолько значительно; с другой стороны, их нарушения часто наблюдаются как коморбидные расстройства.

1.В результате перинатальной асфиксии особенно страдает дорсальный перцептивный путь [глава 4.3.], что вызывает нарушения зрительно-про- странственных и зрительно-моторных функций, т.е. конструктивную диспраксию. Мозжечок также отличается ранимостью при асфиксии, и его по-

вреждения могут привести к разным последствиям, среди которых расстройство временно´го согласования движений. Как уже отмечалось, нормальные результаты нейровизуализации не исключают возможности локальных церебральных нарушений.

2.Благодаря формированию межполушарных связей через мозолистое тело две теменные доли начинают работать согласованно как единое целое. Это делает возможным переход средней линии тела; в результате достигается осознание обеих половин пространства и реализуется кинестетический перенос. Кроме того, для левой руки становится доступным выполнение двигательных команд от левого полушария, формируется двуручная координация. При любых отклонениях в развитии мозолистого тела возрастает вероятность возникновения расстройств, связанных с нарушениями схемы тела, и диспраксии [377].

церебральная основа и этиология диспраксий

4.6. В целом можно утверждать, что церебральная основа диспраксий связана с функциями восприятия и концепции действия теменной доли и двигательными функциями премоторной лобной области. О неврологическом контроле действий говорится в главах 4.2. и 1.2.

В отличие от взрослых пациентов, у детей с диспраксией в большинстве случаев не имеется патологических процессов в мозге и при нейровизуализации отклонений не обнаруживается. Между тем, анатомические изменения могут быть выявлены у детей, перенесших в перинатальном периоде тяжелую перивентрикулярную лейкомаляцию. В основном у детей определяются менее четко очерченные нейропсихологические синдромы, чем у взрослых. Считается, что одной из причин для такого рода различий служит пластичность детского мозга [267]. Но, на наш взгляд, в большинстве случаев данный факт в большей степени связан с этиологией патологических процессов, чем с пластичностью. Апраксия у взрослых обычно развивается в результате острых поражений мозга с определенной локализацией. У детей, за исключением случаев генетической патологии [301], чаще всего встречаются перинатальные поражения мозга, например асфиксия [180]. Их влияния обычно не носят локального характера, но могут приводить к некоторым легким расстройствам развития. С другой стороны, полученные при нейровизуализации нормальные результаты еще не исключают возможности локальных церебральных нарушений. Считается, что зрительно-кинестетическая концепция действия играет важную роль в идеомоторном праксисе и функционально локализуется в левой теменной доле (импрессивный праксикон) [394]. Левые префронтальная и премоторная области отвечают за экспрессивный праксикон [глава 1.4.5.1.]. Зрительно-простран- ственный и конструктивный аспекты праксиса главным образом связаны с правыми теменной областью и дорсальной перцептивной системой [глава 1.4.3.].

Влитературе часто упоминается мозолистое тело как структура, играющая важную роль в праксисе {комментарий 2}. Кинестетические, соместетические и пространственные нарушения могут быть связаны с дисфункцией теменной коры, обусловленной повреждением или генетической патологией. Диспраксия может проявляться у разных членов семьи. Вероятно, различные двигательные элементы находятся каждый под своим генетическим контролем. Но многие дети с диспраксией также перенесли перинатальную асфиксию или постнатальное поражение мозга. Диспраксия нередко встречается у тех детей, которых не побуждают к движению или играм в домашних условиях, и моторные экспрессии у них тормозятся. У детей, имеющих диспраксию с рождения, неправильные подходы к воспитанию усиливают проявления диспраксии.

Втаблице 4–VI приводятся обобщенные данные о двигательных расстройствах и диспраксиях с известной нейроанатомической основой.

4.5.9.идеаторная концепции частей действий

диспраксия нижних конечностей и аксиальная:

4.5.6.постуральная, планирование ходьбы и движений локомоции и движения всего

теменно-затылочные и премоторные/ префронтальные отделы

4.5.7.бимануальная взаимодействие двух полушарий

дискоординация:

проксимальная, проксимальнодистальная или дистальная

4.5.8.неправорукость латеральность и/или