6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010

ведущими звеньями в механизме развития дальнейшего повреждения организма являются гипоксия и дефицит энергии в нейронах головного мозга, «центральной архитектуры» всех системных функций, то кому можно рассматривать (как это ни странно) как саногенетическую программу, направленную на управляемое ограничение деятельности большинства функциональных сис­ тем с сосредоточением всех ресурсов организма на поддержании основного гомеостаза. Другими патологическими звеньями меха­ низма комы являются интоксикация, ацидоз и нарушение водноэлектролитного баланса, которые могут также включать клеточную саногенетическую программу управляемого функциональногоограничения(погружениемембранныхрецепторов,блокада внутриклеточной афферентации).

Дальнейшее развитие процесса повреждения организма может привести к угасанию биологических функций организма (раз­ рушение функциональных систем гомеостаза). Так, например, в процессе развития клинической смерти наблюдается прежде всего дезорганизация функциональной системы внутренней сре­ ды (гемодинамика) и функциональной системы внешнего дыхания, в конечной (терминальной) фазе – последовательное угасание функции ЦНС.

На примере динамики дезорганизации ЦНС («центральной архитектуры» функциональных систем) можно проследить этап­ ность сокращения саногенетического поля. Так как гибель нейронов невосполнима (отсутствует регенерация), возникающие регуляторные нарушения компенсируются за счет перестройки структурных связей уцелевших нейронов. Участки, более чувст­ вительные к гипоксии (кора и подкорка), первыми исключаются из регуляторных контуров (отключение сознания, мышления, сенсорных анализаторов). В дальнейшем при нарастании глубины повреждения все более глубокие слои мозговых структур выводятся из функционирования при сохранении лишь жизненно важных центров, направленных на поддержание самой биоло­ гической жизни. Ярким примером проявления саногенетической борьбы («до последнего») организма с гибелью является развитие терминального генерализованного возбуждения. Это состояние

181

выхода из режима управляемого функционального ограничения всех структур, иногда даже очень высокого уровня, например нервных (отмечается возврат сознания), в последней попытке сохранить жизнь. После этого деятельность ЦНС полностью прекращается. Таким образом, исходом вечной борьбы патогенеза

исаногенеза на уровне целого организма может быть и смерть.

Взаключение следует еще раз повторить, что методологически реабилитацинный процесс – это прежде всего коллективный

иобщественно значимый процесс как по целям (возвращение боль­ ного человека к полноценной жизни в обществе), так и по количеству участвующих в нем лиц (врачи разных специальностей, социальные работники, профконсультанты, сам пациент и его со­ циального окружение – родственники, друзья, коллеги). Реабили­ тацию, без сомнения, можно отнести к одной из важных медикосоциальных проблем здравоохранения и всего общества в целом.

Максимальным результатом реабилитационного процесса является устранение или полная компенсация повреждения. Однако это не всегда возможно, и в этих случаях требуется организовать жизнедеятельность человека таким образом, чтобы мак­ симально ограничить влияние на нее анатомического и физиоло­ гического дефекта. Если прежний образ жизни для реабилитанта невозможен, необходима адаптация к тем видам социальной активности, которые в наибольшей степени будут удовлетворять его социальные ожидания и, главное, соответствовать его биологическим возможностям. Таким образом, методологически реабилитация – понятие значительно более широкое, чем прос­ то совокупность медицинских методов и методик. Генеральной целью комплексной (медицинской, социальной, профессиональной) реабилитации как результата целенаправленных усилий в ме­ дицинском, педагогическом, социальном и экономическом аспек­ те является восстановление и укрепление способностей человека наиболее полно принимать участие в биологической и социальной жизни. Но, несмотря на то что реабилитация – многоплановый, многокомпонентный процесс, ведущей в нем является медицинская реабилитация, а роль врача-реабилитолога как

организатора и руководителя реабилитационного процесса

182

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

на всем его протяжении является главенствующей и определяющей.

Реабилитация для врача – это зачастую врачебная деятельность вне клинических пределов. Поэтому реабилитационный процесс должен иметь амбулаторную направленность. Необ-

ходимость перманентного активного наблюдения (диспансеризации) для достижения положительного эффекта восстановления – основной принцип построения реабилитационного процесса. Но, с другой стороны, именно реабилитационная система и практика могут стать механизмом диспансеризации, ибо больной человек, в отличие от здорового, имеет мотивацию к посещению врача, а одной из конечных задач реабилитации является улучшение количества и качества здоровья. Диспансеризация

населения на базе реабилитологии может стать научно обос­ нованным методом управления здоровьем индивида, коллек­ тива и всего общества­ . Именно реабилитационная сеть может стать организационной основой для перманентной и широкомасштабной диспансеризации, так как постоянно развиваемую реабилитационную программу можно рассматривать как биосоциальную программу жизни и отдельного человека, и коллектива, и общества в целом.

Единство диагностики и реабилитации – своевременное распознавание начала заболевания на стадии предболезни и функциональных расстройств, своевременная ликвидация механизмов развития болезни и восстановление утраченных функций – есть основа индивидуальной профилактики, сохранения активного здоровья отдельного человека и общества в целом. Профилак-

тика – оборотная сторона реабилитации, так как реабилита-

ция должна начинаться еще в начале болезни. Правильная и свое­ временная реабилитация – основа профилактики патологических процессов и рецидивов.

Реабилитология как теоретическая основа реабилитации сре­ ди прочих медицинских дисциплин занимает особое место, так как рассматривает не только состояние отдельных органов и сис­ тем организма, но и возможности человека в неразрывном единстве биологических, социальных и профессиональных функций.

183

Исходя из этого, реабилитологию можно в какой-то мере рас-

сматривать как естественную общественную науку о человеке,

выходящую за рамки чисто медицинских, биологических дисциплин и интегрирующую в себе не только знания о человеческом организме, но и знания обо всех гранях его взаимодействия с окружающим миром.

Успешность решения проблем реабилитации определяется как наличием соответствующей материально-технической базы (отделения, центры медицинской и социальной реабилитации), так и достаточным уровнем подготовки персонала и в первую очередь врачей. Но как система она зависит прежде всего от экономических возможностей индивида и общества и во многом определяется историей, культурой, политикой, демографией, социальными условиями того или иного государства. Поэтому неиз­ бежно видоизменение научно-практических задач реабилитации под влиянием происходящих в обществе социально-экономиче­ ских перемен. Именно поэтому методологически реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней с учетом технического прогресса, развития медицинской науки и социальных механизмов общества.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТОЛОГИЯ

Глава 1. Окружающая среда

издоровье человека

1.1.Система взаимодействия среды и организма

И. М. Сеченов писал: «Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, и поэтому в научное исследование организма должно входить обязательное изучение среды его обитания». Характерная особенность второй половины XX в. состоит в изменении исторически сложившихся взаимоотношений индивида и общества в целом с окружающей средой. Это и резкое антропогенное изменение качества среды обитания, и возрастание роли экологических факторов в возникновении, озлокачествлении многих патологических состояний. В некотором смысле можно сказать, что болезни людей во многом стали следствием нарушения исторически выработанных форм связи организма со средой обитания. Кроме того, неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды на человека усугуб­ ляется тем обстоятельством, что у человека отсутствуют адекватные (специфические) механизмы адаптации к эволюционно незнакомым, антропогенным факторам воздействия. Формирую­ щееся в последние годы представление о болезни как о нарушенном равновесии организма и сферы его жизнедеятельности, изме­ нение представлений о роли этиологических факторов заставило медицинскую науку обратить более пристальное внимание на экологию – на взаимоотношение биологических объектов и обра­ зуемых ими сообществ со средой обитания. Так, согласно всеоб­ щему закону биологии, сформулированному Э. Бауэром, вопреки теории равновесной термодинамики живые организмы могут находиться только в устойчивом неравновесном термодинами-

185

ческом состоянии: «Только живые системы никогда не бывают в равновесии и исполняют за счет своей свободной энергии постоянную работу против равновесия, требуемого законами физики и химии при существующих внешних условиях».

Так как конечной целью реабилитационного процесса являет­ ся восстановление неравновесного баланса организма с окружаю­ щей средой, то и изучение механизмов восстановления здоровья и функциональной полноценности организма невозможно в отры­ ве от исследования факторов повреждения и условий для реализации реабилитационного процесса. Полноценная реставрация не­ возможна без коррекции образа жизни пациента и без его защиты от негативного воздействия измененной (урбанизированной) окружающей среды. Поэтому врач-реабилитолог должен знать основы экологической медицины и владеть навыками ее использования в своей практике.

В последнее время медицинское сообщество приходит к осознанию того, что господствующий в медицине традиционный антропоцентрический подход в рамках доказательной медицины (лечение конкретного заболевания данного человека и в данное время) без учета динамического взаимодействия среды орга­ низма оказывается недостаточно эффективным, хотя выдающие­ ся успехи в лечении и профилактике отдельных видов патологии общеизвестны. Изучению факторов воздействия окружающей среды на организм посвящено немало исследований. Популярный в последнее время так называемый экологический стресс, под которым понимается совокупное влияние природных и со­ циально-экономических факторов, приводящих к напряжению регуляторных механизмов организма, нарушению филогенетического динамического равновесия и увеличению энтропийных процессов в физиологических системах, обусловливает изучение механизмов взаимодействия среды и организма. Происходящая ломка старого и формирование нового поведенческого стереотипа, изменение нормального (традиционного) функциониро­ вания регуляторных систем, поддерживающих физиологические константы, требуют уделять больше внимания саногенетическим механизмам адаптации в процессе взаимодействия организма

186

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и среды. Теоретическая разработка этого вопроса имеет важнейшее практическое значение, так как успехи в лечении и профилактике многих заболеваний во многом зависят от правильности методологического подхода.

Рассмотрим понятие «окружающая среда», которому дано не­ мало определений. Окружающая среда – природный и созданный человеком материальный мир, который окружает отдельного человека, всю человеческую популяцию и воздействует на нее. В окружающей среде человек, как общественное существо, удовлетворяет свои потребности и своей деятельностью преобразует ее, но в свою очередь и она воздействует на человека, преобразуя его (Н. Ф. Реймерс, А. В. Яблоков, 1982). С экологических позиций среда – это природные тела и явления, с которыми организм находится в прямых или опосредованных отношениях. Окружающая среда слагается из множества изменяемых во времени и пространстве элементов, явлений, условий, которые рассматриваются в качестве факторов. Экологический фактор – это любое условие среды, способное оказывать прямое или косвенное влияние на живые организмы хотя бы на протяжении одной из фаз их индивидуального развития. Экологический комплекс может воздействовать непосредственно на клетку, ткань, но главным образом он действует через систему анализаторов и механизмов регуляции. Внешнее окружение организма со всем многообразием и изменчивостью физических, химических, биологических и социальных агентов влияния представляет собой определенное целое: ни одна из его составляющих не может воздействовать на организм человека изолированно. Совокупность параметров среды, обеспечивающих достаточность условий существования (выживания) конкретного живого организма и реализацию им своих целевых функций (программ), опре­ деляется понятием «экологическая ниша».

Вся жизнь человека проходит в непрерывном взаимодейст­ вии с окружающей средой. Организм вынужден постоянно приспосабливаться к одновременному влиянию и изменению огромного количества факторов и при этом одновременно стремиться

сохранить свое внутреннее постоянство (гомеостаз). От того,

187

вкакоймереэтоудается(приспо­ собление к воздействию), зависит сохранение здоровья. Э. Бауэ­ ром также был сформулирован принцип устойчивого неравнове­ сия живых­ систем: «Для живых систем характерно именно то, что они за счет своей свободной энергии производят­ работу против ожидаемого равновесия».

Схему взаимодействия внеш­ ней среды и человека можно пред­ ставить в виде круговой диаграммы (рис. 4).

В центре круга находится человек. Наружным слоем (макроэкологический блок) представлен комплекс климатогеографических условий. Следующим слоем этого блока внутрь к центру диаграммы представлен комплекс антропогенных агентов среды обитания: физические, химические, биологические, социальноэкономические факторы (система общественных отношений). Очередной слой внутрь круга представляет медико-социальные признаки среды обитания человека (микроэкологический блок): конкретные условия проживания (жилище), трудовая деятельность (рабочее место), образ жизни и межличностные отношения (индивидуальные, семейные, коллективные). Воздействие экологического фактора отображается вектором воздействия (ВВ), направленным внутрь круга. Встречный (противостоящий) ему вектор, представляющий ответную компенсаторноприспособительную реакцию (вектор ответа – ВО), направлен от центра круга.

1.2. Классификация экологических факторов среды

Все множество факторов внешней среды, воздействующих на организм, можно подразделить по отношению к исследуемому организму на две основные группы:

188

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Адекватные – факторы внешней среды, которые соответст­ вуют генофенотипическим конституциональным свойствам орга­ низма в данный момент его существования (организм филогенетически адаптирован к ним). Организм в процессе своей жизнедеятельности постоянно сталкивается с ними и реагирует на их количественные сдвиги в весьма малых пределах. Например, атмосферное давление, влажность или рецепторы сетчатки глаза, реагирующие на колебания светового потока в 2–4 кванта.

Неадекватные – факторы среды, не соответствующие генофенотипическим конституциональным свойствам организма. Реак­ тивные системы организма не специализированы (филогенетиче­ ски не адаптированы) на их восприятие и реагируют на них только при их мощности, во много раз превосходящей таковую для адек­ ватныхфакторов.Например,химическоезагрязнениепестицидами.

Основное правило физиологического взаимодействия организ­ ма и факторов среды, как было указано выше, состоит в комплементарности и равновеликости вектора ответа вектору воздейст­ вия.Комплементарность(взаимосоответствие)достигаетсязасчет адекватности фактора воздействия генофенотипическим консти­ туциональным свойствам реактивных систем организма, а равновеликость – за счет соответствия мощности ответной реакции мощности воздействия (нормореакция систем реагирования, закрепленная в ходе эволюционного отбора), в результате чего сохраняется гомеостаз (результирующий вектор стремится к нулю), или неизменность биологических констант системы, подвергшей­ ся воздействию.

Отклонение какой-либо константы от гомеостатического зна­ чения мобилизует механизмы КПР возвращения к исходному ее значению. Интенсивное и продолжительное воздействие разнообразных экологических раздражителей может приводить к так называемому антропоэкологическому напряжению – состоянию организма, когда под действием экологических агентов в нем наступает предельная мобилизация регуляторных и гомеостатических механизмов, обеспечивающих определенные виды деятельности человека. Если воздействие носит не случайный характер, достаточно по мощности и длительности, то и сама КПР может,

189

в определенных пределах, видоизменяться. Проявление подобных механизмов саморегуляции называют адаптационными реакция­ ми организма. Они подразделяются по отношению к изучаемым факторам воздействия на две основные группы:

адекватные реакции, соответствующие фенотипическим свойствам организма при действии данного фактора воздействия; неадекватные реакции, не соответствующие фенотипическим свойствам организма и отличающиеся от первых по силе

и длительности.

Для конкретных экологических факторов можно выделить также специфические и неспецифические реакции, или меха-

низмы адаптации. Характеристика неспецифических и специфических адаптационных механизмов в медицинской литературе представлена достаточно полно. Так, В. П. Казначеевым с соавт. в 1974 г. был описан «синдром полярного напряжения». Специфические условия северных районов обусловливают развитие комплекса специфических и неспецифических адаптационных реакций. В основе синдрома лежит переключение метаболизма с «углеводного» типа на «жировой» с увеличением в крови свободных жирных кислот, холестерина и фосфолипидов. Интенсификация липидного обмена и усиление свободнорадикального окисления в мембранах клеток приводит к увеличению содержания гидроперекисей жирных кислот и к истощению резервов системы антиоксидантной защиты. В основе этого адаптивного феномена лежит напряжение клеточных компенсаторно-приспо­ собительных процессов, которые «подтачивают» состояние «устой­ чивой неравновесности» (закон Бауэра), и энтропия клеток возрастает (энтропия – мера необратимого рассеивания энергии, не используемой для проведения полезной работы). Поэтому в клет­ ках, тканях и организме в целом происходит мобилизация механизмов, направленных на смягчение и стабилизацию процессов, ведущих к увеличению энтропии. Основную роль при этом играют перестройка энергетических потоков, которые обеспечивают под­ держание и нарастание антиокислительной активности, а также генетические механизмы, обеспечивающие синтез антиоксидантов ферментативной природы.

190

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/