6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010

ли болезнь как «снижение работоспособности, приспособляемости и размножения» (К. Уоддингтон) или «жизнь при ненормальных условиях» (Р. Вирхов). И. В. Давыдовский писал: «Болезнь – это приспособление организма, характеризующееся специфическими формами и уровнями приспособительной активности». А. А. Богомолец отмечал, что «болезнь наступает тогда, когда приспособительные реакции организма, даже значительно усиленные по сравнению со здоровьем, оказываются недостаточными для уравновешивания действия чрезвычайных условий». По мнению С. М. Павленко, «болезнь может быть определена как качественно новый процесс жизнедеятельности, возникающий под влиянием чрезвычайного раздражителя и проявляющийся нарушением уравновешивания человека с окружающей, прежде всего социальной, средой, снижающий его общественную и производственную деятельность». Иными словами, «требования изменчивой среды превышают приспособительные возможности человека» (Я. Л. Раппопорт).

В основе механизма развития болезни всегда лежит первичное повреждение клеток, тканей, органов и систем организма. Морфологическим выражением его являются различные дистро­ фические и некробиотические процессы, ведущие к гибели струк­ тур организма.

Интегрируя разные определения понятия «болезнь», следует отметить, что болезнь – это качественно новое состояние орга­ низма, которое возникает при воздействии на него патогенного раздражителя и проявляется в нарушенииегоравновесиясокру­ жающей средой в качественно своеобразных формах. Основ-

ную смысловую нагрузку в приведенных определениях понятия «болезнь», по нашему мнению, следует перенести на «нарушение равновесия с окружающей средой», тогда болезнь следует понимать как жизнедеятельность организма вне генетически обус­ ловленных гомеостатических границ. Р. Перес-Тамайо писал: «Болезнь – это декомпенсированное нарушение гомеостаза».

Интересно рассмотреть понятие болезни с позиций энергети­ ческой теории. Нарушение (повреждение) и снижение потенциала структурной энергии, нарушение неравновесного состояния

81

организма с окружающей средой (выравнивание градиентов) характеризуют состояние болезни. Например, при денатурации бел­ ков, которая сопровождается сглаживанием, исчезновением его третичной и четвертичной структур (распад полипептидных цепей, снижение активности сульфгидрильных групп), наблюдает­ ся выделение тепла. Полная утрата структурной энергии, прекращение неравновесного состояния организма с окружающей средой (выравнивание и исчезновение градиентов) характери-

зует состояние биологической смерти.

Исходя из приведенного нами определения здоровья, в логике предлагаемой методологии медицинской реабилитологии состоянию болезни также следует дать несколько иное, отличное от общепринятого, определение. Болезнь – динамическое со-

стояние организма, возникающее вследствие повреждения его функциональных систем, при котором невозможна их адекватная факторам воздействия реализация и при котором развивается процесс, направленный на восстановление их структурной и функциональной целостности.

Конкретным содержанием понятия «болезнь» является пато­

логический процесс – процесс реализации последовательных патологических феноменов, закономерно возникающих на всех уровнях организменной организации (клетка, ткань, орган, система), при воздействии патогенного фактора, вызывающего нарушения нормального течения жизненных процессов

ииндуцирующий защитно-приспособительные реакции орга-

низма. Ряд патологических процессов представляет собой постоянное, генетически закрепленное в процессе эволюции сочетание или комбинацию патогенетических и саногенетических феноменов (типовые патологические процессы). К ним относят: воспаление, отек, опухоль, лихорадку, гипоксию, дистрофию

ит. д. Патологический процесс лежит в основе болезни, но не является ею. Различия между ними заключаются в следующем:

1.Патологический процесс полиэтиологичен, а болезнь всегда имеет одну, главную причину (ведущий этиологический фактор). Причиной воспаления, например, может быть микробный токсин, экзогенный яд, механическое повреждение и т. д.

82

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.Один и тот же типовой патологический процесс в зависимости от его локализации может лежать в основе разных болезней (например, бронхопневмонии и пиелонефрита).

3.Болезнь в большинстве случаев есть комбинация нескольких патологических процессов. Например, острая дизентерия (воспаление и дистрофия слизистой кишечника) сопровождается лихорадкой.

Рассматривая понятия «болезнь» и «патологический процесс» следует также упомянуть о патологическом состоянии. Патологическое состояние – это вялотекущий патологический про-

цесс, не достигающий своего типового (запрограммированного) исхода, что и составляет суть процесса хронизации заболевания. Причина формирования патологического состояния – это преж­ де всего слабость саногенетических механизмов организма или постоянное наличие патогенного этиологического фактора. В по­ следнем варианте патологическое состояние есть цепь постоянно возобновляемых патологических процессов с периодами ремиссии и обострения, т. е. с переходом патологического состояния в активную форму болезни. Например, «осумкованный» очаг воспаления в бронхе может при определенных условиях индуцировать возникновение активного воспалительного процесса в прилегающей к нему ткани легких.

3.2. Понятия «патогенез» и «саногенез»

Механизмы повреждающего действия этиологического фактора и последующего развития болезни объединяются общим по­­ нятием «патогенез» (от греч. patos – болезнь, génesis – происхож­ дение, возникновение). Он является ключевым в теории общей патологии.

Существует множество определений данного термина. В зависимости от цели этим термином обозначают изучение:

а) конкретных механизмов возникновения повреждения; б) последовательности патологических феноменов болезни;

в) причинно-следственных отношений между различными структурными, метаболическими и функциональными нарушениями в ходе развития болезни.

83

Рис. 3. Схема патогенетической цепи

Иначе говоря, изучение патогенеза сводится к раскрытию ме­

ханизмов цепи последовательных причинно-следственных повреждений в организме, которые возникают вследствие действия этиологического фактора. Схема патогенетической цепи представлена на рис. 3.

Так как повреждающее действие этиологического фактора может проявляться на разных структурно-организационных уров­ нях, причем одновременно, то и патогенетические феномены будут многоуровневыми. Например, воздействие бактериального токсина на эпителиальные клетки слизистой оболочки способно вызвать клеточную деструкцию, а при попадании его в кровь могут быть повреждены нервные клетки ЦНС.

Патогенетические закономерности возникновения, развития и исхода заболевания напрямую зависят от количества вовлечен­ ных в патологический процесс функциональных систем организ­ ма и степени нарушения их структуры. Но и патогенез приводит к патологическому изменению структуры вовлеченных в па-

тологический процесс функциональных систем организма. Следует обратить внимание, что под структурными повреждениями функциональной системы понимают не морфологическую тканевую структурную альтерацию, а изменения функциональной структуры физиологической системы реагирования (элементный состав, количество звеньев, последовательность их функционального взаимодействия). Так, например, локальное воспаление слизистой желудка (острый гастрит) приведет к снижению функциональной активности или полному выключению из реализации пищеварительной функции пораженного участка стенки желудка (количество и состав пищеварительного сока). Это, в свою очередь, обусловит изменение последовательности, глуби­ ны и времени обработки пищевых компонентов, что неизбежно приведет перераспределению функциональной нагрузки между

84

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

различными неповрежденными звеньями системы пищеварения. Иначе говоря, изменится структура функциональной системы. Но функциональная недостаточность системы пищеварения неизбежно вызовет изменения и в других функциональных сис­ темах. Так, недостаточность всасывания витамина В12 приведет к нарушениям в системе кроветворения, а это, в свою очередь, может привести к анемии и гипоксии организма. Суммируя все вышеизложенное, в логике предлагаемой методологии наиболее полно отвечает концепции медицинской реабилитологии следую­ щее определение. Патогенез – цепь структурных повреж-

дений функциональных систем организма, формирующихся вследствие действия этиологического фактора и проявляющихся морфологической, метаболической и функциональной альтерацией.

Исследуя понятие «патогенез», нельзя пройти мимо понятия «основное звено патогенеза». Это ведущий, как правило предшествующий другим, патогенетический феномен возникновения данного заболевания. Определение основного механизма развития патологического процесса – главная задача любого диагнос­ тического процесса. Лишь правильно установив такой механизм, можно грамотно построить лечебно-реабилитационный процесс. Так, например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия является основным звеном в цепи многих последующих патологических феноменов: расширения «левого сердца», гипертензии малого круга кровообращения, гипоксии и т. д.

При анализе динамики патологического процесса (патогенеза) в большинстве случаев на разных его этапах можно отметить разнонаправленность его проявлений. Кроме процессов собствен­ но патологических (проявление воздействия этиологического фак­ тора) всегда можно зафиксировать и явления, препятствующие развитию болезни и не в полной мере отвечающие понятию «механизм развития болезни». Эти процессы получили название сано­ генетических процессов (от греч. sanitas – здоровье, genesis –

развитие), а механизмы их развертывания – саногенетических механизмов, т. е. механизмов, направленных на выздоровление. Противоположные патологические и саногенетические процессы

85

традиционно объединяют в одном понятии – «патогенез болезни». Но исследованию собственно механизмов выздоровления

вклассической патофизиологии не уделяется достаточного внимания вследствие первичности патологических феноменов и исто­ рически сложившегося интереса в первую очередь к причинам и механизмам развития заболевания. По-видимому, в значительной степени это объясняется еще и бытующим представлением о неразделимости процессов патогенеза и саногенеза, причинноследственнойихсвязи.Учениеосаногенезебылосформулирова­ но С. М. Павленко (1966), но большинство патофизиологов до сих пор возражают против рассмотрения саногенеза как неотъемлемой, но самостоятельной части общего патологического процесса.

Эта точка зрения, на наш взгляд, нелогична и непоследовательна. Исходя из нее, не следовало бы разделять единый патологический процесс на качественно различные стадии – альтерацию и регенерацию, а биологические состояния, возникающие

впроцессе жизнедеятельности организма, – на норму и патологию, ибо в самой жизни организма заложены элементы гибели, а патологические процессы в той или иной степени всегда присутствуют в организме. Без сомнения, патогенез и саногенез неразрывно связаны между собой: патогенез рождает саногенез, без болезни не может быть выздоровления. Но самостоятельность процесса саногенеза и рождает диалектику их взаимодействия ипротивоборства,являясьвнутренниммеханизмомразвитияпро­ цесса болезни. Именно их динамическое контрпунктное взаимо­ действие и определяет качественные и количественные особен­ ности заболевания (клинические симптомы), динамику его развития и его исход. Поэтому выделение саногенеза в самостоятельное понятие все же необходимо, особенно в рамках общей концепции реабилитологии.

Кроме того, настоятельную необходимость в разработке учения о саногенезе как самостоятельном разделе учения о болезни диктует медико-социальная ситуация и уровень общественного здоровья. Приоритетность борьбы с этиологическим фактором (причиной) и механизмом развития заболевания (патогенезом), игнорирование осознанной, научно обоснованной многокомпо­

86

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нентной активации механизмов выздоровления привели к небывалому росту количества хронических болезней. Из-за отсутст­ вия фундаментального понимания механизмов выздоровления и резистентности организма (наращивание резервов здоровья) замедлилось развитие реабилитационно-профилактического направления в медицине. Профилактика сегодня – это в большей степени избегание влияния патогенного фактора, а не стимулирование компенсаторно-приспособительных и саногенетических механизмов организма, противостоящих механизмам реализации его повреждающего действия.

Исходя из предлагаемой методологии медицинской реабилитологии, представленных определений здоровья, болезни и пато­ генеза, саногенез – это активный динамический процесс реали­

зации комплекса патофизиологических механизмов, формирующихся вследствие возникновения и развития повреждения, направленных на борьбу с повреждением и восстановление це­ лостности функциональных систем организма. Иначе говоря,

патогенез охватывает процессы и механизмы, связанные с повреждением (функциональным и структурным), а саногенез – защитные механизмы, направленные на ликвидацию процесса повреждения, восстановление структурной и функциональной целостности организма.

Для лучшего понимания приведенного определения иссле-

дуем его более подробно. «Саногенез – многоуровневый динамический комплекс механизмов...». Этим подчеркивается то, что саногенетические механизмы по аналогии с патогенетическими могут реализовываться в организме на разных структурноморфологических уровнях (клеточном, тканевом, органном, сис­ темном, организменном) в виде цепи последовательных реакций на протяжении всего патологического процесса и динамично изменяться.

«Саногенез – процесс реализации комплекса патофизиологи-

ческих механизмов...». С. М. Павленко (1966) определял саногенез как «комплекс механизмов физиологического и патофизиологического характера», но с этим утверждением трудно согласиться. Саногенез порожден патогенезом и существует с ним

87

в диалектическом единстве, т. е. без возникновения собственно патогенеза (цепи последовательных повреждений) саногенетических реакций не может быть в принципе, так как они направлены на борьбу с повреждением функциональных систем, а физиологические механизмы – на сохранение гомеостаза при их структурной целостности. Отсюда саногенез – комплекс исключительно патофизиологических механизмов. Следует отдельно рассмотреть и понятие «патофизиологические механизмы».

В общепринятом толковании под этим термином нередко объединяют и патогенетические, и саногенетические механизмы. Лю­ бой патологический процесс – это ряд патологических и санологических явлений. Патологические представляют собой чаще все­ го последовательно индуцирующие друг друга повреждения, как правило, не имеющие в своей основе активно формируемой орга­ низмом реакции. Напротив, санологические явления всегда носят характер активно формируемого целенаправленного ответа организма на то или иное повреждение. Поэтому понятие саногенеза с большей обоснованностью может включать в себя терминологическую составляющую – «...реализация патофизиоло-

гических механизмов, направленных на борьбу с повреждением».

Следующая часть определения саногенеза как «процесса, на-

правленного на восстановление целостности функциональных систем организма...» также требует дополнительного пояснения. По определению П. К. Анохина, под функциональной системой понимают такую саморегулирующуюся динамическую организацию анатомо-физиологических структур, процессов и механизмов, которая, отвечая запросам данного момента, обеспечивает организму максимально адекватный приспособительный эффект с минимальными энергозатратами. Основной признак их структурной и функциональной целостности – это адекватность их реагирования на возмущающее воздействие фактора среды. Именно нарушение адекватности реагирования и есть первый признак их повреждения. Исходя из этого, саногенетические механизмы – это патофизиологические механизмы реализации саногенетических функциональных систем, цель которых – восстановление структурной и функциональной целост-

88

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ности физиологических функциональных систем и адекватного их реактивного ответа на воздействие. Специфические черты саногенетического процесса определяются внутренней структурой саногенетических функциональных систем, т. е. всей совокупностью составляющих ее звеньев, соотношением их активности

вразные периоды развития заболевания. Например, важной чертой саногенетической функциональной системы и процесса ее реали­ зации является его аутохтонность, под которой понимают свойст­ вопроцессапроходитьчерезвсестадии(отначаладозапрограмми­ рованной гибели) независимо от продолжительности действия повреждающего агента. Так, окончание воспаления – не просто результат «истощения» какого-либо его механизма, а следствие действия специальных противовоспалительных медиаторов.

Другой отличительной чертой саногенетических феноменов является превалирование местных механизмов регуляции над системными нейроэндокринными. При этом аутохтонность саногенетического процесса можно трактовать как его информационную автономию. Так, при обширных ожогах концентрация глюкокортикоидов (сильных противовоспалительных агентов)

всистемном кровотоке в 6–8 раз выше нормы, но это не мешает

вполной мере развиваться процессу воспаления в поврежденных ожогом тканях. Информационная блокада является следст­ вием включения филогенетически более древних программ сано­ генеза, исключенных их архивированием из нормальных регуля­ торных контуров. С другой стороны, информационная блокада, осуществляемая с помощью таких механизмов, как замедление венозного оттока, стаз, фибринообразование, лейкоцитарный вал, формирование гранулем, пиогенные мембраны, «осумковывание» очагов воспаления, нейропаралитическая блокада, симпатолиз, служит задаче информационного отграничения саногенетической функциональной системы от всего остального здорово­ го организма. Так, например, блокада очага воспаления служит для недопущения запуска саногенетической программы и формирования саногенетической функциональной системы в здоровых клетках. Распространение из воспалительного очага медиаторов воспаления способствует введению в программное поле

89

воспаления здоровых тканей. Прорыв информационной блокады может привести к плюриорганной недостаточности, а та, в свою очередь, к развитию такой системной саногенетической реакции, как шок.

Многие авторы отождествляют понятия саногенеза, выздоровления и компенсации нарушенных функций. Но это не совсем верно. Выздоровление является более широким понятием, характеризующим процесс взаимодействия патогенетических

исаногенетических механизмов с преобладанием последних. По­ нятие выздоровления включает в себя не только ликвидацию этиологического фактора и патогенетических механизмов, но

ирезультат восстановления. Выздоровление всегда специфично

изависит от этиологических и патогенетических особенностей

идаже от стадии заболевания. В противоположность этому компенсаторный процесс является значительно более узкой, иногда даже отдельной саногенетической реакцией, направленной на восполнение утраченной части структуры и функции системы реагирования. В отличие от выздоровления и компенсации саногенез наименее специфический процесс, в котором участвует целый комплекс механизмов восстановления и компенсации. Вы­ деление в общей концепции медицинской реабилитологии саногенеза как самостоятельного явления и разработка его положений настоятельно необходима. К этому подталкивает и современная медико-социальная ситуация. Приоритетность борьбы с этиологическим фактором (причиной) и механизмом развития заболевания (патогенезом), игнорирование осознанной, научно обоснованной многокомпонентной активации механизмов выздо­ ровления привели к небывалому росту количества хронических болезней. Во многом из-за отсутствия фундаментального понимания механизмов выздоровления и резистентности организма замедлилось развитие реабилитационно-профилактического направления в медицине.

90

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/