4.диспраксии и двигательные расстройства у детей

Ö О развитии в норме см. табл. 2–IV в главе 2.

1.Одним из основоположников изучения двигательного развития в норме у детей до 5 лет был американский педиатр Arnold Gesell. Монография Gesell и Amatruda «Диагностика развития» является чрезвычайно информативной и содержит большое количество описаний и нормативов [229]. Gesell уделял особое внимание эффективности двигательной функции и не касался сферы эмоций, в отличие от французских исследователей, работавших с детьми [10, 11, 434]. Позже другими авторами были созданы более подробные описания развития двигательных функций [86, 88, 98, 492]. В более поздних исследованиях Trevarthen уделялось особое значение коммуни- кативно-эмоциональному аспекту [466]. Представитель Прехтлской школы Touwen [461, 462] занимался описанием развития детей до 2 лет в норме. Paillard [343] интересовали нейрофизиологические механизмы овладения двигательными навыками. Современные исследования в области движений Netelenbos [320] касаются нормального моторного развития более взрослых детей. Работы, посвященные моторной функции в пренатальном периоде развития, столь популярные в 80-е и 90-е годы, дают возможность более глубокого понимания особенностей двигательной сферы в раннем постнатальном периоде [370].

В большом количестве исследований описываются различного рода патологии развития, что немаловажно и при изучении обычных детей.

2.У маленьких детей уже присутствуют выразительные движения, они чутко реагируют на интонацию голоса и выражение лица матери [466].

Понять смысл двигательных реакций ребенка на ранних стадиях достаточно трудно, хотя это более доступно для матери или опытного наблюдателя. В течение первого года жизни движения ребенка становятся более понятными, он начинает имитировать (эхопраксия) и использовать символические жесты — указывает пальцем, машет рукой. Формально эти движения еще не являются идеомоторными формами праксиса. Речевые эквиваленты этих жестов («до свидания», «вот там») возникают позже.

3.Поэтапное появление поворотов головы

итуловища, сидения, стояния и ходьбы является следствием кранио-каудального развития тонуса. Кроме того, наряду с сидением и стоянием существует раннее аксиальное вращение, затрагивающее латеральные и дорсовентральные отделы тела, выражающееся в виде переворачиваний

иперекатываний.

кратко о развитии

4.1. Всеобъемлющего описания двигательного развития до сих пор не существует. До настоящего времени этот вопрос изучается специалистами в области моторики {комментарий 1}. Коммуникация (выражения лица, позы, жесты, речь), передвижение, манипуляции с предметами и инструментами — это навыки, которые развиваются в определенной последовательности, что будет рассматриваться далее.

Вначале первого года жизни двигательные функции по большей части направлены на аффективно-коммуникативный контакт с матерью, который осуществляется с помощью мимики, голоса,

движений тела, при этом основной их целью является выражение удовольствия и неудовольствия, схватывание, употребление пищи. Первые звуки речи и движения тела взаимосвязаны друг с другом. У маленького ребенка сложно провести грань между эмоциями, интонацией и выразительными движениями. Движение есть эмоция.

Ощущения, часто поступающие преимущественно через зрительный канал восприятия, оказываются модально взаимосвязанными с другими перцептивными каналами, включая любые аффективные «модальности», генерируемые изнутри. Таким образом, предполагаемая квази-тотальная врожденная перцепция сменяется селективным межмодальным восприятием, при этом нефункционирующие связи подавляются.

Впервые 18 месяцев происходит интенсивное развитие тонуса, равновесия, опоры, перемещения, телесного праксиса по мере того как ребенок начинает переворачиваться, сидеть, ползать и стоять или тогда, когда он начинает «осмысленно» осваивать пространство и препятствия; вся эта активность направлена на

противостояние гравитации. Умение ходить чаще всего развивается после первого года жизни {комментарий 2}. Развитие равновесия и аксиального или постурального праксиса происходит параллельно, и в результате ребенок приобретает способность с помощью движений достигать намеченных целей.

Начиная с 5-го месяца становится возможным вращение вокруг собственной оси (в пренатальном периоде это проявляется в виде поворотов головы) благодаря спинальным и вестибуло-церебелляр- ным механизмам, являющихся частью медиального пирамидного неперекрещивающегося пути, и, таким образом, к 8-му месяцу ребенок может совершать повороты со спины на живот и обратно. Удержание позы контролируется подкорковыми узлами, при этом при произвольных вращениях, вероятно, играют роль межполушарные премоторные корковые механизмы {комментарий 3}. Простые сенсомоторные акты в виде протягивания руки, захвата, попытки игры без передвижения и ориентировки в пространстве, наблюдаемые у ребенка в первые 12–18 месяцев (сенсомоторная стадия по Пиаже), постепенно трансформируются в возможность совершать действия и пользоваться предметами. Вскоре ребенок учится есть ложкой, рисовать карандашами и строить башню из кубиков.

4.Представляет интерес изучение взаимоотношений рук и области рта в процессе онтогенеза: в течение первого года жизни преобладающая оральная исследовательская функция сменяется мануальным обследованием предметов, что служит предпосылкой для развития речи. В дальнейшем эти функции рта сохраняются в случае распознавания пищи [рис. 4–I.].

5.Дошкольник, например, может чистить зубы, удерживая равновесие на табуретке перед умывальником, или одеваться, балансируя на одной ноге. Ребенок, освоивший данные навыки, может воспроизводить их с другими предметами и в других условиях. Таким образом, двигательный замысел может использоваться в процессе онтогенеза различными способами. К 4–5 годам ребенок может воспроизводить действие без предмета по инструкции или зрительному восприятию. Задуманное действие не всегда носит конкретный и рутинный характер, оно может быть выдуманным и реализуется сначала посредством собственного тела, тогда как после 9 лет воспроизведение может быть полностью символическим [332], см. также гл. 3.6.1.

6.Модель тела (theory of body). Сначала новорожденный видит вблизи себя объекты, важные для интерактивного контакта: это лицо и глаза матери. Через некоторое время младенец начинает замечать руки матери, ее фигуру, начинает слышать ее голос и шаги. Мать телесно контактирует с ребенком, укачивает, обнимает его, ребенок ощущает ее запах. Мать переодевает младенца, моет его, готовит бутылочку и дает ее ребенку, укладывает малыша на кровать. В возрасте 3 месяцев ребенок начинает понимать, как действует тело ухаживающего за ним взрослого, а также прогнозировать действия его и других людей. В качестве примера можно привести тот факт, что ребенок «помогает» матери при одевании, протягивая ей свои руки; сидящий на опоре ребенок наклоняется навстречу протянутым в его сторону рукам отца, понимая значение жеста протянутых в свою сторону рук. Ребенок познает то, что современные авторы называют моделью тела (theory of body) [296], формирование которой предшествует появлению способности распознавать психические состояния самого себя и других людей (theory of mind). Модель тела также способствует развитию праксиса, в чем принимает участие и система зеркальных (отображающих) нейронов [гл. 1.7.4.].

Первичные (элементарные) двигательные механизмы, такие как поддержание тонуса, равновесия, содружественной работы агонистов-антагонистов и так далее (в первые 12–18 месяцев) постепенно трансформируются в сложные двигательные акты (с использованием предметов). Это и есть концепция выполнения действия, которое со временем приобретает пространственноконструктивный характер. Позднее (после 2 лет) ребенок может совершать сложные двигательные акты, состоящие из более простых последовательных или синхронных моторных навыков, причем в случае двуручной деятельности можно определить ведущую руку. Сначала эти движения носят подражательный характер (эхопраксии), и лишь позже они выступают в качестве реализации двигательного замысла (идеомоторный праксис). Пятилетний ребенок может сам почистить зубы, управляет игрушечным автомобилем, одевается. Он овладевает этими двигательными программами и может воспроизвести их в изменившихся условиях, например, надевая новую одежду или играя с машинкой другого ребенка. Обсуждая развитие ребенка, все больше можно применять понятие «праксис». Семилетний ребенок может также изображать большинство действий без использования предметов, несмотря на их доступность. Другими словами, внутреннее содержание идеомоторного праксиса может быть реализовано не только в виде конкретного выполнения действия, но и более абстрактным образом. Следующим аспектом развития праксиса является использование моторики рук в таких моторных актах, как сидение, ползание и стояние. Соотнесение движений рук с автоматизированными движениями тела уже не требуют постоянного контроля со стороны ребенка {комментарий 5}. В осуществлении контроля движений дистальных отделов конечностей функция медиального неперекрещивающегося пирамидного пути, отвечающего за аксиальные движения, интегрирована с работой перекрещенного пирамидного пути [см. рис. 1–VII и 1–IX]. Это основные моменты, касающиеся развития праксиса.

Хотя у слабовидящих детей также происходит развитие праксиса, представления о праксисе рук сходны с представлениями о сложной зрительно-моторной и произвольной глазодвигательной регуляции, в которых участвует дорсальный перцептивный путь.

Лурия и Выготский в своей концепции развития праксиса указывали на важнейшую роль устной (социальной), а затем и внутренней речи для осуществления двигательных актов, в результате чего движения получают речевое наполнение и обретают смысл.

Распознавание предметов и определение их назначения играют важную роль в данном процессе, что в свою очередь является функцией вентрального перцептивного пути [о функциях дорсального и вентрального перцептивных путей см. 1.4.3.]. Описанный выше процесс реализации действия включает в себя более ранний период наблюдения за действиями, который характерен для младенцев и детей до года. Ребенок наблюдает за движениями матери и усваивает их {комментарий 6}. Увиденные движения впоследствии будут воспроизводиться, в результате активизируется система зеркальных (отображающих) нейронов [см. 1.7.4.].